心肌標(biāo)志物與心臟相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷及應(yīng)用

關(guān)于心肌標(biāo)志物與心臟相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷及應(yīng)用第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四心血管疾病的危害發(fā)病率高死亡威脅大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年約1700萬人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率接近45%死亡率40%2020年預(yù)計會增加50%，而且死亡人數(shù)的80%分布于低中等發(fā)達(dá)國家。第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四心肌標(biāo)志物定義心肌標(biāo)志物(cardiacbiomarkers)：是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志物。心肌標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心肌），在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放（高特異性）。第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性心梗時心肌標(biāo)志物的釋放示意圖1010753252015105Myoglobon

CK-MB

LDH

TroponinI

TroponinTdaysafteronsetofAMImultiplesofreferencerange第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:

肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基–僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動肌肉收縮–僅存在于心肌中肌鈣蛋白的生物學(xué)特異性第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

AMI發(fā)病后4~8h，血清cTnI開始升高，達(dá)峰值時間為12~16h，升高幅度為20~50倍，恢復(fù)至參考范圍時間為5~10d。根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白-I在CKMB和LD的診斷窗口期升高。最新臨床研究也提示，存在骨骼肌損傷時，肌鈣蛋白-I對探查心肌損傷比CKMB的心臟異性更高。cTnI對AMI的診斷應(yīng)用第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四CKCK-MBCK-MMCK-BB主要存在于腦、前列腺、腸、肺、膀胱、子宮、胎盤及甲狀腺中。主要存在于骨骼肌和心肌中。主要分布于心肌中。測定血清CK-MB質(zhì)量，即CK-MB蛋白濃度可以提高對心肌損傷診斷的靈敏度和特異性肌酸激酶及其同工酶CK-MB第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四肌酸激酶同工酶CK-MB廣泛存在于心肌、骨骼肌、平滑肌、腦組織。心肌濕重組織CK-MB為1.4mg/g。Ck-MB在外周血出現(xiàn)的時間與AMI的關(guān)系:AMI發(fā)病在6-30h其敏感性達(dá)到92-96%。目前將CK-MB作為早期心肌損傷標(biāo)志物看待，診斷特異性達(dá)95%。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四CK-MB在6-8小時開始升高，20-24小時達(dá)到高峰，36-72小時回復(fù)正常。故采血時間為12小時一次，連續(xù)3次。

CK-MB在急性心梗的變化第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四CK-MB作為AMI診斷的優(yōu)點(diǎn)快速、經(jīng)濟(jì)、有效。與其他指標(biāo)同時測定可用于判斷梗死范圍。能測定心肌再梗死。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四肌紅蛋白（Myo）肌紅蛋白（Myo）是存在于心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白，不存在于平滑肌中。肌紅蛋白在AMI發(fā)病后1~4小時就可在血中檢測到增高，6-7小時達(dá)到峰值，是目前代表心肌損傷的升高最早的生化標(biāo)志物之一。肌紅蛋白無心肌特異性，其心肌和骨骼肌中含量豐富，AMI時能迅速釋放入血，具有高度的敏感性。因此，肌紅蛋白陰性有助于排除AMI的診斷肌紅蛋白是AMI早期診斷較好的生化標(biāo)志物，但其特異性較差。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四心肌酶譜臨床應(yīng)用MyoCK-MBcTnI第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四其他的心肌標(biāo)志物糖原磷酸化酶(glycogenphosphorylase,GP)脂肪酸結(jié)合蛋白(fattyacidbindingprotein,FABP)肌球蛋白輕鏈（MLC）和重鏈（MHC）第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四糖原磷酸化酶(glycogenphosphorylase,GP)心肌缺氧時為了保證功能,大量進(jìn)行無氧代謝,糖原磷酸化酶催化、降解糖原,產(chǎn)生糖酵解必需的物質(zhì),此時糖原磷酸化酶大量表達(dá)并釋放出,成為心肌缺血的標(biāo)志物。GP是二聚體,分子量188kD,位于心肌肌漿網(wǎng)上,有三種同工酶形式：GPBB:心和腦GPLL：骨骼GPMM：肝臟第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

心肌缺氧、缺血時,GPBB隨糖原降解加速進(jìn)入胞漿,透過胞膜進(jìn)入血液。GPBB血清濃度升高意味著心肌缺血。在AMI時,GPBB在胸痛發(fā)生后1—4h即升高,1—2d恢復(fù)正常。在早期(3或6h內(nèi))糖原磷酸化酶的診斷敏感性優(yōu)于Mb、cTn和CKMB,其特異性與CKMB相似。

GPBB是診斷心肌缺血的最敏感指標(biāo)第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四脂肪酸結(jié)合蛋白(fattyacidbindingprotein,FABP)

FABP是一個至少包括6種低分子量蛋白(14~l5kD)的家族,它能和脂肪酸結(jié)合,在肌細(xì)胞脂代謝中起重要作用，F(xiàn)ABP是一種胞漿蛋白,心肌內(nèi)FABP含量比骨骼肌組織內(nèi)豐富。

AMI胸痛發(fā)作后1—1.5h血中即可出現(xiàn)FABP,20h后消失。FABP診斷早期AMI的敏感性遠(yuǎn)高于Mb、cTn和CKMB,

在0—3h內(nèi),FABP診斷的敏感性達(dá)91.4%,與GPBB的敏感性相近。還可用Mb/FABP的比值來增加診斷AMI的特異性。在心肌中,FABP含量較多,其比值僅4.5;在骨骼肌中Mb相對較多其比值也高達(dá)47。若血中該比值接近4.5,提示FABP主要來自于心肌。第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四肌球蛋白輕鏈（MLC）和重鏈（MHC）B-MHCMLC1MLC2A-MHC肌球蛋白調(diào)節(jié)作用基本功能鏈心肌特有第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四MHC的持續(xù)時間較長，在AMI第二天病人血中MHC升高，第五、六天呈峰值，10天后才消失。MHC在迄今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標(biāo)志物中，窗口期最長，檢測它有助于AMI回顧性診斷。MHC變化受灌注的影響很小，因此，實(shí)際梗死面積十分接近通過MHC積分估算的梗死范圍。第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四MLC較穩(wěn)定，AMI癥狀發(fā)作3~6小時即可測到MLC，快速升高后緩慢持續(xù)升高，呈長期的平緩峰，第四天達(dá)到最高峰，可以持續(xù)10天左右，曲線呈特殊的雙峰狀。血清MLC升高幅度對診斷AMI和估計其預(yù)后很有價值，無論MLC升高峰值還是曲線下面積都與心肌梗死范圍高度相關(guān)，因而MLC是評估AMI病人預(yù)后的理想指標(biāo)。約有一半不穩(wěn)定心絞痛病人MLC可升高,敏感性超過cTnT和CK-MB。MLC最早可在3小時就出現(xiàn)，但不能作為判斷AMI溶栓后血管是否再通的指標(biāo)。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四B型腦（利）鈉肽（BNP）首先從豬腦組織中分離獲得；為心室分泌的短肽激素，32個氨基酸的多肽(有環(huán)狀結(jié)構(gòu))；對抗心室損害(心肌缺血,損傷,壞死)或負(fù)荷過重(局部心室細(xì)胞機(jī)械應(yīng)力)；

評價心衰的生物標(biāo)志物指標(biāo)之一第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四BNP生理作用促進(jìn)尿鈉的排泄，利尿；擴(kuò)張血管；抑制交感神經(jīng)的活性；拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)；控制體液和電解質(zhì)的動態(tài)平衡；第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四bnp臨床應(yīng)用急性呼吸困難的鑒別診斷：有助于心源性和非心源性呼吸困難的鑒別診斷心力衰竭的診斷和嚴(yán)重程度的評估；療效和預(yù)后的判斷；左心室機(jī)能障礙(LVD)的診斷：不高特別有助于排除左心收縮功能不全的診斷對急性冠狀動脈綜合征病ACS人的風(fēng)險分級：對ECG檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者的危險分層高危人群的篩查；第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四bnp治療監(jiān)測BNP是一個治療有效性的早期監(jiān)測指標(biāo)，當(dāng)治療有效時可明顯下降；可以在2~3后就可以判斷治療效果，因?yàn)榛钚訠NP有較短的半衰期；快速，有效的監(jiān)測可以節(jié)省花費(fèi)和提供有效的治療方案；第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四高危篩查無癥狀的左心室機(jī)能障礙；高危心衰的病人，如糖尿病，遺傳性心臟病，高血壓，過往心梗，年齡超過50歲，都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查；檢測舒張期機(jī)能障礙；第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四在別處產(chǎn)生的作用于心臟的標(biāo)志物哺乳動物卡烯內(nèi)酯

哺乳動物強(qiáng)心類固醇(卡烯內(nèi)酯)是由一個在心血管組織中影響離子轉(zhuǎn)運(yùn)的獨(dú)立腺體分泌的配體，可能有助于涉及HF過程的分子活動。其在HF時其濃度增加是定向的一致。但在內(nèi)源性卡烯內(nèi)酯能用作HF的診斷或預(yù)后標(biāo)志物之前，還有許多問題有待解決。哺乳動物卡烯內(nèi)酯是HF最好的候選生物標(biāo)志物其他標(biāo)志物

一是炎性細(xì)胞因子包括白介素、干擾素、腫瘤壞死因子、生長因子、集落形成單位刺激因子等

二如瘦素、腎上腺髓質(zhì)激素、緩激肽、肉毒堿、P選擇素、肝細(xì)胞生長因子、血清補(bǔ)體、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白以及酮體等

第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

在選擇這些標(biāo)志物達(dá)到預(yù)測HF、幫助診斷和預(yù)后判斷的目的非常重要。了解衰竭和肌細(xì)胞肥大的機(jī)制、準(zhǔn)確描繪這些標(biāo)志物的作用及相互關(guān)系有助于HF預(yù)測標(biāo)志物的選擇。發(fā)展HF生物標(biāo)志物的新策略可能涉及逆向途徑，發(fā)現(xiàn)哺乳動物卡烯內(nèi)酯就是一個例子。

HF時，早期判斷個體，或在疾病發(fā)作之前進(jìn)行判斷，盡早開展干預(yù)性治療，最終能減少死亡率和改善臨床后果，聯(lián)合分析也可加強(qiáng)診斷和預(yù)后判斷的能力。

第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四臨床對心肌標(biāo)志物的應(yīng)用基本共識：1.心臟肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB作為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。

2.臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測定（cTnT或cTnI）。沒必要同時進(jìn)行兩項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測定。

3.放棄所謂心肌酶學(xué)測定，即不再將LD、AST和HBDH用于診斷ACS患者。不考慮繼續(xù)使用CK-MB活性測定法和乳酸脫氫酶同工酶測定法來診斷ACS患者。如因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測定，可保留CK和CK-MB測定以診斷ACS患者，但建議使用CK-MB質(zhì)量測定法。

第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四4.肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期排除AMI診斷。

5.如果患者已有典型的可確診急性心肌梗塞的心電圖（