病理生理學(xué)課件 案例版 休克2015.11.9定稿

病理生理學(xué)教研室

劉江月

blshl@休克shockChapter12細(xì)胞代謝障礙與器官功能的變化休克的發(fā)病機(jī)制休克的病因與分類

概述休克防治的病理生理基礎(chǔ)本章主要內(nèi)容大綱要點(diǎn)1掌握休克的概念；各期微循環(huán)的變化特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制；代償期微循環(huán)變化的代償意義2熟悉MODS、SIRS的概念；各型休克的發(fā)病環(huán)節(jié)；休克的病因、分類3了解防治的病理生理基礎(chǔ)第一節(jié)概述1731年－法國醫(yī)生

Dran首次用法語secousseuc描述因創(chuàng)傷引起的臨床危重狀態(tài)，英國醫(yī)生Clare譯成英語shock。并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。1895年－Waren作了經(jīng)典描述：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、尿量減少、神志淡漠。低血壓。40年代－認(rèn)為休克時血壓下降是血管擴(kuò)張導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭，應(yīng)使用血管收縮藥物---“休克腎”60年代－觀察到休克是血管痙攣導(dǎo)致微循環(huán)缺血、灌流障礙，應(yīng)使用血管擴(kuò)張藥物---“休克肺”80年代－休克研究進(jìn)入到細(xì)胞、分子水平階段，認(rèn)為多種體液因素和休克因子起重要作用，應(yīng)使用保護(hù)細(xì)胞藥物

conceptofshock

休克是各種強(qiáng)烈的致病因素引起的急性循環(huán)障礙，使全身有效循環(huán)血量下降組織血液灌流量嚴(yán)重不足以及某些休克動因直接損傷細(xì)胞，導(dǎo)致重要器官的功能和代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。

是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。

其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力第二節(jié)休克的病因與分類失血與失液：血容量丟失>20%創(chuàng)傷：失血、疼痛、組織損傷燒傷：低血容量、疼痛、感染感染：內(nèi)毒素性、敗血癥性休克過敏：抗原抗體反應(yīng)、血管容積增大心臟和大血管病變：心梗、心臟壓塞強(qiáng)烈神經(jīng)刺激：劇烈疼痛、脊髓損傷

一、休克的病因(Etiology)

(七)二、分類(Classification)（一）按病因分類：9種（二）按起始環(huán)節(jié)分類：3種（三）按血流動力學(xué)：3種失血性失液性心源性心外阻塞性創(chuàng)傷性

燒傷性

感染性

過敏性

神經(jīng)源性（一）按病因分類血容量心泵功能障礙血管容量休克共同始動環(huán)節(jié)：有效灌流量↓

（二）按始動環(huán)節(jié)分類低血容量性休克血管源性休克心源性休克低血容量性休克

失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血管源性休克

感染、過敏、疼痛引起腹腔內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血管床容積增大導(dǎo)致血液異常分布，有效循環(huán)血量減少，致組織灌流及回心血量減少。心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病，嚴(yán)重的心律失常等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻

血容量減少

血管床容積增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少失血失液過敏強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激感染心臟大血管異常創(chuàng)傷燒傷微循環(huán)障礙SHOCK（三）按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類高排低阻型低排高阻型心輸出量增高降低總外周阻力降低增高血壓稍降低稍降低脈壓差增大減小皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮皮溫溫度高溫度低暖休克冷休克第三節(jié)休克的發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙學(xué)說細(xì)胞機(jī)制全身炎癥反應(yīng)正常微循環(huán)微循環(huán)：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán),是組織與血液物質(zhì)交換的最小功能單位。一、微循環(huán)障礙學(xué)說后微動脈分閘門后閘門↑↓三個閘門微循環(huán)組成七個部分三條通路↑總閘門cap前阻力cap后阻力微循環(huán)開放和關(guān)閉的調(diào)節(jié)體液因素：

縮血管：兒茶酚胺，ADH，AngⅡ，ET，MDF等

擴(kuò)血管：乳酸、腺苷、組胺、緩激肽等神經(jīng)因素:

交感神經(jīng)興奮→關(guān)閉Cap前括約肌與后微A收縮Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑

以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：

微循環(huán)缺血性缺氧期

微循環(huán)淤血性缺氧期

微循環(huán)衰竭期

一、血循環(huán)缺血性缺氧期（代償期）

微循環(huán)的改變

毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流

組織細(xì)胞缺血、缺氧

血液經(jīng)A-V短路和直捷通路迅速流入微V微循環(huán)小血管持續(xù)收縮

開放的毛細(xì)血管數(shù)減少特點(diǎn)：后微動脈微循環(huán)缺血機(jī)制兒茶酚胺

AngⅡMDFETADHTXA2失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮CA大量釋放α受體興奮微血管顯著收縮β受體興奮動-靜脈短路開放vv1.兒茶酚胺的作用2.其他血管活性物質(zhì)作用血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）：腎素－血管緊張素系統(tǒng)釋放，收縮血管，休克早期有代償意義。血管升壓素（ADH）：收縮血管、抗利尿作用，在休克早期保鈉保水，增加循環(huán)血量。內(nèi)皮素（ET）：血管收縮及正性心肌肌力作用血栓素A2（TXA2）:強(qiáng)烈的縮血管作用心肌抑制因子（MDF）：來源于缺血、缺氧胰腺，抑制心肌收縮性、收縮腹腔臟器小血管。

血液重新分布，有利于心腦血供

微循環(huán)改變的代償意義皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯—α受體密度高腦血管變化不明顯—α受體密度低心血管擴(kuò)張—β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)快速自身輸血:緩慢自身輸液:外周阻力↑

促進(jìn)回心血量增加，維持動脈BP循環(huán)血量增加:

“自身輸血”肌性小靜脈收縮、肝脾儲血庫緊縮、A-V短路開放增加回心血量休克時增加回心血量的“第一道防線”

“自身輸液”毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管休克時增加回心血量的“第二道防線”微靜脈微動脈收縮明顯循環(huán)血量增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（+）

醛固酮、抗利尿激素增多

鈉水潴留腎重吸收水增加

主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚血壓略降脈壓減小交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑“自身輸血”“自身輸液”

二、微循環(huán)淤血性缺氧期（可逆性失代償期）

微循環(huán)的改變

微動脈擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮毛細(xì)血管前阻力<后阻力開放的毛細(xì)血管數(shù)目增多

灌流特點(diǎn)：多灌少流，灌大于流

組織細(xì)胞淤血性缺氧后微動脈特點(diǎn)：

微循環(huán)改變的機(jī)制酸中毒局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多內(nèi)毒素的作用

內(nèi)源性阿片肽

血液流變學(xué)的改變7組胺激肽微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮休克早期休克期長時間缺血、缺氧組織CO2

、乳酸↑血[H+]↑平滑肌對兒茶酚胺反應(yīng)性↓微A、后微A、cap前括約肌舒張微V、小V收縮cap前阻力＜后阻力微循環(huán)淤血血管平滑肌舒張毛細(xì)血管開放缺血、缺氧、酸中毒組胺血管通透性增強(qiáng)回心血量減少血壓下降血漿外滲血液淤滯血管內(nèi)皮受損激活激肽釋放酶系統(tǒng)激肽擴(kuò)張微血管小靜脈收縮組織受損凝血因子Ⅻ組織蛋白酶毛細(xì)血管通透性↑血漿外滲血液淤滯血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷血管平滑肌收縮性降低失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞NO、TNF-α等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑微循環(huán)淤血內(nèi)源性阿片肽（endogenousopioidpeptide）：包括內(nèi)啡肽和腦啡肽等。內(nèi)啡肽廣泛存在于腦、交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)和消化道，具有降低血壓、減少心輸出量和減慢心率等心血管效應(yīng)。休克時，腦組織及血中β-內(nèi)啡肽水平顯著增加，并與休克嚴(yán)重程度平行，因而通過其擴(kuò)血管和降壓作用而加重微循環(huán)淤血。用阿片肽受體的阻斷劑納絡(luò)酮（naloxone）治療休克大鼠，能明顯恢復(fù)血壓和提高生存率。6血小板聚集7紅細(xì)胞聚集8微靜脈白細(xì)胞附壁9毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微血栓形成微循環(huán)阻力增加長時間缺血、缺氧白細(xì)胞黏附并激活組胺、激肽↑OFR、溶酶體酶cap通透性↑，血漿外滲微循環(huán)障礙組織損傷

微循環(huán)改變的后果

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高血漿外滲，血液濃縮，血流淤滯靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張“自身輸血”作用停止血管床容積增大回心血量減少“自身輸液”作用停止

血液淤滯在微循環(huán)血漿外滲至組織間隙血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮(1)

有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓(2)

血流阻力進(jìn)行性增大↑

有效循環(huán)血量↓

外周阻力↓(3)

BP進(jìn)行性↓(4)

重要器官供血↓、功能障礙

心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓回心血量心輸出量自身輸血停止cap流體靜壓cap通透性血漿外滲血流阻力自身輸液停止

Bp進(jìn)行性

酸中毒等微循環(huán)血管床大量開放血液淤滯在cap組織器官灌注量，缺氧加重，功能障礙惡性循環(huán)

惡性循環(huán)的形成心搏無力心音低鈍微循環(huán)淤血冠脈供血不足心輸出量↓回心血量↓BP↓腦供血不足神志淡漠腎淤血發(fā)紺花斑皮膚淤血少尿無尿

主要臨床表現(xiàn)花斑

三、微循環(huán)衰竭期（難治期或不可逆期）

微循環(huán)的改變微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞粘附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止

組織細(xì)胞無血供后微動脈特點(diǎn)：小A小V微血管反應(yīng)性顯著下降

嚴(yán)重缺血缺氧微血管平滑肌麻痹對任何血管活性藥物均失去反應(yīng)DIC的發(fā)生激活凝血系統(tǒng)纖維蛋白原增加血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒

微循環(huán)改變的機(jī)制血管內(nèi)皮受損—Ⅻa—內(nèi)源性組織損傷—TF—外源性

重要器官功能障礙或衰竭

微循環(huán)淤血不斷加重和DIC發(fā)生，使全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡心、腦、肺、腎、腸等臟器出現(xiàn)功能障礙或衰竭。

循環(huán)衰竭，瀕危征象

血壓進(jìn)行性下降，甚至可為零，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷，可致死亡

主要臨床表現(xiàn)

休克難治的機(jī)制與DIC的發(fā)生有關(guān)①微血栓阻塞微循環(huán)通道，使回心血量銳減②凝血與纖溶過程中的產(chǎn)物增加血管通透性，加重血管舒縮功能紊亂③DIC時出血導(dǎo)致循環(huán)血量進(jìn)一步減少，加重循環(huán)障礙④器官栓塞梗死，功能障礙，給治療造成極大困難腸粘膜屏障破壞→細(xì)菌內(nèi)毒素入血→炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)→引發(fā)SIRS和CARS→細(xì)胞損傷多器官功能障礙始動環(huán)節(jié)低血容量血管擴(kuò)張心泵功能障礙起始三環(huán)節(jié)微循環(huán)缺血代償性血壓正常灌小于流微循環(huán)淤滯失代償性低血壓灌大于流微循環(huán)衰竭頑固性低血壓不灌不流細(xì)胞損害器官衰竭M(jìn)ODS休克代償期休克進(jìn)展期休克難治期

從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展單純?nèi)毖蚓植考毙匝h(huán)障礙而未發(fā)生休克時，細(xì)胞的形態(tài)變化與休克時并不相同細(xì)胞功能障礙可發(fā)生在血壓下降之前器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù)促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細(xì)胞（shockcell）是器官功能障礙的基礎(chǔ)二、組織-細(xì)胞學(xué)機(jī)制膜通透性增強(qiáng)，離子泵功能障礙，細(xì)胞水腫,跨膜電位下降腫脹、空泡形成、溶酶體酶釋放；自溶，激活激肽系統(tǒng)，促進(jìn)MDF的生成功能損害：呼吸功能↓ATP減少形態(tài)改變：腫脹，致密結(jié)構(gòu)和嵴消失，崩解（一）細(xì)胞損傷的變化（二）細(xì)胞損傷的機(jī)制1．促炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用

內(nèi)毒素可以激活單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等，產(chǎn)生大量的促炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，造成細(xì)胞損傷，甚至引起細(xì)胞死亡。2．氧自由基的作用

內(nèi)毒素可以激活單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等，產(chǎn)生大量的氧自由基。

3．能量代謝障礙和環(huán)磷酸腺苷（cAMP）減少

細(xì)胞膜離子泵功能障礙，細(xì)胞水腫，Ca2+超載；抑制腺苷酸環(huán)化酶，cAMP生成↓→細(xì)胞對某些內(nèi)分泌激素反應(yīng)↓，影響細(xì)胞代謝，造成細(xì)胞損傷，死亡。

4．細(xì)胞凋亡

氧化應(yīng)激、鈣穩(wěn)態(tài)失衡以及線粒體損傷，均可激活凋亡相關(guān)基因，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。細(xì)胞凋亡既是細(xì)胞損傷的一種表現(xiàn)，也是重要器官功能衰竭的基礎(chǔ)之一?！径x】指因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。炎癥反應(yīng)失控表現(xiàn)為：▲播散性炎癥細(xì)胞活化▲炎癥介質(zhì)泛濫到血漿,并通過級聯(lián)放大反應(yīng)引起全身性炎癥三、全身炎癥反應(yīng)SIRS發(fā)病機(jī)制

（一）炎細(xì)胞激活炎細(xì)胞激活后的共同變化為：①細(xì)胞變形；②細(xì)胞表面表達(dá)大量黏附分子或黏附分子激活,趨化因子表達(dá)，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞歷經(jīng)沿血管內(nèi)皮滾動-與內(nèi)皮細(xì)胞黏附-穿出血管的過程，向炎癥部位浸潤；③分泌大量炎癥介質(zhì)、促炎細(xì)胞因子、溶酶體酶等。炎細(xì)胞激活后產(chǎn)生的多種促炎細(xì)胞因子可導(dǎo)致炎細(xì)胞進(jìn)一步激活，形成炎癥瀑布，使炎癥反應(yīng)不斷放大。（二）促炎介質(zhì)泛濫

由于炎癥細(xì)胞的大量激活并突破了本身產(chǎn)生介質(zhì)的自限作用，通過自我持續(xù)放大的級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量促炎介質(zhì)TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IFN、LT、PAF、TXA2、氧自由基、溶酶體酶和血漿源性炎癥介質(zhì)等。促炎介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)后，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使微血管壁通透性升高和血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，并可引起遠(yuǎn)隔器官的損傷。（三）抗炎介質(zhì)產(chǎn)生失控炎癥細(xì)胞既能產(chǎn)生促炎介質(zhì)，也能生成抗炎介質(zhì)。IL-4、IL-10、IL-13、PGE2、PGI2、脂氧素、NO、膜聯(lián)蛋白-1、可溶性TNFα受體和內(nèi)源性IL-1受體拮抗劑?！粢环矫?，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機(jī)體的一種代償反應(yīng)◆另一方面，過量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性◆1996年，Bone提出代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念

(四）促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控正常促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)免疫抑制感染易感細(xì)胞死亡器官功能障礙CARS炎癥反應(yīng)和免疫功能更嚴(yán)重紊亂MARSSIRSCARSCARSSIRSSIRS

第四節(jié)休克時各細(xì)胞代謝障礙與器官功能的變化利用葡萄糖供能糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質(zhì)分解↑

合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負(fù)氮平衡

物質(zhì)代謝變化一、細(xì)胞代謝障礙原因變化后果

ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫

ATP不足，鈉泵失靈細(xì)胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑肝臟、腎臟乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒

能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂

(一)腎功能的變化發(fā)生率：最早被犧牲而易受損害的器官之一。

有腎功能衰竭者多死亡，無腎功能衰竭者即使有3個器官衰竭也有希望存活。主要表現(xiàn)：少尿、無尿，伴有高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥。二、器官功能的變化器質(zhì)性腎衰（

parenchymalrenalfailure)

持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿無尿急性腎小管壞死晚期腎血流灌注↓GFR↓少尿功能性腎衰（

functionalrenalfailure）早期呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用5-HT收縮氣道肺血管阻力升高V/Q失調(diào)，PaO2呼吸增強(qiáng)進(jìn)一步發(fā)展

呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI

（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）(二)肺功能的變化發(fā)生率：83%-100%。發(fā)生時間

：創(chuàng)傷、感染后24-72小時。主要表現(xiàn)：呼吸性堿中毒是其特征性血?dú)獗憩F(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征*：進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等。肺部病理變化：肺泡內(nèi)毛細(xì)血管DIC、肺水腫形成、肺泡微萎陷、肺泡內(nèi)透明膜形成。循環(huán)血液的重要濾器，從全身組織流出的代謝產(chǎn)物、活性物質(zhì)及血中的異物都要經(jīng)過或被阻留在肺。血中活化的中性粒細(xì)胞也都要流經(jīng)肺的小血管，可與內(nèi)皮細(xì)胞粘附。肺富含巨噬細(xì)胞，SIRS時可被激活，產(chǎn)生促炎介質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)。休克時ARDS的發(fā)病機(jī)制

①中性粒細(xì)胞激活：

釋放氧自由基、蛋白酶和炎癥介質(zhì)等，損傷肺泡上皮及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增高，發(fā)生肺水腫；

②肺內(nèi)DIC形成：

微血栓形成阻斷血流加重肺損傷，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物及釋放TXA2等進(jìn)一步使肺血管通透性增高；③血管活性物質(zhì)的作用：

兒茶酚胺使肺血管收縮，

5-羥色胺、組胺和激肽等使肺血管收縮并使肺微血管壁通透性增強(qiáng)。

5-羥色胺使終末氣道收縮，導(dǎo)致肺不張；④肺泡表面活性物質(zhì)減少：

Ⅱ型肺泡上皮受損使表面活性物質(zhì)生成減少，肺水腫使肺泡表面活性物質(zhì)破壞增多。肺泡表面活性物質(zhì)減少使肺泡易發(fā)生萎陷而導(dǎo)致肺不張。(三)心功能的變化早期除心源性休克外，無明顯改變嚴(yán)重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機(jī)制

冠脈血流量減少：①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短②心率↑，肌力↑，耗氧量增加酸中毒和高鉀：影響心肌收縮力

心肌抑制因子：MDF抑制心肌收縮力，心搏出量減少

DIC：心肌內(nèi)DIC影響心肌的營養(yǎng)血流

內(nèi)毒素：通過內(nèi)源性介質(zhì)，引起心功能抑制(四)腦功能的變化

血液重新分布腦自身調(diào)節(jié)煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂腦細(xì)胞損傷神經(jīng)功能損害進(jìn)一步發(fā)展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠，昏迷腦水腫,腦疝嚴(yán)重休克后期(五)胃腸道功能的變化

腸源性敗血癥屏障功能內(nèi)毒素入血

胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。

胃腸粘膜損傷(六)肝功能的變化發(fā)生率：僅次于肺由腸道移位吸收入血的細(xì)菌、毒素首先作用于肝臟肝臟的巨噬細(xì)胞占全身組織巨噬細(xì)胞80-90%，與肝細(xì)胞直接接觸在腸道來的LPS作用下，Kupffer細(xì)胞比其它部位的更易活化。腸源性內(nèi)毒素血癥；乳酸不能被充分利用與清除，加重酸中毒。（七）多器官功能障礙綜合征

【定義】

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)功能障礙以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征。1、MODS的臨床類型

速發(fā)單相型(rapidsingle-phase)

▲由損傷因子直接引起

▲器官損害同時或者相繼

▲病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰

遲發(fā)雙相型(delayedtwo-phase)

▲第一次打擊(firsthit)后出現(xiàn)一個緩解期

▲其后1～3周又受到第二次打擊(secondhit)發(fā)生MODS

▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰2、MODS的發(fā)病機(jī)制（1）失控性全身炎癥反應(yīng):

（2）器官微循環(huán)灌注障礙

（3）高代謝狀態(tài)

（4）缺血-再灌注損傷

微血管內(nèi)皮腫脹,通透性增加

組織間水潴留

毛細(xì)血管與線粒體距離增加

ATP生成減少細(xì)胞功能障礙創(chuàng)傷→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)高度興奮全身氧耗、能量消耗微循環(huán)灌注障礙、組織攝取氧能力

進(jìn)一步加重細(xì)胞損傷和代謝障礙，促進(jìn)器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展。創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基第六節(jié)休克防治的病理生理基礎(chǔ)一、病因?qū)W防治：積極防治原發(fā)病二、發(fā)病學(xué)治療：迅速搶救,改善微循環(huán)(一)糾正酸中毒:補(bǔ)堿(二)補(bǔ)充血容量：量需而入(三)

合理應(yīng)用血管活性藥：擴(kuò)血管藥物、縮血管藥物聯(lián)合應(yīng)用臨床上補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”

特別在低血容量性休克Ⅱ期

，微循環(huán)淤血，血漿外滲，補(bǔ)液量應(yīng)大于失液量?！凹皶r和盡早”，并充分?jǐn)U容感染性和過敏性休克血管容量擴(kuò)大，雖無明顯失液，有效循環(huán)血量也顯著減少。正確估計補(bǔ)液總量，動態(tài)觀察靜脈充盈程度、尿量、血壓和脈搏等指標(biāo)CVP(12cmH2O)、PAWP(10mmHg)

（四）防治細(xì)胞損傷自由基清除劑：SOD，GSHPX穩(wěn)定溶酶體膜：GC，654-2（五）拮抗體液因子糖皮質(zhì)激素－拮抗炎性介質(zhì)單克隆抗體－拮抗免疫反應(yīng)（六）防止器官功能障礙與衰竭保護(hù)和改善重要器官功能：強(qiáng)心，利尿，吸氧，呼吸興奮劑，透析三.支持與保護(hù)療法