高血壓治療指南解讀和實踐專家講座

指南與實踐

——高血壓治療指南解讀

高血壓治療指南解讀和實踐第1頁目錄中國高血壓指南概況及高血壓流行病學指南對高血壓診療明確及更新指南對高血壓治療推薦及更新高血壓小區(qū)管理高血壓治療指南解讀和實踐第2頁中國高血壓指南發(fā)展歷程年，中國高血壓防治指南修訂委員會依據(jù)我國近年來心血管流行病學和循證醫(yī)學進展，對1999年中國高血壓防治指南進行修訂，并于年發(fā)表年，為深入加強我國高血壓人群防治工作，提升防治效果，對年中國高血壓防治指南進行修訂。中華心血管病雜志年7月第39卷第7期1999中國高血壓指南中國高血壓指南中國高血壓指南高血壓治療指南解讀和實踐第3頁中國高血壓流行病學改變趨勢患病率(%)按年我國人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)，當前我國約有2億高血壓患者，1/5成人患有高血壓1.年版中國高血壓指南2.年基層版中國高血壓指南3.年版中國高血壓指南高血壓治療指南解讀和實踐第4頁我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension;53;450-451.血壓控制率（%）高血壓治療指南解讀和實踐第5頁目錄中國高血壓指南概況及高血壓流行病學指南對高血壓診療明確及更新指南對高血壓治療推薦及更新高血壓小區(qū)管理高血壓治療指南解讀和實踐第6頁

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平定義和分類注：當收縮壓與舒張壓屬不一樣級別時，應該取較高級別分類。中國高血壓防治指南修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血壓治療指南解讀和實踐第7頁轉(zhuǎn)變觀念：

從關(guān)注“指標表象”到“關(guān)注血管病變本質(zhì)”內(nèi)皮功效障礙healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysPlaquePlaqueThrombus高血壓治療指南解讀和實踐第8頁血壓目標值改變指南指南普通高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者血壓水平還能夠深入降低；舒張壓低于60mmHg冠心病患者，應在親密監(jiān)測血壓情況下逐步實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡總體危險1.中國高血壓防治指南.高血壓雜志.

,134(增刊):2-412.中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志.

,39(7):579-616高血壓治療指南解讀和實踐第9頁高血壓患者治療目標，最大程度降低心血管

并發(fā)癥與死亡總體風險血壓達標降低心血管風險治療高血壓治療指南解讀和實踐第10頁高血壓患者心血管風險分層中國高血壓防治指南修訂版高血壓治療指南解讀和實踐第11頁初診高血壓評定干預流程注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室149/90mmHg)初診高血壓評定其它危險原因、靶器官損害及兼有臨床疾患收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90診室、動態(tài)、家庭屢次測血壓診室、動態(tài)、家庭屢次測血壓開始生活方式改進高危-很高危中危低危馬上開始藥品治療隨訪監(jiān)測血壓及其它危險原因1個月隨訪監(jiān)測血壓及其它危險原因3個月收縮壓<140和舒張壓<90開始藥品治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥品治療高血壓治療指南解讀和實踐第12頁降壓達標理念高危人群達標過程應注意J-curve從注意RAAS對器官損害關(guān)注血壓管理診室血壓重視動態(tài)血壓和家測血壓關(guān)注血壓變異性血壓監(jiān)測方法高血壓治療指南解讀和實踐第13頁目錄中國高血壓指南概況及高血壓流行病學指南對高血壓診療明確及更新指南對高血壓治療推薦及更新高血壓小區(qū)管理高血壓治療指南解讀和實踐第14頁高血壓是一個以動脈血壓連續(xù)升高為特征進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險原因、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預抗高血壓治療包含非藥品和藥品兩種方法，大多數(shù)患者需長久、甚至終生堅持治療定時測量血壓；規(guī)范治療，改進治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長久平穩(wěn)有效地控制血壓高血壓治療基本標準高血壓治療指南解讀和實踐第15頁非藥品療法內(nèi)容和目標 內(nèi)容 目標降低鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克合理飲食 降低膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤規(guī)律運動 每七天3~5次中量運動控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙

果斷戒煙限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡 調(diào)整情緒，緩解壓力高血壓治療指南解讀和實踐第16頁高血壓藥品治療目標每日一次使用能夠控制24h血壓降壓藥品，使血壓到達治療目標在非藥品治療基礎上，使用本指南推薦起始與維持抗高血壓藥品高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南修訂版高血壓治療指南解讀和實踐第17頁降壓藥品應用基本標準小劑量盡可能應用長期有效制劑聯(lián)適用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應依據(jù)患者詳細情況和耐受性及個人意愿或長久承受能力，選擇適合患者降壓藥品小劑量開始，依據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有連續(xù)24h降壓作用長期有效藥品，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓高血壓治療指南解讀和實踐第18頁慣用降壓藥種類臨床選擇中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志.

,39(7):579-616高血壓治療指南解讀和實踐第19頁FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低危患者血壓≥160/100mmHg

；高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙郊悠渌祲核帲缈蓸范ǖ鹊谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管擔心素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥品治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一個降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志.

,39(7):579-616高血壓治療指南解讀和實踐第20頁CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件可單用或與其它4種藥適用適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生二氫吡啶鈣拮抗劑（CCB）高血壓治療指南解讀和實踐第21頁CCB是各種特殊人群優(yōu)先推薦中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志.

,39(7):579-616高血壓治療指南解讀和實踐第22頁力推以二氫吡啶類CCB為基礎降壓治療方案我國以往完成較大樣本降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險高血壓治療指南解讀和實踐第23頁指南加強對血管病變及腎臟檢測關(guān)注版指南版指南影響心血管預后原因IMT

>=0.9mmCfPWV>=12m/s 增加1.中國高血壓防治指南.高血壓雜志.

,134(增刊):2-412.中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志.

,39(7):579-616高血壓治療指南解讀和實踐第24頁高效降壓達標與血管僵硬度改進也是互為因果Pharmacology&Therapeutics111()771–791改變血管結(jié)構(gòu)血管僵硬度彈性蛋白降低平滑肌增殖和遷移合成質(zhì)改變退化彈性纖維血管壁應力高血壓+改進血管彈性血管僵硬度阻斷彈性蛋白降低平滑肌增殖和遷移降低合成質(zhì)改變退化彈性纖維血管壁應力高效降壓+1血管彈性降低，深入?yún)⒓泳S持高血壓+2改進血管僵硬度，深入促進降壓+12高血壓治療指南解讀和實踐第25頁血管風險評定指標和方法血管功效指標動脈僵硬度PWVABI脈壓評定指標評定方法血壓及動態(tài)血壓測量

PWV、ABI檢測儀血管結(jié)構(gòu)指標動脈腔壁比率動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)動脈內(nèi)斑塊體積

超聲IMTIVUS高血壓治療指南解讀和實踐第26頁高脈壓造成血管損傷機制

華琦,等.中華內(nèi)科雜志.,42(8):574-575脈壓脈搏波速率對血管剪切應力內(nèi)皮細胞損傷搏動性血流內(nèi)皮細胞釋放維持血管張力血管舒張因子和收縮因子平衡被打破內(nèi)皮依賴性舒張反應減弱脈壓高血壓治療指南解讀和實踐第27頁脈壓對冠心病預測強度優(yōu)于SBPAssmannG,etal.EurHeartJ.

,26(20):2120-69.8%11.2%

12.8%25.4%11.5%-2.4%年紀35-65歲男性組年紀≥60歲男性組SBPDBPPPP=0.003P=0.048P=0.009P=NSP=NSP=0.0384.7%6.6%16.4%PP≥70mmHg男性組PP60-69mmHg男性組PP＜60mmHg男性組＞3倍P＜0.001＞2倍P＜0.001PP升高所致CHD風險隨年紀增加而增加，對老年男性患者來說，PP對CHD預測強度可能超出SBP脈壓高血壓治療指南解讀和實踐第28頁大型臨床研究匯總分析顯示：硝苯地平控釋片改進脈壓更優(yōu)，帶來卒中預防獲益脈壓改進程度(mmHg)卒中絕對發(fā)生率(千人年)脈壓高血壓治療指南解讀和實踐第29頁硝苯地平控釋片與ACEI改進冠心病脈壓ACTION研究及主要RASI冠心病研究中脈壓差分析1.Lancet,364:849-857;2.NEnglJMed;342:145-53;3.NEnglJMed;351:2058-68.脈壓改進血管風險CCB是較佳選擇高血壓治療指南解讀和實踐第30頁PWVPWV反應測量兩點間動脈節(jié)段彈性，動脈彈性降低，則PWV增加PWV可評定大動脈彈性及硬度，是心血管事件獨立危險原因高血壓治療指南解讀和實踐第31頁硝苯地平控釋片可改進PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990PWV高血壓治療指南解讀和實踐第32頁硝苯地平控釋片改進ba-PWV顯著優(yōu)于氨氯地平20-40P=0.0433

試驗前后臂踝PWV改變(cm/s)HypertensionRes.;32:392–398氨氯地平組硝苯地平控釋片組PWV高血壓治療指南解讀和實踐第33頁小動脈重構(gòu)正常血管高血壓血管

血管腔壁比率小動脈活檢高血壓治療指南解讀和實踐第34頁<6%~8.5%*~8.5%*<7%?腔壁比率正常血壓高血壓B-B：阿替洛爾改進無改變*P<0.01v正常血壓?P<0.05v高血壓和阿替洛爾硝苯地平控釋片等ACEI、ARB降壓藥品高血壓治療指南解讀和實踐第35頁NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22內(nèi)膜中層厚度五分位數(shù)0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人年出現(xiàn)心?；蛑酗L比率頸動脈IMT：心腦血管危險性主要指標腦卒中發(fā)生與頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)親密相關(guān)IMT高血壓治療指南解讀和實踐第36頁LüscherT,etal.ESCCongressHotlineSession.硝苯地平控釋片撫慰劑硝苯地平控釋片逆轉(zhuǎn)動脈粥硬化進展斑塊大小斑塊體積改變百分比（％）–5.4%–3.3%IMT高血壓治療指南解讀和實踐第37頁IMT:Intima-MediaThickness

IMTprogression(mm/year)0.0080.0060.0040.0020–0.002Year2Year3Year4StudyendCCB硝苯地平控釋片利尿劑

*******IMT高血壓治療指南解讀和實踐第38頁冠脈鈣化0255075100基線第一年最大總鈣分數(shù)增加率

(%)硝苯地平控釋片利尿劑聯(lián)適用藥第二年第三年p=0.02硝苯地平控釋片延緩冠脈鈣化

高血壓治療指南解讀和實踐第39頁硝苯地平控釋片顯著改進頸/股動脈IMTp<0.001p<0.05p<0.05平均最大IMT(mm)頸總動脈CCA延髓頸動脈BUL頸內(nèi)動脈ICA股總動脈CFA股淺動脈SFABloodPressure;12(Suppl.1):22-29.IMT高血壓治療指南解讀和實踐第40頁SuwaidiJA,etal.Circulation;101(9):948-54.

ENCORE

I試驗10.0118.83血管直徑改變（和基線相比，%）p=0.041816141210撫慰劑硝苯地平控釋片88%CCB對冠心病患者內(nèi)皮功效改進內(nèi)皮功效高血壓治療指南解讀和實踐第41頁硝苯地平控釋片為冠心病患者帶降臨床獲益Lancet,364:849-857;NEnglJMed;342:145-53;TheLancet.;372:1174-83ACTION與主要RASI冠心病臨床研究中治療組主要CV事件發(fā)生率高血壓治療指南解讀和實踐第42頁硝苯地平控釋片長久治療，持久達標BrownMJ,etal.Lancet.

,356(9227):366-72HanssonL,etal.Lancet.

1998,351(9118):1755-62第1年第2年第3年第4年ASCOT氨氯地平ASCOT阿替洛爾INSIGHT硝苯地平控釋片第1年第2年第3年第4年第1年第2年第3年第4年INSIGHT研究：硝苯地平控釋片組4年單藥達標率保持在60%以上高血壓治療指南解讀和實踐第43頁目錄中國高血壓指南概況及高血壓流行病學指南對高血壓診療明確及更新指南對高血壓治療推薦及更新高血壓小區(qū)管理高血壓治療指南解讀和實踐第44頁基層高血壓防治管理流程圖小區(qū)人群高血壓篩查檢驗評定危險原因靶器官損害并存臨床疾患檢出或懷疑繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥品治療3個月一次血壓、治療、不良反應等血壓達標中危層（二級管理）隨訪1個月血壓高于140/90開始藥品治療2個月一次血壓、治療、不良反應、危險原因干預

等高危層（三級管理）馬上開始藥品治療最少1個月一次血壓、治療、不良反應、危險原因干預

等血壓未達標