病理學(xué)課件 第7章 呼吸系統(tǒng)疾病3-塵肺肺癌鼻咽癌

呼吸系統(tǒng)疾?、?DiseasesofRespiratorySystem)P173

南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系林潔博士,副教授一、肺塵埃沉著癥(Pneumoconiosis)概念：長期吸入有害粉塵在肺內(nèi)沉積，引起以粉塵結(jié)節(jié)和肺纖維化為主要病變的職業(yè)病并發(fā)癥：常伴有慢支、肺氣腫和肺功能障礙分類：無機塵肺:硅肺、煤肺、石棉肺等

有機塵肺:農(nóng)民肺、蘑菇肺、愛鳥者肺等

LearntheFacts!

塵肺病占我國各類職業(yè)病的80%上世紀(jì)50年代以來，我國累計報告塵肺病例58萬多人，其中已經(jīng)有14萬多人死亡，現(xiàn)有患者44萬多人。估計塵肺病實際發(fā)生的病例數(shù)不少于100萬人…

塵肺病作為工人的“頭號殺手”，重病者喪失勞動能力，呼吸困難，連睡覺都得采取跪姿，最后因肺功能衰竭跪著而死，其狀之慘，令人目不忍睹！

江西修水“寡婦鄉(xiāng)”慘景

江西省修水縣上衫鄉(xiāng)是個窮鄉(xiāng)?，F(xiàn)這個鄉(xiāng)正被死亡陰影籠罩著。幾乎每個月都有人因矽肺病死亡。截至2003年初，上衫鄉(xiāng)矽肺患者就有399人，這些患者絕大多數(shù)都是30歲以下的年輕人。他們都是在鄉(xiāng)金礦干活時得的這種病?；颊哂械囊呀?jīng)撒手人寰，活著的也無法下地勞動?，F(xiàn)在，上衫鄉(xiāng)矽肺病人已有40多人死亡。江西省職業(yè)病研究所所長預(yù)言，10年以后，上衫鄉(xiāng)將成為寡婦鄉(xiāng)。

湖南一煤礦近500人身亡

翻開《湘永煤礦志》，有關(guān)記載赫然入目：1958年至1987年，湘永煤礦共有28252人次(不到接觸粉塵人數(shù)的一半)接受檢查，共有矽肺病人1115人，其中死亡440人。

現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的最年輕的矽肺病患者才24歲，死亡的人最小的才28歲，患者中接觸粉塵時間最短的只有5年半。

“開胸驗肺”

張海超職防所

ATTENTION!

如果在這樣的畫面環(huán)境下工作，你可能暴露于硅塵環(huán)境，即使它們是看不見的。肺硅沉著癥Silicosis概念：長期吸入大量含游離二氧化硅（SiO2)

粉塵沉積于肺組織所引起的一種職業(yè)病常見工種：開礦、采石、坑道作業(yè)、玻璃、陶瓷等作業(yè)工人原因：95％的礦石含有不同比例的石英

石英中97%-99%都是SiO2基本病變：肺及肺門淋巴結(jié)內(nèi)硅結(jié)節(jié)形成及肺間質(zhì)廣泛纖維化一般特征發(fā)病：慢性：10-15年發(fā)病

速發(fā)型：1-2年發(fā)病危害嚴(yán)重：病程進展緩慢脫離矽塵環(huán)境后病變?nèi)栽诎l(fā)展預(yù)后：病變發(fā)展，合并肺結(jié)核和肺心病時→呼吸和心功能障礙病因與發(fā)病機制SiO2硅塵呼吸道清除肺泡>5μm<5μm以1～2μm的硅塵微粒危害最大粒子越小、分散度越高、沉降速度

越慢，吸入機會越多，致病作用越強硅塵的進入肺巨噬細胞吞噬淋巴細支氣管小血管小葉間隔胸膜肺門淋巴結(jié)受阻沉積于肺間質(zhì)硅結(jié)節(jié)彌漫性肺間質(zhì)纖維化硅塵的擴散病因與發(fā)病機制化學(xué)刺激學(xué)說細胞因子學(xué)說自身免疫學(xué)說發(fā)病機制不清病因與發(fā)病機制病理改變大體：硅結(jié)節(jié)：境界清楚，直徑3-5mm，圓形或橢圓形，灰白色，質(zhì)硬，砂樣感病變發(fā)展，結(jié)節(jié)融合成團塊狀，團塊中央壞死、液化→硅肺性空洞（Silicoticcavity）B：胸膜表面硅結(jié)節(jié)A：肺門淋巴結(jié)病變

硅結(jié)節(jié)形成(Silicoticnodule)

肺組織彌漫性纖維化：可達全肺

2/3以上

胸膜廣泛增厚：可達1-2cm

肺門淋巴結(jié)：纖維化、鈣化光鏡：硅結(jié)節(jié)形成聚積的吞噬硅塵的巨噬細胞,細胞間有網(wǎng)狀纖維纖維母細胞,纖維細胞,膠原纖維，同心圓或漩渦狀排列膠原纖維玻璃樣變，周圍纖維組織包繞，中央可見內(nèi)膜增厚的血管細胞性結(jié)節(jié)纖維性結(jié)節(jié)玻璃樣結(jié)節(jié)硅結(jié)節(jié)

無定形物質(zhì)周圍見同心圓狀分布的纖維束，外周為炎癥細胞套。硅結(jié)節(jié)高倍鏡：偏光鏡下看到的硅塵。硅肺分期分期肺內(nèi)硅結(jié)節(jié)

大體X線數(shù)量直徑分布肺重量胸膜Ⅰ少1～3mm局限于淋巴系統(tǒng)；雙肺中下葉近肺門處

不變不厚

一定量類圓

型，不規(guī)則Ⅱ多X線陰影<1cm散于全肺；雙肺中下葉近肺門處為主；不超過全肺1/3

增加

厚較多量小陰影Ⅲ融合成塊X線陰影>2cm

全肺增加，可豎立不倒，切時阻力大，入水下沉

厚大陰影硅肺并發(fā)癥矽肺結(jié)核病肺部感染和阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病游離SiO2對巨噬細胞的毒性損傷肺間質(zhì)彌漫性纖維化肺組織對結(jié)核桿菌防御能力↓抵抗力↓、慢阻肺肺阻力↑,肺動脈高壓呼吸衰竭SilicosisISNOTCURABLE,butitISPREVENTABLE

三、肺癌

Carcinomaofthelung

導(dǎo)言

病因

病理改變

擴散途徑

臨床病理聯(lián)系Introduction吸煙：最危險因素之一80-90％男性肺癌與吸煙有關(guān)吸咽>不吸咽，20-25倍苯并芘、尼古丁、NO、焦油等→終致癌物＋DNA→細胞突變、轉(zhuǎn)化Etiology2005年口號是“衛(wèi)生工作者－控?zé)煹谋砺省?、“勸阻吸煙－衛(wèi)生工作者的職責(zé)”2006年口號是“煙草吞噬生命！”2．空氣污染汽車與工業(yè)廢氣等→苯并芘、二乙基亞硝酸胺等→城市>農(nóng)村家居裝修→氡及氡子體氡平均濃度每↑100貝克／m3，

肺癌發(fā)病率↑19％-31％北京汽車廢氣污染世界之最??！

3．職業(yè)因素石棉、鎳、砷肺結(jié)核并存肺癌

(1)結(jié)核性瘢痕組織阻礙淋巴回流，很可能引起

致癌物的積聚，誘發(fā)癌癥(2)結(jié)核病灶的慢性刺激促使病灶與鄰近組織上

皮細胞異常增生；(3)結(jié)核病灶周圍支氣管擴張，引流不暢，致癌

物在呼吸道潴留，機體免疫功能↓

4.既往病史

（一）大體類型：

發(fā)生于段支氣管以上

位于肺門1．中央型右>左，上>中、下葉(60-70%)

巨大癌塊

形狀不規(guī)則，界不清

癌周見衛(wèi)星灶

癌內(nèi)可見壞死空腔

可沿支氣管、淋巴管浸潤Pathologicalchanges中央型

發(fā)生于段以下支氣管2.周圍型位于近臟層胸膜的肺組織內(nèi)(30-40%)直徑2－8cm

球形、結(jié)節(jié)狀，無包膜，界清侵犯胸膜，與支氣管無明顯關(guān)系

沿肺泡管、肺泡彌漫浸潤生長3.彌漫型肺炎樣外觀／大小不等的結(jié)節(jié)(2-5%)易于轉(zhuǎn)移癌混淆周圍型周圍型肺癌：CT和PET-CT圖像

中央型：癌組織局限于管壁內(nèi)生長

早期肺癌周邊型：<2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

痰查見癌細胞

隱性肺癌臨床、X線（一）

原位癌

手術(shù)切除早期浸潤癌

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未侵及肺實質(zhì)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（二）組織學(xué)類型（2003WHO）1.鱗狀細胞癌(Squamouscellcarcinoma)(1)最常見，約占手術(shù)標(biāo)本60％以上(2)老年男性，吸煙(3)生長慢，轉(zhuǎn)移遲(4)源于段以上支氣管,80-85%中央型易痰細胞學(xué)檢查(5)分型:高分化--角化珠,細胞間橋

中分化--細胞內(nèi)角化,細胞間橋

低分化--排列彌漫

核分裂像較多

異型性明顯(6)電鏡:張力微絲束、細胞間橋粒(7)免疫組化:keratin（+）,p63(+)支氣管粘膜上皮→鱗狀化生→

異型增生→肺鱗癌

高、中、低分化鱗狀細胞癌橋粒(箭頭所示)是鱗狀細胞癌的分化特征角化珠和細胞間橋

2．腺癌(Adenocarcinoma)(1)第二，約30％-35％,女>男(2)大多為周圍型肺癌(65%)(3)5年生存率不到10％(4)大體:腫塊>4cm

常累及胸膜多伴纖維化和瘢痕

(4)鏡下:

高分化-細支氣管肺泡癌彌漫／多結(jié)節(jié),單層,肺泡間隔完整

中分化-腺腔、乳頭狀，粘液分泌

低分化-實心的細胞索或篩網(wǎng)狀(5)電鏡:微腔，微絨毛(6)免疫組化:EMA、CEA（+）支氣管的粘膜上皮及腺上皮支氣管分泌粘液的上皮/Clara細胞II型肺泡上皮細胞

起源高分化肺腺癌肺腺癌低分化肺腺癌原位腺癌（AIS）：lepdic生長，<3cm，無間質(zhì)、血管或胸膜的浸潤微浸潤腺癌（MIA）：孤立，Lepdic生長，<3cm，浸潤灶<0.5cm浸潤性腺癌：浸潤灶>0.5cm3.腺鱗癌(Adenosquamouscarcinoma)

(1)約10%(2)鱗癌+腺癌(3)來自支氣管上皮的多種分化潛能

的干細胞(1)約占10-20％(2)男>女,吸煙,中老年人(3)大體：中央型多(4)鏡下：癌細胞小，淋巴細胞樣短梭形、燕麥形，胞漿少，似裸核

癌細胞成群排列或呈假菊形團(5)神經(jīng)內(nèi)分泌癌，生長快，轉(zhuǎn)移早NSE,CgA,Syn(+)

支氣管粘膜內(nèi)的Kulchitsky細胞→

4.小細胞癌(smallcelllungcarcinoma)小細胞癌(1)約占15-20%(2)片狀/彌漫分布(3)癌細胞體積大,胞漿豐富

異型明顯，核分裂象多(4)惡性高，生長快

易廣泛轉(zhuǎn)移5．大細胞癌（largecelllungcarcinoma)6.肉瘤樣癌(Carcinomasarcomatodes)(1)少見(2)高惡(3)分化差(4)形態(tài)：多形性、梭形等

1．直接蔓延中央型：直接→縱隔、心包沿支氣管→同側(cè)或?qū)?cè)肺組織周圍型：直接→胸膜2．轉(zhuǎn)移淋巴道：支氣管旁、肺門、縱隔、鎖骨上等血道：腦、腎上腺、骨、肝等擴散途徑1．重在早期發(fā)現(xiàn)

高危人群：40歲以上，長期吸煙史

咳嗽、氣急、痰中帶血、胸痛或

無痰干咳，體位相關(guān)的刺激性嗆咳等

檢查手段：X線、痰涂片、

纖支鏡及病檢臨床病理聯(lián)系2．中晚期肺萎縮／肺氣腫←癌阻塞或壓迫支氣管胸腔積液←癌侵及胸膜支氣管食管瘺←侵食管上腔靜脈綜合征←侵縱隔，壓迫上腔靜脈Horner綜合征←肺尖癌侵犯交感N上肢疼痛／手部肌肉萎縮←侵犯臂叢副腫瘤綜合征（Paraneoplasicsyndrome)

類癌綜合征←肺癌異位內(nèi)分泌

肺性骨關(guān)節(jié)病

神經(jīng)肌肉病變

高血鈣、低血糖、低鈉血癥Cushing綜合征

男性乳房發(fā)育癥

四、鼻咽癌(Nasopharyngealcarcinoma)明顯的種族易感性、地區(qū)聚集性和家族傾向性

我國高發(fā)（80%），癌癥死亡的第8位南方較高，如廣東、廣西、湖南、福建等省，特別是廣東的中西部，又稱“廣東癌”，為當(dāng)?shù)匕┌Y死亡的第3位男女-3.5：1，發(fā)病高峰年齡為40-60歲

導(dǎo)言

癥狀和體征:鼻塞、涕血、中耳炎、耳鳴視力減退、眼外展運動障礙、復(fù)視、偏頭痛、牙痛、發(fā)熱、聲嘶、頸部淋巴結(jié)腫大，遠處轉(zhuǎn)移所引起的相應(yīng)癥狀病因EBV：鼻咽癌組織、異型增生組織、原位癌查見EBVDNA，90%有EBV抗體EB病毒+促癌物→人胚鼻咽粘膜未分化癌遺傳：家族性及種族易感性,約10％具有家族癌史,集中在一級親屬，尋找到鼻咽癌特異癌基因，才能揭示鼻咽癌遺傳易感性的物質(zhì)基礎(chǔ)化學(xué)致癌物：多環(huán)芳烴類、亞硝胺類病理變化大體鼻咽頂部、外側(cè)壁、咽隱窩局部粗糙→結(jié)節(jié)型、菜花型、粘膜下浸潤型、潰瘍型

鏡下

Squamouscellcarcinoma

differentiatedcarcinomaundifferentiatedcarcinomaAdenocarcinoma

柱狀上皮儲備細胞、鱗狀上皮基底細胞分化性鱗狀細胞癌

角化性

高分化：癌巢細胞分層明顯、角化珠

中分化：癌巢細胞分層尚明顯、細胞內(nèi)角化

非角化性

低分化：癌巢