醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范

醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范基本概念護(hù)理文書是護(hù)理活動過程中形成文字、符號、圖表等資料總稱。是護(hù)理人員科學(xué)思維方式和業(yè)務(wù)水平詳細(xì)表達(dá)。是病歷主要組成部分。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范2/45護(hù)理文書有哪些體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)單醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范3/45護(hù)理文書書寫什么觀察到情況，測量到情況，病人反應(yīng)情況，其它主要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）。為病人做了些什么（護(hù)理辦法）做了以后病人又怎么樣了（效果評價(jià)）。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范4/45書寫基本要求護(hù)理文書應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書除特殊說明外，應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范5/45書寫基本要求護(hù)理文書應(yīng)使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫或無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等，能夠使用外文。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范6/45書寫基本要求

書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并署名，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

電子病歷打印后發(fā)覺問題，可在錯字上劃雙線，作出修改后署名。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范7/45書寫基本要求實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊護(hù)理人員審閱，雙署名。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范8/45書寫基本要求上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理文書責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用紅色水筆，修改人員署名并注明修改日期。修改須保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范9/45書寫基本要求因搶救急、危重病患者未能即時(shí)書寫護(hù)理文書，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范10/45書寫基本要求護(hù)理文書書寫采取中華人民共和國法定計(jì)量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位，統(tǒng)計(jì)時(shí)只需填數(shù)量，無須重復(fù)寫單位名稱。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范11/45體溫單體溫單用于統(tǒng)計(jì)患者體溫、脈搏、呼吸及其它情況，內(nèi)容包含患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范12/45體溫單體溫單一頁設(shè)計(jì)為7天，頁碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)統(tǒng)計(jì)格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”，其余6天只寫日期；換年或月時(shí)寫明年或月。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范13/45體溫單手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日開始，統(tǒng)計(jì)為術(shù)后第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后14日止。手術(shù)后14日內(nèi)行第二次手術(shù)，則以分?jǐn)?shù)形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10、、、、醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范14/45體溫單體溫單40℃-42℃橫線之間對應(yīng)時(shí)間欄，可用于統(tǒng)計(jì)病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應(yīng)統(tǒng)計(jì)詳細(xì)時(shí)間到分鐘，時(shí)間以二十四小時(shí)制漢字豎寫。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范15/45體溫單患者因做特殊檢驗(yàn)或其它原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單對應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師同意書寫醫(yī)囑并統(tǒng)計(jì)在交接班匯報(bào)上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后體溫、脈搏與外出前不相連。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范16/45體溫單體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試體溫、脈搏相連。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范17/45體溫統(tǒng)計(jì)

⑴體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。

⑵降溫后體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范18/45脈搏統(tǒng)計(jì)

⑴脈搏用紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線組成圖像。

醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范19/45大便統(tǒng)計(jì)

⑴應(yīng)在14:00測試體溫時(shí)問詢患者二十四小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在14:00以后入院者當(dāng)日可不統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)）。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)于體溫單內(nèi)。⑷灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次

。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范20/45其它內(nèi)容統(tǒng)計(jì)

1.出量（尿量、引流量、）、入量統(tǒng)計(jì)按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實(shí)填寫二十四小時(shí)總量。

2.血壓、體重統(tǒng)計(jì)血壓、體重應(yīng)該按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用碳素墨水筆統(tǒng)計(jì)，每七天最少1次。入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重統(tǒng)計(jì)。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并統(tǒng)計(jì)于體溫單對應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范21/45醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范22/45醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)師署名后執(zhí)行。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范23/45醫(yī)囑單普通情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)該復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時(shí)間并署名。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范24/45醫(yī)囑單長久醫(yī)囑單上執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士署名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容開始時(shí)間和護(hù)士署名。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范25/45醫(yī)囑單暫時(shí)醫(yī)囑單上執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士署名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時(shí)間、護(hù)士署名；對非以護(hù)士為主要操作者各種暫時(shí)醫(yī)囑（心電圖檢驗(yàn)、各項(xiàng)化驗(yàn)檢驗(yàn)、腰椎穿刺術(shù)等），護(hù)士無須填寫暫時(shí)醫(yī)囑單中執(zhí)行時(shí)間及護(hù)士署名欄。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范26/45醫(yī)囑單護(hù)士執(zhí)行長久備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護(hù)士統(tǒng)計(jì)在暫時(shí)醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時(shí)間并署名。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范27/45醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)：1、非馬上執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)簽日期、時(shí)間：如手術(shù)醫(yī)囑第二天晨間執(zhí)行醫(yī)囑；

2、暫時(shí)備用醫(yī)囑未用，要寫上“未用”，不能寫“取消”。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范28/45護(hù)理統(tǒng)計(jì)

概念：

護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實(shí)施整體護(hù)理過程客觀、真實(shí)、動態(tài)統(tǒng)計(jì)。

醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范29/45護(hù)理統(tǒng)計(jì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)主要內(nèi)容應(yīng)反應(yīng)患者客觀病情改變、實(shí)施護(hù)理辦法和護(hù)理效果。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范30/45護(hù)理統(tǒng)計(jì)患者客觀病情包含：1、患者主訴2、護(hù)士觀察和測量到患者身心整體情況3、患者及家眷要求4、其它主要檢測數(shù)據(jù)等。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范31/45護(hù)理統(tǒng)計(jì)護(hù)理辦法：是指護(hù)士依據(jù)病情改變及醫(yī)囑對患者實(shí)施護(hù)理、宣傳教育相關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育主要內(nèi)容等。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范32/45首次護(hù)理統(tǒng)計(jì)簡明病史（包含主訴、診療、陽性癥狀和體征）過敏史跌倒、墜床評定分值皮膚情況（壓瘡評定分值）入院后病情醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范33/45日常護(hù)理統(tǒng)計(jì)病重（病危）患者每班統(tǒng)計(jì)，最少每2小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次。新入院患者、手術(shù)患者、有病情改變患者、有特殊治療或處理患者、出院患者等需要護(hù)理統(tǒng)計(jì)。大手術(shù)患者術(shù)后三天內(nèi)最少天天統(tǒng)計(jì)一次，統(tǒng)計(jì)生命體征、引流液、專科觀察等。病情穩(wěn)定普通患者不需統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范34/45手術(shù)前護(hù)理統(tǒng)計(jì)擬行手術(shù)名稱病情和心理狀態(tài)對其進(jìn)行主要健康教育內(nèi)容特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情改變等醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范35/45手術(shù)后護(hù)理統(tǒng)計(jì)麻醉方法、手術(shù)方法術(shù)后診療（與術(shù)前有較大區(qū)分）患者返回病室時(shí)間麻醉清醒狀態(tài)病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范36/45出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理統(tǒng)計(jì)出院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：患者當(dāng)前身心健康情況及主要健康指導(dǎo)。轉(zhuǎn)出科室統(tǒng)計(jì)因什么原因轉(zhuǎn)入哪一科。轉(zhuǎn)入科室按新病人統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范37/45死亡護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指對死亡患者進(jìn)行護(hù)理、配合搶救過程統(tǒng)計(jì)。護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)，動態(tài)反應(yīng)患者病情演變過程，如實(shí)統(tǒng)計(jì)配合搶救情況及死亡時(shí)間等。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范38/45病重(病危)患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)。病重(病危)患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包含生命體征、出入液量等病情觀察、護(hù)理辦法和效果等。病重（病危）護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該含有動態(tài)和連續(xù)反應(yīng)特點(diǎn)。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范39/45病重(病危)患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取二十四小時(shí)制統(tǒng)計(jì)，詳細(xì)到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范40/45出入量統(tǒng)計(jì)依據(jù)情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每二十四小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并統(tǒng)計(jì)在體溫單對應(yīng)欄內(nèi)（大夜班二十四小時(shí)總結(jié)時(shí)，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫署名，僅需寫二十四小時(shí)總結(jié)即可）。

二十四小時(shí)總結(jié)出入量需用紅雙線標(biāo)識。醫(yī)療護(hù)理病歷書寫規(guī)范41/45手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)查對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等。手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單可參考原手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單執(zhí)行。醫(yī)療