2022年醫(yī)學(xué)專題-醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會PPT稿

醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量(zhìliàng)控制與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)務(wù)科

2015年3月第一頁，共五十五頁。目錄1.持續(xù)改進(jìn)及工作(gōngzuò)落實(shí)情況2.醫(yī)療組質(zhì)控內(nèi)容(nèiróng)3.平均住院日控制(kòngzhì)情況4.臨床路徑與單病種管理5.下月重點(diǎn)考核內(nèi)容第二頁，共五十五頁。一、持續(xù)改進(jìn)及工作(gōngzuò)落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問題：1.1繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)控及評審考核。1.2臨床路徑和單病種推行不理想(lǐxiǎng)。1.3床位使用率不足。1.4核心制度的掌握情況有欠缺。第三頁，共五十五頁。持續(xù)(chíxù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問題整改：1.繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)控及評審考核。2.加強(qiáng)臨床路徑與單病種的管理，本月臨床路徑上報(bào)41例，比1月份12例上升明顯。3.重復(fù)考核、督查核心制度的學(xué)習(xí)(xuéxí)和執(zhí)行。4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7，較上月的92.7下降明顯，原因可能與2月份春節(jié)假期有關(guān)，患者量大幅減少。第四頁，共五十五頁。

二、2月份醫(yī)療組質(zhì)控考核主要(zhǔyào)內(nèi)容第五頁，共五十五頁。

2.1深入科室質(zhì)控考核:各種記錄、應(yīng)知應(yīng)會

2.2病歷質(zhì)量：運(yùn)行病歷和歸檔(guī〃dàng)病歷的質(zhì)控檢查。2.3臨床路徑及單病種管理2.4出院病歷歸檔的及時(shí)性。2.5等級醫(yī)院材料的延伸、完善。2.6醫(yī)患溝通、告知、知情同意簽字等內(nèi)容

第六頁，共五十五頁?？剖?kēshì)質(zhì)控考核第七頁，共五十五頁。

醫(yī)技科室(kēshì)存在的問題

1質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃未完善。2會診制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度回答(huídá)不完整。3質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本記錄不完善。整改意見1完善科室質(zhì)控小組的活動(dòng)計(jì)劃。2科室加強(qiáng)對人員核心制度的培訓(xùn)。3及時(shí)完成各類記錄本。第八頁，共五十五頁。第九頁，共五十五頁。外科系統(tǒng)(xìtǒng)科室存在問題1、抗生素使用率升高。2、質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃不完善。3、病情評估不及時(shí)，知情同意書及拒絕(jùjué)紅包協(xié)議書上未簽字。4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本書寫不及時(shí)。第十頁，共五十五頁。管理(guǎnlǐ)探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低抗生素使用率。2、完善科室質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃。3、及時(shí)進(jìn)行病情評估、告知和簽字，重視知情同意書及拒絕紅包協(xié)議書的簽字工作。4、及時(shí)的完成(wánchéng)各類記錄本記錄。第十一頁，共五十五頁。內(nèi)科系統(tǒng)科室存在(cúnzài)的問題1、藥占比升高。2、科室質(zhì)控活動(dòng)記錄本書寫不及時(shí)。3、病情評估(pínɡɡū)不及時(shí)，知情同意書及拒絕紅包協(xié)議書上未簽字。第十二頁，共五十五頁。管理(guǎnlǐ)探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低藥占比。2、及時(shí)進(jìn)行病情評估、告知和簽字(qiānzì)，重視知情同意書及拒絕紅包協(xié)議書的簽字(qiānzì)工作。3、及時(shí)的完成各類記錄本記錄。第十三頁，共五十五頁。2月份(yuèfèn)各臨床科室質(zhì)控報(bào)表第十四頁，共五十五頁。

醫(yī)療文書(wénshū)書寫質(zhì)量病歷質(zhì)量控制：1.對歸檔病歷進(jìn)行抽查公示。2.對運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。3.督促科室重點(diǎn)對各專業(yè)病歷、疑難危重病歷、非計(jì)劃再手術(shù)病歷審核、質(zhì)控。4.院級醫(yī)療質(zhì)控組組織評審專家(zhuānjiā)重點(diǎn)對住院超過30天病歷、輸血病歷、非計(jì)劃再手術(shù)病歷進(jìn)行考核。5.醫(yī)療組每月至科室隨機(jī)抽查各臨床科室的運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量第十五頁，共五十五頁。1、2月隨機(jī)抽查歸檔病歷15份，其中優(yōu)秀病例5份，病歷首頁缺陷4份，入院記錄缺陷1例，病程缺陷記錄5例，手術(shù)記錄缺陷1例。本月出現(xiàn)問題大部分因?yàn)檫z漏醫(yī)生手寫簽名及首頁填寫不全，下月科室質(zhì)控小組加強(qiáng)該方面(fāngmiàn)的監(jiān)管和公示。第十六頁，共五十五頁。抽查運(yùn)行病歷464份，每個(gè)科室10-20份病歷，（醫(yī)務(wù)科、病歷專管員抽查）。病歷專管員抽查重點(diǎn)：上月存在問題持續(xù)改進(jìn)情況，包括核心制度落實(shí)、書寫規(guī)范及書寫時(shí)限是否達(dá)到目標(biāo)。深入科室工作重點(diǎn);手術(shù)科室重點(diǎn)：手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估情況；病情評估、告知和簽字，知情(zhīqíng)同意書及拒絕紅包協(xié)議書的簽字工作。非手術(shù)科室重點(diǎn)：病情評估、告知和簽字，知情同意書及拒絕紅包協(xié)議書的簽字工作。核心制度在病歷中的體現(xiàn)執(zhí)行情況。運(yùn)行病歷(bìnglì)抽查第十七頁，共五十五頁。二月份檢查運(yùn)行病歷中缺陷(quēxiàn)情況第十八頁，共五十五頁。檢查(jiǎnchá)結(jié)果2月份抽查運(yùn)行病歷464份，有缺陷的病歷161份，入院記錄(jìlù)缺陷78份，病程缺陷27份，知情同意書缺陷18份，手術(shù)記錄(jìlù)缺陷5份，風(fēng)險(xiǎn)評估缺陷32份第十九頁，共五十五頁。第二十頁，共五十五頁。序號科室運(yùn)行病歷號問題1婦一科160196風(fēng)險(xiǎn)評評估無聯(lián)絡(luò)人、電話、病情簡介160446無風(fēng)險(xiǎn)評估2外一科160383無日常病程記錄160296無知情同意書160168無術(shù)后3天的病程記錄手術(shù)科室日常病程與風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估缺陷病歷第二十一頁，共五十五頁。序號科室運(yùn)行病歷號問題1中醫(yī)科160238無會診記錄160513無風(fēng)險(xiǎn)評估與知情同意書2化療科160036無日常病程記錄160292風(fēng)險(xiǎn)評估無聯(lián)絡(luò)人內(nèi)科日常病程與醫(yī)患溝通知情同意(tóngyì)缺陷病歷第二十二頁，共五十五頁。住院號科室存在問題160009神經(jīng)內(nèi)科無日常病程記錄159925心內(nèi)科無入院病歷、無日常病程記錄、無知情文件160295內(nèi)分泌科無病情評估單160065呼吸內(nèi)科無日常病程記錄160407骨一科無手術(shù)后病程記錄160232眼科無日常病程記錄、無手術(shù)記錄160249胸外科無日常病程記錄160436普外二科無手術(shù)記錄病歷專管員運(yùn)行(yùnxíng)病歷評審第二十三頁，共五十五頁。存在(cúnzài)的問題1、病程記錄完成不及時(shí)，錯(cuò)字較多2、現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)、既往史、入院查體書寫不全或錯(cuò)誤較多3、知情同意書醫(yī)生或家屬未簽字情況較多4、病情評估與再評估完成較差，未重視。5、手術(shù)記錄書寫有缺陷，或不按時(shí)完成。第二十四頁，共五十五頁。原因(yuányīn)分析1、認(rèn)識誤區(qū)責(zé)任心不強(qiáng)2、知識面窄，基礎(chǔ)訓(xùn)練不足3、工作繁重，上級審查修正(xiūzhèng)不及時(shí)第二十五頁，共五十五頁。管理(guǎnlǐ)與探討1、提高源頭質(zhì)量意識2、強(qiáng)化書寫質(zhì)量，要求形式規(guī)范(guīfàn)。3、規(guī)范加強(qiáng)三級醫(yī)師查房，上級及時(shí)審核、簽字。4、明確獎(jiǎng)罰制度第二十六頁，共五十五頁。病歷評價(jià)細(xì)則尚待完善住院醫(yī)師不重視科室重視不夠科室質(zhì)控病歷不到位（QC）病歷質(zhì)控體系力度差考核力度需加大病歷質(zhì)控運(yùn)作方式不先進(jìn)病歷質(zhì)量問題與現(xiàn)狀操作者因素病歷質(zhì)控體系科室病歷質(zhì)控機(jī)制不健全職能部門上級醫(yī)師監(jiān)督不夠科室第二十七頁，共五十五頁。三、平均(píngjūn)住院日的監(jiān)管第二十八頁，共五十五頁。2月份平均(píngjūn)住院日為8.5天，較1月同期延長0.2天。第二十九頁，共五十五頁。第三十頁，共五十五頁。

平均(píngjūn)住院日質(zhì)控1.平均(píngjūn)住院日8.檢查(jiǎnchá)效果2.目標(biāo)9.86天

3.目標(biāo)可行性分析4.分析原因5.要因6.制定對策7.對策實(shí)施9.制定鞏固措施10.總結(jié)和下一步打算是否達(dá)到目標(biāo)ADC具體的措施本月P第三十一頁，共五十五頁?，F(xiàn)狀：2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)(xìtǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的科室科室2015年1月平均住院日2015年2月平均住院日2015年醫(yī)院目標(biāo)對比神經(jīng)內(nèi)科8.208.009.50-0.20心內(nèi)科8.308.009.30-0.30呼吸內(nèi)科7.707.008.00-0.70消化內(nèi)科6.607.208.00+0.60內(nèi)分泌科11.4011.9012.00+0.50老年病科11.1012.5013.50+1.40中蒙醫(yī)科10.5012.2013.70+1.70化療科8.8010.7015.00+1.90放療科15.8016.3023.00+0.50第三十二頁，共五十五頁。2015年2月內(nèi)科(nèikē)系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的科室第三十三頁，共五十五頁?，F(xiàn)狀：2015年2月外科系統(tǒng)(xìtǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室科室2015年1月平均住院日2015年2月平均住院日2015年醫(yī)院平均住院日目標(biāo)對比婦二科4.504.705.30+0.20腫瘤外科6.907.409.50+0.50普外二科7.408.008.50+0.60骨一科10.807.7010.00-3.10耳鼻喉科6.37.007.00+0.70眼科9.208.609.30-0.60胸外科7.208.809.00+1.60神經(jīng)外科12.4010.1011.00-2.30婦一科4.804.605.30-0.20泌尿外科7.607.8010.00+0.20第三十四頁，共五十五頁。2015年2月外科系統(tǒng)小于醫(yī)院(yīyuàn)平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室第三十五頁，共五十五頁。2015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)(mùbiāo)的臨床科室科室2015年1月平均住院日2015年2月平均住院日2015醫(yī)院平均住院日目標(biāo)對比普外一科6.307.107.00+0.8骨二科10.7013.0011.00+2.30兒科7.27.47.3+0.20重癥醫(yī)學(xué)科8.3011.0010.00+2.70第三十六頁，共五十五頁。2015年2月平均住院日大于醫(yī)院(yīyuàn)平均住院日目標(biāo)的臨床科室

第三十七頁，共五十五頁。原因：

1重癥患者增多，恢復(fù)時(shí)間較長

2床位偏少，部分周轉(zhuǎn)率慢的患者壓床后，導(dǎo)致整體周轉(zhuǎn)率降低。措施：

1對于重癥患者可轉(zhuǎn)相關(guān)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行后續(xù)治療，加強(qiáng)科室間轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)。

2提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮減患者的住院時(shí)間普外一科平均住院日延長(yáncháng)原因和措施：第三十八頁，共五十五頁。骨二科平均住院日延長(yáncháng)原因和措施原因：（1）病程偏長，重癥患者住院時(shí)間較長，導(dǎo)致整體周轉(zhuǎn)率下降。（2）患者年齡偏大，身體恢復(fù)時(shí)間較長。措施：（1）提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短(suōduǎn)患者的恢復(fù)時(shí)間。（2）加強(qiáng)科室間合作，危重期在重癥醫(yī)學(xué)科治療。第三十九頁，共五十五頁。婦科今后可采用(cǎiyòng)的措施原因：1、危重患兒增多導(dǎo)致平均住院日延長。2、對患兒的康復(fù)(kāngfù)指導(dǎo)工作存在不足。措施：1、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短患兒的住院時(shí)間。2、加強(qiáng)對患兒的康復(fù)指導(dǎo)工作。兒科平均(píngjūn)住院日延長原因和措施第四十頁，共五十五頁。婦科今后可采用(cǎiyòng)的措施重癥醫(yī)學(xué)科平均住院日原因延長(yáncháng)原因和措施原因：1、老年患者偏多，多器官病變，病情復(fù)雜，住院時(shí)間較長，導(dǎo)致整體平均住院日延長2、由其他科室轉(zhuǎn)入重癥患者治療與康復(fù)時(shí)間較長。措施(cuòshī)：1、對于重癥患者后期可轉(zhuǎn)相關(guān)醫(yī)院繼續(xù)治療，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診。2、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量縮短患者的住院時(shí)間。第四十一頁，共五十五頁。平均住院日因果(yīnguǒ)回路圖第四十二頁，共五十五頁。醫(yī)技科室(kēshì)職能部門職能部門手術(shù)室內(nèi)科(nèikē)系統(tǒng)外科(wàikē)系統(tǒng)合理排期手術(shù)協(xié)調(diào)工作及時(shí)報(bào)告合理排班提高醫(yī)療技術(shù)加強(qiáng)病人護(hù)理感染科降低院感發(fā)生率護(hù)理部加強(qiáng)病房管理醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)、制定措施降低術(shù)后感染加強(qiáng)病人護(hù)理提高醫(yī)療技術(shù)雙向轉(zhuǎn)診平均住院日第四十三頁，共五十五頁。四、臨床路徑工作(gōngzuò)及單病種管理臨床路徑上報(bào)科室(kēshì)：腦外科2例、消化內(nèi)科1例、骨二科2例、泌尿外科0例(積極上報(bào)、但本月無合適病人）、化療科12例，兒科4例，放療科2例，婦一科4例，婦二科2例，內(nèi)分泌科5例，普外二科1例，神經(jīng)內(nèi)科1例，心內(nèi)科2例，眼科5例，其余科室未上報(bào)。單病種上報(bào)科室：骨二科上報(bào)1例，其余科室未上報(bào)。第四十四頁，共五十五頁。全院實(shí)際開展臨床路徑的科室(kēshì)計(jì)21個(gè)，開展病種計(jì)79個(gè)。2月份開展工作并上報(bào)的科室14個(gè)，未上報(bào)科室7個(gè)。

第四十五頁，共五十五頁。2月份上報(bào)臨床路徑(lùjìng)41例，較1月份略增長第四十六頁，共五十五頁。單病種上報(bào)(shàngbào)情況第四十七頁，共五十五頁。臨床路徑(lùjìng)情況第四十八頁，共五十五頁。存在(cúnzài)問題1、臨床科室對臨床路徑與單病種的工作重視程度不夠2、臨床科室工作執(zhí)行(zh