重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防

重癥急性胰腺炎（SAP）

內(nèi)科規(guī)范治療提議重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防1/28一、診療和分類重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防2/28SAP診療標(biāo)準(zhǔn)

最少應(yīng)該滿足以下3項(xiàng)中2項(xiàng)：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上②X線斷層成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎改變，同時(shí)有胰周廣泛滲出和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變③器官功效衰竭重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防3/28SAP嚴(yán)重度評分系統(tǒng)APACHE-II評分：≥8分為SAP指標(biāo)。特點(diǎn)：重復(fù)性好，且敏感性和特異性均較高。Ranson評分：≥3分為SAP指標(biāo)。特點(diǎn)：簡便易行，但敏感性和特異性欠佳。C反應(yīng)蛋白（CRP）：發(fā)病后48hCRP≥150mg/L為SAP指標(biāo)。其它指標(biāo)：年紀(jì)、體重指數(shù)、紅細(xì)胞比積和有沒有胸腔積液可作為前瞻性評定SAP指標(biāo)。BalthazarCT分級指標(biāo)：D級以上為SAP。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防4/28二、SAP并發(fā)器官功效衰竭防治重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防5/28器官功效衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)采取Marshall評分系統(tǒng)假如某器官M(fèi)arshall評分≥2分，并連續(xù)48h以上，則定義為該器官功效衰竭；假如多個(gè)器官滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，則為多器官功效衰竭。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防6/28SAP確診后監(jiān)察及治療補(bǔ)液：在SAP早期，最主要是靜脈補(bǔ)液以維持機(jī)體有效血容量和水、電解質(zhì)平衡。肺功效監(jiān)測及處理：應(yīng)使SAP患者動(dòng)脈血氧飽和度>95％，若低于此值，應(yīng)作血?dú)夥治霰O(jiān)測肺功效情況，同時(shí)給予吸氧治療。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：可用肝素治療。胰性腦?。篠AP病程較長者應(yīng)重視補(bǔ)充維生素B1。其它：在SAP疾病過程中，同時(shí)要注意心、肝、腎功效改變，如出現(xiàn)功效障礙，應(yīng)主動(dòng)采取對應(yīng)治療辦法。發(fā)病早期48h內(nèi)每6h統(tǒng)計(jì)1次SAP一旦確診馬上轉(zhuǎn)入ICU親密觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征、尿量等重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防7/28三、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防8/28SIRS診療標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)下述指標(biāo)4項(xiàng)中2項(xiàng)時(shí)，能夠診療為SIRS①心率>90次/分②肛溫<36°C或>38°C③白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>12×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10％④呼吸>20次/分或PCO2<32.33mmHg重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防9/28SIRS治療方法連續(xù)性血液凈化療法（continuousbloodpurification，CBP）：當(dāng)前多傾向于早期連續(xù)性高血容量血液濾過治療?？寡仔越橘|(zhì)治療：近年已經(jīng)有抗腫瘤壞死因子（TNF）-α抗體、血小板活化因子拮抗劑和白細(xì)胞介素（IL）-1拮抗劑等試驗(yàn)和臨床治療SAP報(bào)道，但有待深入驗(yàn)證。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防10/28四、生長抑素及其類似物（奧曲肽）應(yīng)用重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防11/28生長抑素及其類似物（奧曲肽）可減輕SAP臨床癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP死亡率重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防12/28臨床應(yīng)用生長抑素及其類似物（奧曲肽）宜在早期應(yīng)用，并應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)劑量最少連續(xù)靜脈滴注3～5天。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防13/28五、胰酶抑制劑應(yīng)用重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防14/28常用藥物甲磺酸加貝酯（gabexatemesilate，GM）：抑制胰蛋白酶原激活及其引發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，從而降低血清淀粉酶和磷脂酶A水平及炎性細(xì)胞因子水平；另外也可解除Oddi括約肌。烏司他?。╱linastatin）：一個(gè)廣譜酶抑制劑，可經(jīng)過抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，調(diào)整血管內(nèi)皮細(xì)胞功效，改進(jìn)胰腺微循環(huán)及減輕阻滯損傷。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防15/28六、感染處理重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防16/28SAP時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素提議當(dāng)前關(guān)于SAP時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素意見尚不統(tǒng)一通常對SAP伴有高熱、白細(xì)胞升高、存在器官功效衰竭、CT提醒胰腺壞死>30％者、膽源性急性胰腺炎等提議使用抗生素。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防17/28SAP抗生素治療方案首選方案真菌感染治療123臨床研究次選方案亞胺培南或喹諾酮類+甲（替）硝唑第三代頭孢菌素+甲（替）硝唑首選氟康唑，無效時(shí)改用兩性霉素B。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防18/28七、營養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防19/28提倡腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）越來越多研究表明，空腸內(nèi)輸注低脂、中性營養(yǎng)物質(zhì)不但不刺激胰腺分泌，還能夠維持和改進(jìn)腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功效完整性，預(yù)防腸道菌群易位和防止繼發(fā)感染，調(diào)整機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低感染發(fā)生率，從而降低住院天數(shù)和死亡率。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防20/28腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）關(guān)鍵點(diǎn)時(shí)間：通常在發(fā)病第3～7天給予EN實(shí)施EN路徑有3種：經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管，經(jīng)鼻空腸置管是SAP患者EN治療主要路徑。方法：EN實(shí)施易從小劑量開始，循序漸進(jìn)，選取適當(dāng)配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；濃度和速度（先增量，后增濃度）一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防21/28腸功效未恢復(fù)前營養(yǎng)支持在腸功效未恢復(fù)前SAP患者，可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，酌情進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。一旦腸功效恢復(fù)，就要早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防22/28八、SAP內(nèi)鏡及外科治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防23/28SAP內(nèi)鏡治療盡早進(jìn)行：當(dāng)懷疑SAP或確定有膽石性病因或伴有明確膽管炎、黃疸、膽管擴(kuò)張、病情惡化時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)徑治療，推薦在發(fā)病后24～48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡治療。補(bǔ)救辦法：一旦內(nèi)鏡操作失敗，應(yīng)及時(shí)依據(jù)病情采取手術(shù)治療解除病因，以免加重病情。重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防24/28SAP手術(shù)指征不能排除其它原因所致急腹癥患者經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療，病情仍不停加重，且影像學(xué)檢驗(yàn)顯示胰外浸潤范圍不停擴(kuò)大合并胃腸穿孔和出血等并發(fā)癥內(nèi)鏡技術(shù)無法解除梗阻原因膽源性SAP合并難以控制腹腔感染和胰周膿腫及腹腔間隔室綜合征重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防25/28關(guān)于生長抑素及其類似物（奧曲肽）應(yīng)用背景資料重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防26/28中國AP/SAP診治指南：

推薦對生長抑素及其類似物(奧曲肽)用于SAP處理標(biāo)準(zhǔn)：“抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長抑素及其類似物(奧曲肽)能夠經(jīng)過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)赟AP治療中應(yīng)用?！狈鞘中g(shù)治療：“胰腺休息療法,如:禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療?！敝袊毙砸认傺自\治指南(草案)中國重癥急性胰腺炎診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組張圣道雷若慶中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組。中華外科雜志.;45(11):727-729中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組。中國消化內(nèi)鏡;10:30-33重癥急性胰腺炎的規(guī)范治療和預(yù)防27/28中國慢性胰腺炎治療指南

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