盧氏縣科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)

PAGE0PAGE1盧氏縣科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng)：項(xiàng)目領(lǐng)域：□農(nóng)業(yè)□工業(yè)□社會(huì)發(fā)展申請(qǐng)單位（簽章）：填報(bào)日期：年月日推薦部門(mén)（簽章）：盧氏縣科學(xué)技術(shù)局制

填報(bào)說(shuō)明1、本申請(qǐng)書(shū)為申報(bào)盧氏縣科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目的文字依據(jù)。2、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫(xiě)，各欄目不得空缺，無(wú)內(nèi)容時(shí)填“無(wú)”，數(shù)字一律取整數(shù)，單位名稱(chēng)需填寫(xiě)全稱(chēng)。申請(qǐng)書(shū)規(guī)格統(tǒng)一使用A4紙，打印文字采用小四號(hào)宋體字。申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)完畢，分別與可行性研究報(bào)告、相應(yīng)的附件裝訂成冊(cè)。經(jīng)項(xiàng)目推薦部門(mén)（單位）簽署意見(jiàn)并加蓋公章后報(bào)送。3、指標(biāo)說(shuō)明（1）組織機(jī)構(gòu)代碼：項(xiàng)目承擔(dān)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證上的標(biāo)識(shí)代碼；（2）開(kāi)戶(hù)銀行必須按銀行規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全稱(chēng)填寫(xiě)；（3）信用等級(jí)：指由本單位的開(kāi)戶(hù)銀行核定的信用等級(jí)；（4）項(xiàng)目起始時(shí)間：指項(xiàng)目開(kāi)始實(shí)施的時(shí)間；（5）計(jì)劃完成時(shí)間：指科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目資金支持該項(xiàng)目的完成時(shí)間，即該項(xiàng)目“可行性研究報(bào)告”中所列項(xiàng)目計(jì)劃目標(biāo)，達(dá)到項(xiàng)目驗(yàn)收的時(shí)間。該時(shí)間一般為項(xiàng)目起始時(shí)間后的3年；（6）項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)時(shí)經(jīng)濟(jì)效益預(yù)計(jì)：指實(shí)際能夠完成的效益，而不是按產(chǎn)量預(yù)計(jì)。4、附件要求（1）法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；（2）合作協(xié)議書(shū)（含合同金額）；（3）項(xiàng)目技術(shù)情況的證明文件（包括科技獎(jiǎng)勵(lì)證書(shū)、查新報(bào)告、檢測(cè)報(bào)告、專(zhuān)利證書(shū)或其他技術(shù)權(quán)益證明等）。

一、概況

項(xiàng)目概況項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目所屬產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)□傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)□其他產(chǎn)業(yè)（）技術(shù)來(lái)源□1、自主研究開(kāi)發(fā)2、合作（委托）研究開(kāi)發(fā)3、國(guó)內(nèi)其他單位技術(shù)4、國(guó)外技術(shù)技術(shù)水平□1、國(guó)際首創(chuàng)2、國(guó)際領(lǐng)先3、國(guó)際先進(jìn)4、國(guó)內(nèi)首創(chuàng)5、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先6、國(guó)內(nèi)先進(jìn)7、一般水平□□1、國(guó)家科技計(jì)劃2、省科技計(jì)劃3、其他：（）計(jì)劃項(xiàng)目編號(hào)：（）預(yù)期主要成果形式□□□1、論文論著2、研究報(bào)告3、新產(chǎn)品或農(nóng)業(yè)新品種4、新設(shè)備5、新材料6、新工藝或方法7、軟件8、其他項(xiàng)目成果鑒定號(hào)項(xiàng)目成果登記號(hào)項(xiàng)目專(zhuān)利情況申請(qǐng)專(zhuān)利數(shù)項(xiàng)其中：發(fā)明專(zhuān)利項(xiàng)授權(quán)專(zhuān)利數(shù)項(xiàng)其中：發(fā)明專(zhuān)利項(xiàng)項(xiàng)目獲得獎(jiǎng)勵(lì)情況國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)□1、一等獎(jiǎng)2、二等獎(jiǎng)國(guó)家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)□1、一等獎(jiǎng)2、二等獎(jiǎng)省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)□1、一等獎(jiǎng)2、二等獎(jiǎng)3、三等獎(jiǎng)經(jīng)費(fèi)投入（萬(wàn)元）地方投入銀行貸款自籌其他項(xiàng)目起止時(shí)間項(xiàng)目現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)年生產(chǎn)能力就業(yè)人數(shù)年銷(xiāo)售收入萬(wàn)元年出口創(chuàng)匯萬(wàn)美元年納稅總額萬(wàn)元年凈利潤(rùn)萬(wàn)元市場(chǎng)占有率國(guó)內(nèi)：%國(guó)外：%項(xiàng)目預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)年生產(chǎn)能力就業(yè)人數(shù)年銷(xiāo)售收入萬(wàn)元年出口創(chuàng)匯萬(wàn)美元年納稅總額萬(wàn)元年凈利潤(rùn)萬(wàn)元市場(chǎng)占有率國(guó)內(nèi)：%國(guó)外：%項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別年齡民族黨派單位職稱(chēng)職務(wù)現(xiàn)從事專(zhuān)業(yè)手機(jī)傳真電子郵箱

申請(qǐng)單位概況單位名稱(chēng)單位性質(zhì)□1、企業(yè)2、科研院所3、高等學(xué)校4、專(zhuān)業(yè)合作社5、協(xié)（學(xué)）會(huì)9、其他企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型□注冊(cè)時(shí)間組織機(jī)構(gòu)代碼通信地址聯(lián)系人手機(jī)傳真郵政編碼電子郵箱開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)信用等級(jí)所在省級(jí)產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)獲得省級(jí)以上技術(shù)研發(fā)資質(zhì)情況□□□1、高新技術(shù)企業(yè)2、工程技術(shù)研究中心3、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室4、工程研究中心5、企業(yè)技術(shù)中心6、工程實(shí)驗(yàn)室7、創(chuàng)新型企業(yè)8、產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心9、其他（）職工總數(shù)中級(jí)職稱(chēng)技術(shù)人員高級(jí)職稱(chēng)技術(shù)人員單位注冊(cè)資金萬(wàn)元上年末總資產(chǎn)萬(wàn)元上年度營(yíng)業(yè)總收入萬(wàn)元上年度凈利潤(rùn)萬(wàn)元上年度納稅總額萬(wàn)元上年度出口創(chuàng)匯萬(wàn)美元上年末資產(chǎn)負(fù)債率%萬(wàn)元合作單位概況單位名稱(chēng)主管部門(mén)所屬區(qū)域□1、國(guó)內(nèi)2、國(guó)外3、港澳臺(tái)地區(qū)單位性質(zhì)□1、企業(yè)2、科研院所3、高等學(xué)校4、專(zhuān)業(yè)合作社5、協(xié)（學(xué)）會(huì)9、其他企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型□注冊(cè)時(shí)間組織機(jī)構(gòu)代碼通信地址聯(lián)系人手機(jī)傳真郵政編碼電子郵箱

二、項(xiàng)目的立項(xiàng)依據(jù)和意義（說(shuō)明國(guó)家有關(guān)產(chǎn)業(yè)技術(shù)政策，國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展水平和趨勢(shì)等）

三、項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)、主要研究開(kāi)發(fā)內(nèi)容及目標(biāo)（實(shí)施方案、技術(shù)關(guān)鍵、技術(shù)路線和技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等）

四、項(xiàng)目合作開(kāi)發(fā)情況（省內(nèi)外合作、國(guó)內(nèi)外合作、產(chǎn)學(xué)研合作、合作協(xié)議、合作內(nèi)容、協(xié)議金額及各方投入等）

五、實(shí)施本項(xiàng)目已具備的條件（說(shuō)明已具備的技術(shù)力量、管理水平、前期科研基礎(chǔ)、成果轉(zhuǎn)化、產(chǎn)業(yè)化等情況）

六、項(xiàng)目的預(yù)期經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境效益

七、項(xiàng)目實(shí)施的計(jì)劃進(jìn)度和階段目標(biāo)任務(wù)

八、項(xiàng)目主要參加人員情況（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人情況不再填寫(xiě)）姓名性別年齡民族黨派單位職稱(chēng)職務(wù)現(xiàn)從事專(zhuān)業(yè)

申請(qǐng)單位意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（簽章）年月日

推薦部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（簽章）年月日

附件：盧氏縣科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目可行性研究報(bào)告提綱一、項(xiàng)目概述二、項(xiàng)目技術(shù)情況（一）簡(jiǎn)述（二）項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)（三）知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況三、項(xiàng)目實(shí)施方案（一）項(xiàng)目的內(nèi)容與技術(shù)路線（二）項(xiàng)目組織實(shí)施方案（三）項(xiàng)目產(chǎn)品市場(chǎng)調(diào)查與競(jìng)爭(zhēng)能力預(yù)測(cè)（四）投資預(yù)算與資金籌措（五）項(xiàng)目實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)