手術室護理記錄單書寫規(guī)范

關于手術室護理記錄單書寫規(guī)范第1頁，共12頁，2023年，2月20日，星期四手術室護理文書手術室護理文書包括：1、手術安全核查表2、手術護理記錄單

第2頁，共12頁，2023年，2月20日，星期四手術室護理文書手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第3頁，共12頁，2023年，2月20日，星期四手術室護理文書手術安全核查制度

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。第4頁，共12頁，2023年，2月20日，星期四手術安全核查表第5頁，共12頁，2023年，2月20日，星期四手術室護理文書

手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成，記錄單隨同病歷一起交至病房。第6頁，共12頁，2023年，2月20日，星期四手術室護理文書手術護理記錄單內(nèi)容

一、楣欄二、手術物品核對情況三、病人術中護理情況記錄（患者進手術室——出手術室）第7頁，共12頁，2023年，2月20日，星期四手術室護理文書

手術護理記錄單書寫規(guī)范一、楣欄部分填寫:1、記錄書寫內(nèi)容必須真實及明確，包括病人姓名、住院號、床號、手術名稱等都應填妥。2、應以黑色簽字筆或藍黑鋼筆書寫，字跡清晰、工整以免影響迅息傳遞。3、時間書寫方式應采國際標準，例如：下午3點，應寫成15：00。4、此為法律上的一種證明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。二、手術物品核對情況填寫：1、可根據(jù)手術大小不同及各個醫(yī)院的習慣，在品名欄內(nèi)增加項目。2、凡是手術中用到的器械、敷料，必須由洗手護士、巡回護士在術前（手術開始前）、術中（關閉體腔前）、術后（縫合皮膚、皮下之前），以及患者離開手術室前同時進行清點，準確無誤后清點數(shù)用阿拉伯數(shù)字表示（數(shù)字清晰，不得涂、粘、刮等方涂改），填寫在相應欄內(nèi)，不可用“√”表示，此表格不可能涵蓋所有器械，建議各醫(yī)院根據(jù)實際情況定器械名稱，有手術中所用器械表格中沒有可在空格處填寫，實行實名制簽名。3、無麻醉記錄單的手術患者（局麻手術）手術室與病房護士交接患者后，病房護士應在護理記錄單正面左下角簽名。第8頁，共12頁，2023年，2月20日，星期四手術室護理文書

手術護理記錄單書寫規(guī)范三、患者術中護理情況記錄部分：1、按表格如實填寫。2、如患者在術中出現(xiàn)特殊情況，如搶救、死亡等，應在其他欄內(nèi)做簡單記錄搶救過程、死亡指征。3、各種手術器械消毒包指示膠帶及植入材料條形碼應貼于護理記錄單反面左下角。衛(wèi)生部規(guī)定專門有個粘貼單。第9頁，共12頁，2023年，2月20日，星