病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）討論稿備注以下框部為各院修增加內(nèi)容項

基要

標(biāo)分

扣

分內(nèi)

容

扣標(biāo)

扣得分分首及一項目分分入院記錄部分分)

、確填寫首頁及入院記錄（各記、查告單）一項目的各項醫(yī)療信息內(nèi)容。、要求入院小內(nèi)完成書寫入院記錄。一主：、體現(xiàn)癥狀(位)＋時間；描述確切；、簡明了，一般超過個字（包括點(diǎn)號、能導(dǎo)（院第一診斷。二病：、與訴緊密結(jié)合相符；、能映本次疾病生、演變、診治過程，并按時間順序書寫，主要癥狀資料全面；、有別診斷的有資料；、重突出、層次明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確；、既史個史月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。三體：、一般檢查項目齊全，準(zhǔn)確；、系統(tǒng)檢查項目齊全，全面、系統(tǒng)地進(jìn)行客觀的描述；、有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查的記錄

1各醫(yī)療信息未填寫其中一項2每信息填寫不真實3每項信息填寫有缺陷4時內(nèi)未完成入院記錄次或多次入院記錄的書寫、首的案量級專評等差2級1不完整，缺一部分2描述不確切3冗，超過個字(二種疾病入院除外)4不導(dǎo)致第一診斷5以斷代替主訴(無癥狀除外)1與主訴不符合2與主訴不密切3發(fā)病誘因描述不清4主要疾病發(fā)展變化過程描述不清5缺與主要疾病有鑒別診斷意義的陰性資料6原診治過程記述不清楚7癥狀特點(diǎn)描述不全面8重點(diǎn)不突出，敘述混亂，顛倒，層次不清9運(yùn)用術(shù)語不正確，隨意簡化、既病現(xiàn)需療，錄詳11、缺既往史、個人史（婚育史（女性者經(jīng)）、既往史、個人史（婚育史（女患月史中主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要不足、以上三史記錄淆清改內(nèi)有陷1一般檢查中缺一項內(nèi)容2遺漏一個系統(tǒng)檢查內(nèi)容3遺漏主要陽性體征和某個組織器官檢查4遺漏有鑒別意義的陰性體征5檢查順序顛倒、記錄不完善6體檢結(jié)果歸類不正（體結(jié)不確）、需專情的歷專情、專檢記不整不面、專檢重不出、異常組織器官的部、性質(zhì)、大小、程度描述不清11、表格病歷檢查記錄有空項、缺助查

1/1/0.2/0.52/1/0.5/2/1/1/0.5/0.5/2/0.2/

四診：、全面、合理、確切、依據(jù)充分、次排列有序（中醫(yī)病歷應(yīng)包括疾病診斷與證候診斷）

1缺主要診斷或主要診斷錯誤2缺其他診斷3診斷不規(guī)范、不完整（含病理等臨床分型）4診斷依據(jù)不足或不合理5非技術(shù)原因延誤診斷6主次診斷排列不正確7中醫(yī)診斷缺其中一類診斷8診斷名稱書寫不一致、入記診無級師認(rèn)簽日、入記缺院斷1治療方案不正確

5/2/1/3/2/1/2/處處5/五治：全面、合理、正確、及時。中醫(yī)治療應(yīng)遵循辯證論治的原則。(意見入記錄無療面內(nèi)，否扣項目加日病相記中單并大值)一首病記：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（診斷）診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃四項目。二日病記：(一按定時間書寫對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮危粚Σ≈?/p>

2遺漏對次要疾病的必要治療3治療（用藥）不及時、不全面、不合理4治療依據(jù)不足5治療造成不良后果6手采用方法及術(shù)式不妥、術(shù)缺必的查、術(shù)適癥握嚴(yán)意：菌物級理上醫(yī)未名扣分目1超過8小完成首程記錄2缺乏首程四項中的某一項目記錄內(nèi)容3某一項目記錄不完整、不全面、專情未列寫1病程記錄未按規(guī)定時間記錄2重要的病情變化未記錄3重要的治療措施未記錄

1/2/2/5/3/項項3/1/1/2/2/患者至少天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄

4對病情變化無分析及相應(yīng)處理意見2/次5改重要醫(yī)變重要用藥檢查治療措施）次一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患

的理由未記錄

2/者，至少天記錄一次。

更重醫(yī)0.2/處病程記

(二內(nèi)容包括、要及時反映病情變化、分析判斷、處理措

未錄、輔檢結(jié)未錄

2/2/錄部分分)

施、效果觀察。2更改重要醫(yī)囑原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。3.在治過程中

、重或性助查果記1/9更正或補(bǔ)充診斷及處理措施的理由未分析次、對輔助檢查結(jié)果異的分析及相應(yīng)處理意見次需向患者及近親屬交待的病

未記錄

0.5/情及診治情況及他們的意愿。(三要出院前一天的病程記

11、有特殊檢查（治療）的情況未記錄處、缺向患者及近親屬知病情及診療情況的意錄，主要內(nèi)容包括患者病情及上級醫(yī)師對患者是否出院的

見記錄、與護(hù)理記錄不一致

處意見。

、病程1、缺出院前一天的記錄、出院患者無上級醫(yī)師的意見缺醫(yī)簽或由執(zhí)醫(yī)資格員名視缺師名、日病中病情化診情的錄乏續(xù)）

三上醫(yī)首查記：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃。四上醫(yī)日查記：、?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊咧辽偬?、病情穩(wěn)定患者天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。、容包括對病情的分析和診療意見。、診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。五搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)（入）出記錄、階段小結(jié)、會診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病例討論記錄、死亡討論記錄應(yīng)按要求

1缺上級醫(yī)師首次查房意見2上級醫(yī)師首次查房未在48小內(nèi)完成3上級醫(yī)師首次查房記錄不全面4上5由主治及以上的上級醫(yī)師確認(rèn)的診斷和診療方案6經(jīng)治醫(yī)師未執(zhí)行上級醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)囑7、級師下醫(yī)書的病未時簽1上級醫(yī)師日常查房記錄未按規(guī)定時間完成2院一周以內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄3難復(fù)雜病例無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄4疑難病例科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房無病情分析或診療意見的記錄5下級醫(yī)師未執(zhí)行上級醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)囑6上級醫(yī)師對應(yīng)修改的病歷未修改7重手術(shù)無科主任或副主任醫(yī)師以上的決定意見上醫(yī)修下醫(yī)書的歷未用筆或簽及注日1有搶救醫(yī)囑無搶救記錄2搶救記錄未在小時內(nèi)補(bǔ)記3搶救記錄內(nèi)容不完整、死時描心圖病無級師字5交（接）班、轉(zhuǎn)出（入）科（院結(jié)、

3/2/0.5/2/（53/2/1/3/處2/2/1/2/書寫。

會診記錄、特殊檢查（治療）操作、疑難病例

1/

處和死亡病例討論無記錄6上一條中應(yīng)有的記錄內(nèi)容有不足或不在規(guī)定時間內(nèi)完成的

六手患者術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；有術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)（否者要中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。術(shù)中需要更改手術(shù)方案或增加切除病變組織、器官應(yīng)取得患者家屬同意；術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，在三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。本次住院期間與疾病診斷、治療相關(guān)的、必須進(jìn)行的檢驗、器械檢查應(yīng)齊全確時

1刪除“期術(shù)？無術(shù)小結(jié)2手術(shù)依據(jù)不充分、術(shù)前檢查不完整3缺術(shù)前討論的記錄（中等以上手術(shù)）4缺術(shù)者及麻醉師術(shù)前查看患者的記錄5手術(shù)記錄未在術(shù)后24小內(nèi)完成6手術(shù)記錄不符合要求，不全面7手術(shù)記錄由第一助手書寫、術(shù)者無簽名8麻醉記錄有不足之處9術(shù)后首次病程記錄未在當(dāng)日完成、術(shù)后首程記錄有不足之處、術(shù)首病記由非術(shù)醫(yī)書、缺術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄、較大手術(shù)術(shù)后三天內(nèi)缺上級醫(yī)師查房記錄、治療（化療）（“）進(jìn)效果評價、應(yīng)送病理檢查的組織未送檢、術(shù)中更改手術(shù)方案未取得患者家屬同意、術(shù)小有足處意：化病的關(guān)容如療小、上醫(yī)意、察容1缺影響診斷治療相關(guān)檢查的報告單2有醫(yī)囑而無檢查報告單3病記錄中記錄某項重要檢查結(jié)果缺應(yīng)檢查報告單4有病理申請而無病理報告

（52/（50.52/處0.5/1天2/(4)（）處1/0.5/輔檢查分分

5輸血病例無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果6急診、重要異常檢查結(jié)果報告不及時7各種檢查報告單書寫不符合要求8報單檢單未時貼粘貼規(guī)范不整齊報單按查間先順進(jìn)排粘

0.5/0.5/0.5/處處處貼、粘單按告間的后序?qū)懱?、化單空未寫?/p>

其基本求及囑單分分)出或死記錄分分

一情意書殊治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等其內(nèi)容及簽字齊全、正確。二、書寫的文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、無錯別字、自造字、自造簡化、不得有任何涂改。三囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時確、完整，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間到分鐘。搶救醫(yī)囑應(yīng)及時據(jù)實補(bǔ)記。取消醫(yī)囑應(yīng)用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、簽名清晰能辨認(rèn)，不得代簽名。

1特殊檢查（治療同書和麻醉、輸血、貴、醫(yī)藥品用等各知）同意書內(nèi)容不齊全、不正確2特殊檢查（治療術(shù)意書、麻醉意書輸同意書無患（近親改“定理人的名3自動出院患者，無患者親屬改法代人意及簽名4棄搶（治療病例無患近屬“法定理）意見及簽名5字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯別字6涂改不符合規(guī)定，明顯出格跨欄、無或錯用標(biāo)點(diǎn)、自造（簡）字7語句欠通順、表述欠準(zhǔn)確8正常修改明顯影響病歷整潔9病歷眉欄填寫缺項或?qū)懻`（姓名、科別、床號、住院號等）、用非蘭黑墨水或碳素筆書寫11、缺醫(yī)囑書寫時間或執(zhí)行時間的記錄、醫(yī)囑單無醫(yī)師或執(zhí)行護(hù)士簽名、醫(yī)囑中出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容哪屬“醫(yī)內(nèi)”點(diǎn)爭與代療念沖，建?。谧兏鼰o修改者簽名或修改日期或未用紅筆、醫(yī)囑取消未用紅筆標(biāo)注或未簽名、缺按規(guī)定重整醫(yī)囑、表格式病歷出現(xiàn)空格或書寫不規(guī)范、計量單位書寫不正確、藥物劑量書寫不正確、搶救口頭醫(yī)囑未即刻補(bǔ)記、簽字潦草不能辨認(rèn)疾?。ㄋ幤罚┟Q自行簡化、摹仿他人或代替他人簽名、現(xiàn)住院病歷（或亡歷未附門診病歷增加部分：、病基信前不一、藥書不范、時記不確不規(guī)、病記各標(biāo)不規(guī)、未寫碼頁寫錯、病順排紊、缺危知病回執(zhí)、病中處院間不致、短醫(yī)長化124小2發(fā)現(xiàn)缺一項內(nèi)容3某項內(nèi)容不完整4出院死亡診斷不完整5出院醫(yī)囑（死亡原因）不完整6（執(zhí)）醫(yī)師簽（僅習(xí)師試用

1/2/0.2/0.5/0.5/0.2/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.2/3/處處處處處處次處處1/0.5/2(1)/項0.5/醫(yī)簽）住院歷定明、醫(yī)療、護(hù)理住院病歷質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價。

、總分為分85分上為甲級、—分乙級、分下為丙級。、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評定時，按評定標(biāo)準(zhǔn)查找存在的問題，不評定病歷等級。、用于病歷的終末質(zhì)量評定時，先采用單項否決法篩選，病歷中存在如下情形之一，評定為乙級病歷。（1缺首次病程記錄；（2危重患者（住院期間）缺科主任或副任醫(yī)師以上人員查房記錄；（3新開展的手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級師簽字確認(rèn)；（4死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；增：死討記；（5缺特殊檢查（治療術(shù)同意書或患者（近親屬）簽字；（6缺出院