預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷

預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷2006級心內(nèi)科研究生陳存芳預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷主要內(nèi)容預(yù)激綜合征與左束支阻滯的鑒別左束支阻滯時心室除極變化與QRS形成預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖改變預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的診斷方法預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷一.預(yù)激綜合征與左束支阻滯的鑒別①PR間期＜0.12s；②QRS時間＞0.10s，初始有粗鈍的δ波，PJ間期正常（＜0.27s）；③有繼發(fā)的ST-T改變。臨床患者常有陣發(fā)性心動過速反復(fù)發(fā)作。預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn):預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷典型預(yù)激綜合征（B型）預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷(二).左束支阻滯心電圖特點(diǎn)：QRS波群時間≥0.12sⅠ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS初始無q波，呈寬闊頂部粗頓的R波,室壁激動時間≥0.06s;V1、V2呈rS(r波極小,甚可呈QS型)。繼發(fā)性ST-T改變：與QRS波群主波方向相反。預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷典型LBBB心電圖預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷三.預(yù)激綜合征與左束支阻滯的鑒別預(yù)激旁路在右側(cè)的B型預(yù)激與LBBB的心電圖表現(xiàn)很相似，現(xiàn)將兩者的鑒別總結(jié)如下：WPW綜合征左束支阻滯P-R間期<0.12秒>0.12秒QRS時間由于預(yù)激波的存在,QRS波>0.10S,異常寬大者少見常>0.12s,異常寬大者多見P-J間期<0.27s(成人正常范圍)常>0.27sQRS波形狀初始有預(yù)激波,起始粗鈍,終末細(xì)銳初始無預(yù)激波,中后部有錯折頓挫可變性可以誘發(fā),也可變正常,可變性較大且快一般恒定伴發(fā)的心律失常往往伴有室上性心動過速發(fā)作多無此并發(fā)癥預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷二.LBBB時心室除極變化與QRS形成左束支阻滯時主要QRS向量、橫面QRS環(huán)及其與心電圖的關(guān)系示意圖預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷左束支阻滯時，激動通過右束支下傳Ⅰ（Ⅰ、Ⅰa)ⅡⅢⅣ除極部位除極方向與QRS關(guān)系室間隔右下1/3Ⅰ右室游離壁Ⅰa

向左下，輕度向前室間隔左下左后左室間隔中上1/3（緩慢）左后上方

左室游離壁（0.08秒后）

左上，輕度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗鈍R波平頂粗鈍或切跡S波的升支R波平頂后部LBBB時心室除極變化與QRS形成預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷室上性激動預(yù)先沿旁路傳導(dǎo)沿右束支下傳激動左側(cè)心室肌激動右側(cè)心室肌束支阻滯常被掩蓋束支阻滯正常化代替了束支功能，彌補(bǔ)了束支阻滯的傳導(dǎo)延遲三.預(yù)激合并LBBB時的心電圖改變預(yù)激動旁路與左束支在同側(cè)預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷同時LBBB改變了QRS向量環(huán)中后部的除極方向及順序,會造成預(yù)激旁路定位發(fā)生困難。ⅠⅠaⅡⅢⅣ預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷PR<0.12s,QRS時限0.12s。各導(dǎo)聯(lián)R峰未見增寬切跡,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4、V5導(dǎo)聯(lián)QRS起始部有δ波,V1～V3

導(dǎo)聯(lián)呈rS型,V5-V6

導(dǎo)聯(lián)呈R型,ECG特征酷似B型預(yù)激綜合征,旁路似乎靠近右前間隔部位。而且看不出有束支阻滯。男性,52歲，反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性心動過速預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷額面橫面

QRS環(huán)體起始向量光點(diǎn)密集,朝向左前下,40ms后向量突然轉(zhuǎn)向左后呈8字運(yùn)行,QRS環(huán)中部未顯示運(yùn)行緩慢扭曲的LBBB特征。QRS環(huán)體大部分位于左后,橫面最大向量方位-45°,似乎支持B型預(yù)激,但起始朝前預(yù)激向量時間達(dá)30～40ms,又似與B型預(yù)激特征不符預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷快速靜脈推注ATP15mg后立即記錄的ECG

PR間期仍<0.12s,QRS時限增寬至0.16s,各導(dǎo)聯(lián)見明顯δ波,V1～V3

導(dǎo)聯(lián)QRS由rS型轉(zhuǎn)為R或Rs型,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)由R型轉(zhuǎn)為QS型,ECG特征符合A型預(yù)激綜合征,左側(cè)前壁旁道。入院時心電圖靜推ATP后心電圖預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷電生理檢查誘發(fā)心動過速，頻率160bpm,QRS呈LBBB圖形當(dāng)發(fā)生順向型房室折返性心動過速時，旁路成為逆?zhèn)髦?，失去預(yù)先激動心室的功能，此時出現(xiàn)LBBB的圖形，說明預(yù)激合并LBBB預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷額面橫面QRS波環(huán)起始預(yù)激向量的方向和時間均已提示為A型預(yù)激,40ms后向量突然轉(zhuǎn)向左后呈8字運(yùn)行為LBBB所致,并非B型預(yù)激表現(xiàn),只不過左室預(yù)激使QRS波環(huán)中部運(yùn)行緩慢的特征消失典型A型預(yù)激心電向量圖橫面預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷室上性激動沿旁路傳導(dǎo)沿右束支下傳激動右側(cè)心室肌繞過室間隔激動左側(cè)心室肌同時表現(xiàn)出兩者圖形的特征預(yù)激旁路與左束支位于異側(cè)診斷線索:QRS波群初始有預(yù)激波,中后部再次出現(xiàn)粗鈍的束支阻滯特征,結(jié)合P-J間期>0.27s,伴房室折返性心動過速時有典型束支阻滯改變。預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷ⅠaⅠⅢⅡⅣ預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷PR=0.10s

PJ=0.28s

QRS=0.14s

V1、V3呈rS

Ⅰ、V5出現(xiàn)寬大有切跡的R(中后出現(xiàn)切跡或頓挫),無q波,QRS起始有預(yù)激波B型預(yù)激合并LBBB預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷但隨著心臟電生理及射頻導(dǎo)管消融術(shù)的廣泛應(yīng)用,上述觀點(diǎn)已受到挑戰(zhàn)。目前認(rèn)為，即使預(yù)激旁路與阻滯側(cè)束支位于異側(cè)，預(yù)激也可以影響束支阻滯的圖形。預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷PR間期0.08s,QRS時間0.16s,PJ間期0.25s,因V1～V3QRS波群主波向下,V4～V6QRS波群主波向上,考慮診斷B型預(yù)激綜合征,再結(jié)合II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波直立，定位旁路位于右心室前壁。預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷患者消融后體表心電圖此時心電圖預(yù)激表現(xiàn)消失,但出現(xiàn)了完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形,QRS時間0.16s,PJ間期寬達(dá)0.37s預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷發(fā)生順向型房室折返性心動過速時的心電圖心率175次/min,QRS波群明顯增寬,時間0.19s,呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型。心動過速時,心室除極的QRS波群均由房室結(jié)下傳的激動引發(fā),這時預(yù)激旁路僅作為折返環(huán)路的逆?zhèn)髦?而不參與QRS波群的形成，因此,可以證實(shí)該患者為B型預(yù)激合并左束支傳導(dǎo)阻滯。預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷1-23-4射頻消融術(shù)前同步記錄的心電圖與心內(nèi)電圖高位右心房(HRA)A波可代表竇性P波的起始,竇性激動沿旁道迅速下傳激動心室產(chǎn)生δ波和QRS波群。從同步記錄的心內(nèi)電圖可以看出,最晚的心室除極波位于CS1-2導(dǎo)聯(lián),該部位大致代表左束支傳導(dǎo)阻滯時終末心室除極部位。因此HRA導(dǎo)聯(lián)A波與CS1-2導(dǎo)聯(lián)V波結(jié)束的間期相當(dāng)于體表心電圖PJ間期。預(yù)激綜合征與左束支阻滯并存時,竇性激動(A波)沿右側(cè)旁道迅速下傳,激動心室的時間比經(jīng)房室結(jié)下傳激動心室的時間大約縮短了120ms左右(370-250ms),使心室除極波、束支傳導(dǎo)阻滯引起的終末心室除極波都依次提前了120ms左右,最終PJ間期僅為250ms,掩蓋了左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷旁道下傳的時間+心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時間房室結(jié)傳導(dǎo)時間+心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時間:≥1＜1PJ間期延長>0.27sPJ間期＜0.27s預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷因此,顯性預(yù)激綜合征心電圖的PJ間期>0.27s時,肯定同時有束支傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)顯性預(yù)激綜合征心電圖的PJ間期<0.27s時,不能排除也不能肯定是否有束支傳導(dǎo)阻滯共存。預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷四.預(yù)激綜合征合并LBBB的診斷方法對于顯性預(yù)激綜合征的心電圖,如懷疑同時存在束支傳導(dǎo)阻滯時,可通過下列方法得以診斷:⑴預(yù)激波間歇性消失時出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖。⑵用心房調(diào)搏或藥物的方法,暫時抑制預(yù)激旁道的順傳功能,觀察心電圖是否存在束支傳導(dǎo)阻滯。預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷⑶