骨科靜脈血栓性疾病(VTE)及預(yù)防

靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第1頁內(nèi)容VTE流行病學(xué)及相關(guān)危險原因VTE診療及基本治療從臨床實(shí)踐探討骨科大手術(shù)預(yù)防時限我院血栓風(fēng)險評定系統(tǒng)骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第2頁靜脈血栓危險性1978年死于骨科手術(shù)后VTE開國大將國防部長羅瑞卿年死于VTE韓國前總統(tǒng)金大中年死于骨科手術(shù)后VTE北大人民醫(yī)院

熊卓為年死于VTE八一女籃隊(duì)員

王凡年因VTE入院治療提前退伍美國網(wǎng)球名將

小威廉姆斯骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第3頁VTE是人類健康嚴(yán)重威脅VTE包含深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三最常見心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.;5(4):692-699.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超出843,000PE是猝死主要原因之一，約占院內(nèi)死亡10%骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第4頁VTE

含有非常高復(fù)發(fā)率和死亡率

* 不明原因血栓形成患者在第一周就開始口服抗凝劑并連續(xù)用藥平均≥6個月，詳細(xì)由治療醫(yī)生決定。包含誘發(fā)性和非誘發(fā)性VTE事件。PalaretiG.Scientifica(Cairo).;:391734.DouketisJDetal.AmJMed.;110:515-519.LoboJL.BrJHaematol.;138:400-403.PrandoniPetal.Haematologica.;92:199-205.5. CohenATetal.ThrombHaemost.;98:756-764.6. TorbickiAetal.EurHeartJ.;29:2276-2315.GeertsWHetal.Chest.;126(3suppl):338S-400S.LindbladBetal.BrJSurg.1991;78:849-852.SandlerDAetal.JRSocMed.1989;82:203-205.復(fù)發(fā)率約5.5%-7%VTE患者可能會在接收治療前3個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)（除美國以外多個國家）1-3接收約6個月治療后VTE累積復(fù)發(fā)率（意大利）*4:1年后11.0%3年后19.6%5年后29.1%死亡率在歐盟25個國家中每年有快要550,000人死于VTE

5有10%病例在出現(xiàn)PE癥狀后1小時內(nèi)死亡6~10%住院患者死于PE（瑞士、英國）7-9骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第5頁國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

VTE高危人群發(fā)病率與歐美發(fā)病率相當(dāng)孫葵葵,等.中華醫(yī)學(xué)雜志;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學(xué)雜志;89(2):137-138.余楠生,等.中國骨科;1:44-48.488例607例隨訪90天589例骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第6頁VTE發(fā)生率逐年上升DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.;86(2):217-20.VTE發(fā)生率(每十萬人）年美國流行病學(xué)數(shù)據(jù)回顧性研究，納入年1月-年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中1270萬例患者，包含200,007例VTE患者，評定美國VTE流行情況并預(yù)測發(fā)展趨勢骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第7頁造成靜脈血栓形成病理生理原因外傷或手術(shù)心臟瓣膜疾病或置換動脈粥樣硬化PICC留置導(dǎo)管循環(huán)淤滯高凝狀態(tài)內(nèi)皮損傷惡性腫瘤懷孕和圍產(chǎn)期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥易栓癥左心室功效不全不能活動或癱瘓靜脈功效不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕VirchowR,ed.GesammelteAbhandlungunzurWissenschaftichenMedicin.VonMeidingerSohn,Frankfurt,1856.維柯氏三角（Virchow’striad）骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第8頁骨科大手術(shù)患者為VTE高危人群骨科大手術(shù)全方面包括維柯氏三角，輕易發(fā)生VTE高凝狀態(tài)（高齡、基礎(chǔ)疾病、組織因子釋放、促凝酶活化、術(shù)后內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)抑制）循環(huán)瘀滯（麻醉、血管受損、活動受限）血管壁損傷（骨科大手術(shù)、創(chuàng)傷、手術(shù)過程中使用止血帶）骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第9頁內(nèi)容VTE流行病學(xué)及相關(guān)危險原因VTE診療及基本治療從臨床實(shí)踐探討骨科大手術(shù)預(yù)防時限我院血栓風(fēng)險評定系統(tǒng)骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第10頁臨床醫(yī)生怎樣面對VTEL.CN.MKT.GM.07..3622骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第11頁VTE：

深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部血管中，會造成肺栓塞。假如因而造成肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。肺栓塞遷移栓子血栓Girardetal.,Chest199990%肺栓塞栓子起源于DVT骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第12頁小腿疼痛肌肉緊張腫脹皮膚潮紅DVT—主要臨床表現(xiàn)及癥狀骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第13頁呼吸困難

約占84%—90%。胸

痛

約占70%咯

血

約占30%驚

恐

約占55%咳

嗽

約占37%暈

厥

約占13%腹

痛PE—主要臨床表現(xiàn)及癥狀骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第14頁DVT-PE包括臨床很多學(xué)科疾病人群DVT發(fā)生率長久臥床10-20%普通外科手術(shù)15-40%神經(jīng)外科手術(shù)15-40%休克20-50%脛骨骨折20-60%髖部或膝蓋手術(shù)45-60%大創(chuàng)傷40-70%脊髓損傷50-70%綜合ICU15-40%骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第15頁DVT臨床診療首要方法：多普勒血管超聲檢驗(yàn)(DVUS)間接性CT靜脈造影術(shù)磁共振靜脈造影術(shù)(MRV)核素靜脈顯像(RDV)D-二聚體檢測PE臨床診療心電圖血?dú)夥治鯠-二聚體超聲心動圖檢驗(yàn)肺通氣灌注掃描肺動脈造影VTE臨床診療方法骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第16頁骨科指南：骨科大手術(shù)后需常規(guī)抗凝《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥極高危原因之一對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采取基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥品預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用綜合辦法中華骨科雜志年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January,Vol.36,No.2骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第17頁基本預(yù)防手術(shù)操作應(yīng)輕巧，防止靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶應(yīng)用，最好使用電動止血帶術(shù)后抬高患肢勉勵足趾主動活動，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，防止脫水而增加血液粘度骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第18頁物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底加壓泵（VFP）以下情況禁用或慎用物理預(yù)防辦法：充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適合用于下肢局部異常下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或狹窄、其它缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第19頁ICSI最新VTE診治指南ACCP第九版指南中國深靜脈血栓形成診療和治療指南（第2版）1.ICSI最新VTE診治指南2.KearonC,etal.Chest.;141;e419S-e494S3.中國深靜脈血栓形成診療和治療指南（第2版）眾多指南一致推薦：抗凝是VTE基本治療骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第20頁Alban.EurJClinInvest.;35(suppl1):12.注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測能引發(fā)肝素誘導(dǎo)血小板降低癥起快速度快長久應(yīng)用有造成骨質(zhì)疏松風(fēng)險治療窗窄療效不可預(yù)測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥品、食物之間存在相互作用經(jīng)典抗凝藥品，價格廉價注射時疼痛且不方便能引發(fā)肝素誘導(dǎo)血小板降低癥長久應(yīng)用有造成骨質(zhì)疏松風(fēng)險起效速度快注射時疼痛且不方便長久抗凝治療者需換用華法林普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑直接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射口服ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+XaXA1930s1980s1950s抗凝藥品是VTE預(yù)防和治療主要伎倆

口服，生物利用度高快速起效治療窗寬，無需監(jiān)測INR

食物藥品相互作用少骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第21頁藥品預(yù)防：抗凝最有效伎倆伴隨抗凝藥品發(fā)展，抗凝獲益顯著增高總體DVT發(fā)生率（%）注：數(shù)據(jù)均源于非頭對頭研究Geertsetal.Chest;Baueretal.NewEnglJMed;Erikssonetal.

NewEnglJMed;Lassenetal.Lancet;Turpieetal.Lancet骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第22頁內(nèi)容VTE流行病學(xué)及相關(guān)危險原因VTE診療及基本治療從臨床實(shí)踐探討骨科大手術(shù)預(yù)防時限我院血栓風(fēng)險評定系統(tǒng)骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第23頁ACCP-9指南：骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率極高Greetsetal.ChestDVTPE手術(shù)類型全部%近端%全部%致命性%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42-5718-360.9-280.1-2.0全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)41-855-221.5-100.1-1.7髖部骨折手術(shù)46-6023-303-110.3-7.5骨科大手術(shù)后無預(yù)防辦法VTE發(fā)生率DVT發(fā)病率計(jì)算是基于1980年后發(fā)表術(shù)后臨床隨訪強(qiáng)制性靜脈造影結(jié)果，在這些研究中，患者未接收預(yù)防性治療或接收撫慰劑治療。PE發(fā)病率來自包含預(yù)防辦法前瞻性研究骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第24頁ACCP指南：關(guān)節(jié)置換術(shù)屬極高危手術(shù)，術(shù)后需常規(guī)抗凝預(yù)防高危極高危低危中危年紀(jì)>60歲或有危險原因非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險原因(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))大手術(shù)。年紀(jì)>40歲，既往有VTE大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年紀(jì)<40歲，較小外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其它危險原因，長久臥床。有危險原因較小手術(shù)；40～60歲，無危險原因非大手術(shù)；年紀(jì)<40歲，無危險原因大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險分級Chest.;133:381S–453S.骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第25頁大部分VTE發(fā)生在出院后，危險性更高DouketisJD,etal.ArchInternMed;162:1465-71.60%致死性PE發(fā)生在院外66.7%非致死性VTE發(fā)生在院外非致死性VTE發(fā)生率百分比致死性PE發(fā)生率百分比前瞻性薈萃分析，納入6089例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，研究髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后院內(nèi)預(yù)防及院外不預(yù)防情況下VTE發(fā)生率骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第26頁骨科大手術(shù)后35天是VTE高風(fēng)險期YngveFY,etal.Chest;141;e278S-e325S術(shù)后天數(shù)癥狀性VTE（累計(jì)發(fā)生率%）ACCP9指南指出：骨科大手術(shù)后若不抗凝，VTE發(fā)生風(fēng)險連續(xù)存在骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第27頁為何術(shù)后35天是VTE高風(fēng)險期？骨科大手術(shù)全方面包括維柯氏三角，輕易發(fā)生VTE骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第28頁THR術(shù)后35天仍存在循環(huán)瘀滯外周靜脈排血量（ml/100ml/min）術(shù)后天數(shù)McNallyMA，etal.JBoneJointSurgBr1993;75:640-4.共納入413例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，分別在術(shù)前、術(shù)后、出院前不一樣時間采取應(yīng)變?nèi)莘e描記術(shù)測量患者術(shù)肢和非術(shù)肢靜脈血流情況，研究關(guān)節(jié)置換術(shù)對外周靜脈循環(huán)影響外周靜脈排血量（venousoutflow，VO）：VO是四肢外周靜脈血液動力學(xué)主要參數(shù)之一，異常說明排血量降低。p<0.05THR術(shù)后下肢平均靜脈排血量降低連續(xù)存在骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第29頁一項(xiàng)骨科術(shù)后PE

10年隨訪研究入組3954例髖部骨折行內(nèi)固定、THR或TKR術(shù)后患者，抗凝治療10天PE發(fā)生率1.3%平均發(fā)生時間為：THR：35(5-94)天TKR：24(1-173)天ActaOrthopScand;74(3):299-304骨科大手術(shù)后PE發(fā)生風(fēng)險連續(xù)24-35天骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第30頁出院后仍需連續(xù)VTE預(yù)防出院后依然會發(fā)生癥狀性DVT/PE，平均發(fā)生時間約35天VTE是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次入院最常見原因足程抗凝，提供從院內(nèi)到院外連續(xù)保護(hù)出院時間院內(nèi)預(yù)防VTE發(fā)生率大多數(shù)DVT和PE是發(fā)生在出院之后

如未預(yù)防，發(fā)生風(fēng)險會增加骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第31頁權(quán)威指南推薦：

骨科大手術(shù)患者VTE預(yù)防時限應(yīng)延長至35天ACCP9《骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防指南》YngveFY,etal.Chest;141;e278S-e325S對于骨科大手術(shù)患者，推薦院外VTE預(yù)防時限延長至術(shù)后35天，而不但僅10-14天（2B）骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第32頁院外抗凝:較院內(nèi)抗凝，出血風(fēng)險低預(yù)防時限1-14d15-21d22-28d＞28d非嚴(yán)重出血入組人數(shù)7477770229出血人數(shù)34213發(fā)生率%4.552.601.431.31嚴(yán)重出血入組人數(shù)7477770229出血人數(shù)14100發(fā)生率%1.871.3000PhilipSW，etal.AmJManagCare.;16(11):857-863.不論是嚴(yán)重出血還是非嚴(yán)重出血，均主要發(fā)生在預(yù)防兩周內(nèi)(非嚴(yán)重出血85%，嚴(yán)重出血93%)一項(xiàng)納入1123例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者比較延長抗凝時限和短期抗凝安全性回顧性研究(US)骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第33頁內(nèi)容VTE流行病學(xué)及相關(guān)危險原因VTE診療及基本治療從臨床實(shí)踐探討骨科大手術(shù)預(yù)防時限我院血栓風(fēng)險評定系統(tǒng)骨科靜脈血栓性疾病（VTE）及預(yù)防第34頁骨科靜脈血栓性疾?。╒TE）及預(yù)防第35頁我院血栓風(fēng)險評定系統(tǒng)基于Caprini評定表建立DVT評定評分≥5分為超高危，需深入監(jiān)控對于不一樣危險程度患者依據(jù)情況采取對應(yīng)預(yù)防辦法和方法超高?；颊哌M(jìn)行通知署名和上墻公告提醒醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)觀察建立專科診療和護(hù)理常規(guī)VTE高危評分(基于Caprini模型)高危評分病史試驗(yàn)室檢驗(yàn)手術(shù)1分/項(xiàng)□年紀(jì)41-60(歲)□肥胖(BMI≥25)□異常妊娠□妊娠期或產(chǎn)后(1月)□口服避孕藥或