心臟三維解剖分析

關(guān)于心臟三維解剖分析第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

心臟解剖是心血管醫(yī)生重要基礎(chǔ)知識之一，掌握心臟形態(tài)解剖有利于理解心臟瓣膜病、心肌病、先心病等疾病。我們心電圖中的心梗定位、室早、室速、預(yù)激旁道大體定位的定位、房撲房顫的折返機(jī)理這些都離不開心臟解剖學(xué)知識。近十幾年來隨著隨著二維超聲、心臟CTA、心臟磁共振、PCI、射頻消融、腔內(nèi)電生理這些新興診治項(xiàng)目的開展，在心臟解剖學(xué)層面上對心血管醫(yī)生提出了更高的要求，有些既往經(jīng)典解剖上本來不十分重要的部位被賦予了新的內(nèi)涵，隨著心血管新興的診治進(jìn)展也應(yīng)運(yùn)而生很多新的解剖名詞，既往解剖知識已經(jīng)不能滿足目前心血管進(jìn)展的要求，所以我們對心臟的解剖學(xué)知識不能再停留在既往系統(tǒng)解剖學(xué)的層面，需要在心臟大體解剖、心臟血管造影解剖、心臟斷層切面解剖、心臟超聲切面解剖這四個層面海、陸、空全方位剖析心臟解剖。

第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

第一篇心臟的大體解剖（上篇）-----右房右室

第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

正確的心臟空間觀猶如正確的人生觀，行走江湖，人生觀錯了，他就很容易走上歪門邪道，同樣，在心臟解剖中沒有正確的心臟空間觀，就會在心臟斷層解剖、超聲解剖、血管造影解剖上走很多彎路。從正確的視覺角度理解心臟視覺成像。LAO30°不會出現(xiàn)RAO45°的血管成像，心臟斷層平面不會出現(xiàn)四腔前面的形態(tài)，心臟前后位不會出現(xiàn)左前斜位成像。說來簡單但是事實(shí)上人是經(jīng)常犯思維定式的錯誤。第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

小明的爸爸有3個兒子,老大叫大毛,老二叫二毛,老三叫什么?-------三毛！錯，他叫小明！這就是思維定式。同樣左、右在我們思維潛意識里被賦予的對稱的概念----左手、右手，左腳、右腳，左眼、右眼，對稱是吧，而中和間被賦予居中的概念—鼻中隔，中央溝，正中線。心臟分為左房、右房，左室、右室，當(dāng)中有房間隔、室間隔-----這個就潛意識里給我們對稱的暗示，但是從正面視覺角度上看心臟的左房右房，左室右室，表現(xiàn)的相當(dāng)不給力，不但形態(tài)上不對稱，連位置都不對稱。第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

上圖就是心臟最漂亮切面---心臟四腔切面，在這里我們要注意的是室間隔所在平面應(yīng)該與矢狀面（xy軸平面）呈45度左右角度。如果從正面上觀察這個屌絲的心臟，室間隔幾乎是橫在我們面前遮擋住整個左心室，只留下少許心尖部能看到，在我們正面看到應(yīng)該是整個右心室，而左心房它完全是在心臟正后部，再往后就是食管、氣管、脊椎。因此稱右心室為前心室，左心房為后心房似乎更為恰當(dāng)，它們位置上前后對稱，而右心房和左心室稱呼勉強(qiáng)合格吧，它們左右對稱。第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

有了正確的心臟觀我們就不會在CT片上的左側(cè)去尋找左心房、右側(cè)去尋找右心室

第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四有了正確的心臟觀我們就知道如果一個人是漏斗胸，它很可能壓迫到右心室流出道，而不會壓迫到左心室，如圖。第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四我們先把右心耳切開，往外翻大家看看右心耳切開外翻是不是更有耳朵的感覺？耳朵里面交錯縱橫的這些結(jié)構(gòu)叫梳狀肌第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

心耳位于心房上方，血流本來就慢，當(dāng)房顫時候血流速度更慢，再加上左右心耳這些縱橫交錯的梳狀肌結(jié)構(gòu)，所以很容易在這里形成血栓，---所以房顫超過48小時要抗凝治療3周才能復(fù)律。一方面防止新的血栓形成，另一方面要讓已經(jīng)形成血栓機(jī)化。另外即使房顫復(fù)律為竇性，左右心耳一般不能馬上恢復(fù)節(jié)律收縮，仍處于頓抑狀態(tài)，叫心房頓抑，所以仍要抗凝4周，這就是房顫抗凝前3后4的由來。（但是現(xiàn)在偱證試驗(yàn)表明在華法林抗凝治療3周大多數(shù)人血栓會消失或明顯變小，雖然華法林不是溶栓藥物，但是它破壞血栓沉積和溶解平衡，使天平向另一邊傾斜---個人猜測）

第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四我們把右心室游離壁也切掉，然后把三尖瓣、乳頭肌透明化，我們就暴露出清爽的右房右室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，做好這些準(zhǔn)備工作我們就開始介紹右心房、右心室內(nèi)部結(jié)構(gòu)。第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

三尖瓣位于房室口，解剖上分為瓣環(huán)、瓣葉、腱索三部分，三尖瓣顧名思義有三個瓣膜，前瓣通過腱索與前乳頭肌相連，后瓣通過腱索與后乳頭肌相連，還有一個靠著室間隔叫隔瓣，它通過腱索與內(nèi)側(cè)乳頭肌和圓錐乳頭肌相連。因?yàn)橛腥齻€瓣葉所以在房室口的瓣環(huán)分為三個部分三尖瓣前瓣瓣環(huán)8、后瓣瓣環(huán)9和隔瓣瓣環(huán)10，大家先記住隔瓣瓣環(huán)10，等下有用。卵圓窩---房間隔標(biāo)志性建筑之一，卵圓窩很薄，厚度只有2mm，房顫射頻消融是通常穿破卵圓窩把造影導(dǎo)絲升到左心房進(jìn)行肺靜脈造影，然后再股動脈穿刺，CARTO定位，目前大多數(shù)卵圓孔未閉我們可以用----進(jìn)行封堵而不必再通過外科手術(shù)。第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

我們注意到上腔靜脈、下腔靜脈開口于右房，但是很奇怪，我們沒有找到上下腔靜脈瓣，所以問題來了，如果沒有靜脈瓣心房收縮時血流難倒不會倒流回上下腔靜脈？右心房在上下腔靜脈口進(jìn)化出肌袖這么一圈肌肉，這圈肌肉移行到上下腔靜脈口，在心房收縮時肌袖隨之收縮雖不足以封閉腔靜脈口，但由于流體力學(xué)原因其產(chǎn)生湍流可以對抗心房壓力。不過這些肌袖有P細(xì)胞有潛在起搏功能，這一點(diǎn)在左房肺靜脈口的肌袖尤其活躍（上圖），常成為房顫罪魁禍?zhǔn)?，所以目前環(huán)肺靜脈消融就是這個機(jī)理，這個是左房內(nèi)容，以后予以詳述。第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

嚴(yán)格的說下腔靜脈曾經(jīng)是有靜脈瓣的，在胚胎期它負(fù)責(zé)引導(dǎo)血流進(jìn)入卵圓孔，隨著卵圓孔封閉這個下腔靜脈瓣也逐漸退化，最終退化成連接下腔靜脈口和卵圓孔前段一個隆起的結(jié)構(gòu)-歐式脊，也有的書直接稱它下腔靜脈瓣。如果歐式脊退化的不夠好比較長叫歐式瓣，如果退化故障，甚至形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)叫希阿里網(wǎng)也稱Charis網(wǎng)，Charis網(wǎng)雖然很少見，但是這個真是一個討厭的的東西，大家想想討厭在什么地方-----它會經(jīng)常被超聲醫(yī)生誤診為三尖瓣脫垂、左房粘液瘤，甚至裝起搏器時還會纏繞導(dǎo)絲，所以我們做擇期PCI或電生理檢查有條件先查個二維探探路，了解下心臟解剖結(jié)構(gòu)有沒什么異常還是必要的。

這條歐式脊還有一個作用，在歐式脊后方叫房間隔連接左右心房，比如我們剛才提到在卵圓孔穿刺是進(jìn)入左房，而在歐式脊前方嚴(yán)格說應(yīng)該叫房室隔，從這個地方穿刺過去是進(jìn)入左室流出道，這個理解上有點(diǎn)困難。第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

冠狀靜脈竇口：心臟大部分靜脈血由心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈匯入冠狀竇靜脈，通過冠狀竇最后回流入右心房，冠狀竇口下緣有冠狀竇瓣，又叫Thesbesian瓣，記住不是所有的人都有。過去這個解剖結(jié)構(gòu)不受重視，隨著射頻消融和CRT開展，冠狀竇成為一個很重要解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)橥ㄟ^這里可以用10極CS電極進(jìn)行電位標(biāo)測，同時這個地方也是CRT左室后靜脈電極必經(jīng)之路。有趣的是，冠狀靜脈血流是回流回右房的，要在這里造影，造影劑會流回右心房，根本沒辦法成像，因此要在冠狀靜脈竇口打上氣囊把它堵死，我們知道左主干不不能斷流太長時間的，這個思維定式被帶到冠狀靜脈竇，并且影響了好幾年造影方法，誰也不敢把球囊在這里封閉太久，后來才發(fā)現(xiàn)原來封閉冠狀靜脈竇口并沒有那么可怕，思維定勢害死人啊。

第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

在歐式脊旁邊還有一條小小隆起叫Todaro腱，它是一條纖維狀結(jié)構(gòu)。Todaro腱---三尖瓣隔瓣----冠狀竇口，構(gòu)成重要解剖結(jié)構(gòu)koch三角。koch三角----koch三角在射頻消融和心律失常形成機(jī)理上有重要意義，我們先來了解下koch三角定義：koch三角內(nèi)側(cè)斜邊為Todaro腱，外側(cè)斜邊為三尖瓣隔瓣瓣環(huán)，底邊由a、b、c三部分組成b為冠狀靜脈竇口直徑，a為冠狀靜脈竇口到Todaro腱最短距離，c為冠狀靜脈竇口到三尖瓣隔瓣瓣環(huán)最短距離。大家可以從圖上看到koch三角頂部剛好就在室間隔膜部下方，因此從冠狀靜脈竇口，到室間隔膜部就是koch三角的高。

第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四koch三角意義在哪里，----現(xiàn)在電生理研究發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）快徑路和慢徑路并不在房室結(jié)內(nèi)，如果在房室結(jié)內(nèi)那就悲劇了，那射頻對AVNRT就束手無策了，因?yàn)榉渴医Y(jié)可不能拿來消融，它是心臟最柔軟而不可觸摸的部位。遺憾的是很多教科書仍然沿用既往的圖示，引起誤導(dǎo)。既然快慢徑路在koch三角區(qū)域內(nèi)，那消融就安全多了，Todaro腱的附近一般是快徑路勢力范圍，三尖瓣隔瓣瓣環(huán)附件是慢徑路勢力范圍，從上圖可以看出，koch三角頂部很靠近房室結(jié)，在這個位置消融因此很容易引起房室結(jié)損傷應(yīng)該格外小心。

第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

另外這個區(qū)域也經(jīng)常是房室交界區(qū)心律的起源點(diǎn)，而并不像向既往認(rèn)為的是在希氏束以下的部位，理解了這個解剖部位和電生理特點(diǎn)有助于理解黃宛老師《臨床心電圖學(xué)》---------房室交界區(qū)心律這個章節(jié)。

在下腔靜脈口和三尖瓣環(huán)之間有個右房后窩，也叫右房峽部，它是心臟比較薄的幾個位置之一，電生理檢查時很容易引起損傷，

圍繞著三尖瓣環(huán)折返的房撲是比較多見的一種房撲類型，峽部是他必經(jīng)之路，所以也叫峽部依賴性房撲，而圍繞下腔靜脈口和峽部折返的房撲起源位置比較低叫低位房仆第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四在中國古代有一位長期拒絕使用漏斗而名垂青史的男屌絲-----這位屌絲叫賣油翁。右心室有個漏斗部，猜一猜這個漏斗應(yīng)該放在哪里？

第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四在這里，這是一個倒放的漏斗，漏斗是用來打醬油的，在右心室這個漏斗負(fù)責(zé)收集右心室流出道的血液匯向肺動脈，由于這個漏斗形似圓錐體，故又叫動脈圓錐部，第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四那問題又來了何謂流出道、流入道？直接模擬一個血流，藍(lán)色血流代表流入道它位置較低，綠色代表流出道它位置較高第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

下面是心電圖的一個比較重要知識點(diǎn)，在額面電軸上IIIIIIAVRAVLAVF探測電流方向如圖所示，當(dāng)心室除極綜合向量在額面投射方向與探測電流方向一致，QRS主波向上，反之主波方向向下。如果除極激動來自于竇房結(jié)或A點(diǎn)（流出道），那么除極大方向和II、III、AVF的大方向是一致的，所以在II、III、AVFQRS主波方向向上，如果來自于流入道B點(diǎn)，可想而知心臟除極由下向上，和II、III、AVF大方向相反所以在II、III、AVFQRS主波方向向下，那么它很可能是個起源于流入道的室早或室速。第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

同理早期起搏器的心室起搏電極一般是放在流入道，因?yàn)檫@個地方柱狀肌縱橫交錯，如果起搏器電極頭做成倒鉤狀，就很容易被動固定，安裝方便，但是這個地方位置低，心室收縮由下而上，QRS波寬大，所以很多新型號的起搏器起搏電極都放在高位流出道，但這個地方很光滑，沒辦法被動固定，好在這里毛糙肉厚，所以可以用螺旋電極旋進(jìn)心肌里面，這叫主動固定，我們一般只要看II、III、AVF主波方向就能大概判定起搏電極安放位置。

第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

右心室有個Y字型扁平肌肉隆起非常醒目，你一定要說它長的像你.丫的丫，蟲哥也不反對，分三個部分c為隔帶，a為隔帶前腳，b為隔帶后腳，隔帶向下延伸為隔緣肉柱，是心臟最大一個肉柱，我們所說的右束支就走在里面，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。

第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四這兩個結(jié)構(gòu)就是室上嵴和界脊，說它們抽象因?yàn)樵诮馄噬辖?jīng)常要把心臟切成兩部分，如果一個結(jié)構(gòu)跨越這兩個位置或處于轉(zhuǎn)折處作圖表達(dá)起來就有困難。第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四室間隔缺損（見下圖）室間隔分法一；經(jīng)典的解剖學(xué)劃分方法：以這個丫字作為天然的勢力劃分范圍，分為竇部小梁化部漏斗部。竇部上面有內(nèi)側(cè)乳頭肌、漏斗部上有面圓錐乳頭肌供三尖瓣隔瓣附著，小梁化部上面有肌小梁和肉柱。室間隔分法二：經(jīng)典病理學(xué)分法分膜部、肌部。沒有肌肉就叫膜部，有肌肉就是肌部，膜部勢力范圍很小，如圖就那么一點(diǎn)點(diǎn)，它是心室肌最薄的地方，是室間隔缺損最好發(fā)的地方。第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

室間隔分法三經(jīng)典供血分法這是我們很熟悉的分法把室間隔分為前緣和后緣，也就是我們常說的前室間隔和后室間隔，有時又叫它室間隔上部和室間隔下部，前室間隔由前降支分出的穿隔支供血，后室間隔由后降支供血，所以這種分法也適用于心梗定位，但是我們這里要知道這種分法遺漏室間隔上緣------上緣這個地方地勢奇特，毗鄰眾多，解剖結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜---它分3個部分。室間隔分法四分室間隔上部、室間隔中部、室間隔下部，就是把上面兩分法改為3分法

第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四室間隔分法五：超聲切面分法：分上段、中段、下段，這個會在心臟超聲切面解剖中詳細(xì)說明這里就簡單解釋一下就是在左室長軸切面切斷，切線剛好經(jīng)過間隔上部A點(diǎn)、中部B點(diǎn)、下部C點(diǎn)，它是一個平面的概念。

第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四室間隔是右室和左室共有的部分，右室的解剖講解在這里結(jié)束，左室的解剖講解又將從這里開始，六界輪回,生生不息。第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四二、心臟血管第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四首先，我們先認(rèn)識幾支最重要血管---冠狀動脈分左右兩個大支，一、右冠（紅色）二、左冠。左冠的開始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色），第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四很重要的分支來自右冠的分支----后降支（紫色）

第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

小貼士1

左室后支有2支，一個來源于左冠，一個來源于右冠，但有的人可能就只能見到其中一只，這不奇怪

小貼士2

那左冠右冠來自于哪里------他們開口于主動脈的瓣膜，主動脈有3個瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顧名思義左冠開口于左冠瓣、右冠開口于右冠瓣，還有一個瓣膜沒有窟窿那就叫他---無冠瓣上一個圖，PCI的造影導(dǎo)管就是要分別插入這兩個窟窿才打造影劑---俗稱冒煙小貼士3

三個瓣膜像酒窩一樣凹下去，所以這三個酒窩叫主動脈竇，如果哪一個酒窩凹的太大了就像個布袋一樣鼓出---就叫他們主動脈竇瘤

第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)在再添加3對相互對稱的血管

1、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）---分別在心臟左緣和右緣，這個不難吧

2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部（右室流出道的屋頂---具體在心臟大體解剖章節(jié)有介紹）右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動脈圓錐支（淡藍(lán)色）（也可能不止一對）

3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支（藍(lán)色）（也可能不止一對）

第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

注意前降支發(fā)出的右室前支很多書把它寫成左室前支，不能因?yàn)樗鼇碜宰蠊诘那敖抵Ь徒凶笫仪爸?，有的人做了一輩子PCI還把他當(dāng)左室前支討論，------那么左室前支在哪兒呢，別急馬上就有分曉，讓你大跌眼鏡

再添加兩根，我們馬上就要大功告成了，在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對角支（藍(lán)白相間色），也叫第一對角支，也叫（中間支），前降支再往后發(fā)出的叫第2對角支.第3對角支（藍(lán)白相間色）…..第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

經(jīng)典的解剖學(xué)上只有符合從這個夾角當(dāng)中發(fā)出的才叫對角支，只有不到一半（43%）的人有這一支，如果不在夾角而由前降支向左（發(fā)出的數(shù)根都叫左室前支----左室前支在這里，但是由于臨床實(shí)踐當(dāng)中如果很靠近夾角處發(fā)出我們也叫它對角支，最靠近叫第一對角支，遠(yuǎn)一點(diǎn)叫第2對角支支，然后第3對角支…….叫的多了錯誤的東西也就成真理了，三人成虎就是這個意思，左室前支反而沒人知道了，其實(shí)它就是我們所說的第2…3…4…對角支統(tǒng)稱也有的書認(rèn)為第一對角支和中間支不是一回事。

第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個環(huán)，包饒住了室間隔，他們個發(fā)出十幾對穿隔支（白色）深入室間隔內(nèi)部供血，有時在PCI時這些長的跟胡須一樣的穿隔支可以作為前降支的鑒別標(biāo)志第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

最后做一點(diǎn)點(diǎn)提高，因?yàn)楦]房結(jié)和房室結(jié)比較重要，我們稍稍做個介紹，這樣才能理解為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導(dǎo)阻滯，病竇。

房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支（綠白相間色）供血，注意是主要大概93%，次要的部分不展開了

竇房結(jié)主要由竇房結(jié)（綠白相間色）支供血，竇房結(jié)支主要有二種形式約65%的人由右冠發(fā)出，34%由左冠回旋支發(fā)出，還有不同走向，和交叉供血方式這個就不做進(jìn)一步介紹。

第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四小貼士5

左緣支又叫鈍緣支；右緣支又叫銳緣支，經(jīng)常搞混，怎么記？把左宗棠鈍了吃---左緣支=鈍緣支，右邊就不必記了吧當(dāng)然就是銳緣支小貼士6

穿隔支----也叫間隔支-----也叫室間隔支，起自前降支（前室間支）的叫室間隔支前支，起自后降支（后室間支）的叫室間隔支后支-------只要是室間隔開頭的他就是屬于室間隔的東西，在室間隔里面，是穿隔支，所以室間隔前支，室間隔后支----是穿隔支，前室間隔支、后室間隔支不是穿隔支是前降支、后