婦幼衛(wèi)生政策的國(guó)際比較研究

婦幼衛(wèi)生政策的國(guó)際比較研究

一研究背景孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)以及衛(wèi)生工作水平的綜合性指標(biāo)，是體現(xiàn)國(guó)家文明發(fā)展進(jìn)程的基礎(chǔ)性社會(huì)指標(biāo)，也是綜合反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)國(guó)民健康水平的重要指標(biāo)，更是反映母嬰安全和健康的重要指標(biāo)。影響孕產(chǎn)婦死亡的因素有很多，包括孕產(chǎn)婦個(gè)人和家庭因素，如營(yíng)養(yǎng)狀況、健康狀況、受教育程度、自我保健意識(shí)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依從性、生育年齡和次數(shù)、傳統(tǒng)習(xí)俗、女性在家庭中的地位、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等；衛(wèi)生服務(wù)提供因素，如衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量和地理位置（到達(dá)的方便程度）、服務(wù)提供能力（設(shè)施條件、技術(shù)水平、產(chǎn)科急癥處理能力等）、婦幼保健工作開展情況（包括健康教育、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理等）、服務(wù)提供的主動(dòng)性、費(fèi)用水平等；孕產(chǎn)婦利用相關(guān)服務(wù)費(fèi)用水平及補(bǔ)償情況，如補(bǔ)償來源（醫(yī)療保障、婦幼專項(xiàng)補(bǔ)助等）、補(bǔ)償水平等；政府的財(cái)政投入狀況，如投入水平、投入方式、投入的范圍以及目標(biāo)機(jī)構(gòu)或人群等。其中一些因素需要隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而逐步改變，如受教育程度、傳統(tǒng)習(xí)俗、收入水平等，但很多因素在短時(shí)期內(nèi)是可控的，即通過相關(guān)政策以及政府在投入、組織和管理等方面的作用來改變。中國(guó)以及國(guó)際上在降低孕產(chǎn)婦死亡率方面作出的諸多努力及其效果就證明了這一點(diǎn)。在我國(guó)，采取新法接生、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、妊娠高血壓的防治、提高住院分娩率、提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量、健康教育等策略和措施，以及2001年起在中西部地區(qū)實(shí)行的“降消”的項(xiàng)目、住院分娩補(bǔ)償?shù)?，?duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率起到了顯著的作用。很多國(guó)家也都采取了值得借鑒的策略和措施，包括提高住院分娩率、產(chǎn)科急救策略、產(chǎn)前和產(chǎn)后預(yù)防保健策略、政府加大改善孕產(chǎn)婦健康的財(cái)政投入等。因此，有必要對(duì)它們進(jìn)行總結(jié)、分析和評(píng)價(jià)，并為深圳市相關(guān)政策的制定和完善提供信息。綜上，本研究利用深圳市相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、深圳市相關(guān)研究資料、深圳市開展無結(jié)構(gòu)深度訪談?wù){(diào)查資料以及相關(guān)文獻(xiàn)資料，采用文獻(xiàn)分析、理論研究以及定性分析相結(jié)合的方法，以改善孕產(chǎn)婦死亡率為切入點(diǎn)，在研究和評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外成功的婦幼衛(wèi)生政策與項(xiàng)目、揭示它們促進(jìn)孕產(chǎn)婦死亡率降低的內(nèi)在邏輯和作用機(jī)理的基礎(chǔ)上，對(duì)深圳市現(xiàn)行的婦幼衛(wèi)生政策進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，并提出完善政策的相關(guān)建議。二婦幼衛(wèi)生政策國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究（一）孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率的影響因素2009年我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為31.9/10萬，嬰兒死亡率為13.8‰。[1]雖低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平，但與發(fā)達(dá)國(guó)家水平相比仍偏高，與聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)更是存在一定差距。為了進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率、改善婦女健康，首先要回答的問題是影響這些指標(biāo)的主要因素是什么，這樣才能有針對(duì)性地采取有效措施。國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究[2]分析了不同時(shí)間段內(nèi)中國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)除生理以及孕產(chǎn)婦個(gè)人和家庭因素外，政治、經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生等多種因素均會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率的水平產(chǎn)生影響。其中，可以通過相關(guān)政策以及政府在投入、組織和管理等方面的作用來改變的主要因素包括婦幼衛(wèi)生籌資和婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供。婦幼衛(wèi)生籌資包括婦幼衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入和保障水平，二者通過促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)提供和利用間接影響孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率。足夠的婦幼衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入能夠提高婦幼人群對(duì)相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)的可得性，較高的保障水平能夠促進(jìn)人們對(duì)相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)的利用。衛(wèi)生服務(wù)提供則是能夠直接影響孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率的因素，涉及機(jī)構(gòu)建設(shè)（衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量、服務(wù)對(duì)象達(dá)到的方便程度、設(shè)計(jì)條件等）、婦幼衛(wèi)生人力（人員的數(shù)量和結(jié)構(gòu)、婦幼衛(wèi)生服務(wù)的能力提供）、婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供情況（服務(wù)提供的類型、婦幼保健工作開展情況及服務(wù)質(zhì)量）以及激勵(lì)機(jī)制（婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供的補(bǔ)償來源、補(bǔ)償水平及支付方式）等方面。國(guó)外研究[3]提出的衛(wèi)生方面的影響因素與國(guó)內(nèi)基本沒有差別，除上述因素外，還強(qiáng)調(diào)了婦女對(duì)衛(wèi)生保健知識(shí)的知曉情況也是影響孕產(chǎn)婦死亡率的一個(gè)很重要的因素。（二）婦幼衛(wèi)生干預(yù)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)如果能夠有效地控制上述影響婦幼健康的影響因素，相當(dāng)一部分的孕產(chǎn)婦死亡和嬰兒死亡是可以避免的。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2005年出版的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中提出了要依靠衛(wèi)生體制的發(fā)展來保證婦女健康，并要求各國(guó)適當(dāng)提高婦幼衛(wèi)生方面的財(cái)政投入，完善自身的衛(wèi)生保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，解決影響婦幼衛(wèi)生服務(wù)可及性的社會(huì)、文化和經(jīng)濟(jì)方面的問題，提高衛(wèi)生保健人員的服務(wù)質(zhì)量，從而保證婦女和兒童的健康。[4]世界各國(guó)針對(duì)婦幼衛(wèi)生問題采取了行動(dòng)，均是旨在促進(jìn)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供適合婦幼健康需要的醫(yī)療保健服務(wù)，降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率，改善婦女和兒童的健康狀況。各國(guó)婦幼衛(wèi)生政策在原則上是一致的，都是從上述幾個(gè)方面著手，但具體做法略有不同，我們可以從中獲得一些經(jīng)驗(yàn)。1.提高政府對(duì)婦幼衛(wèi)生工作的重視程度政府推行有效的婦幼衛(wèi)生政策或項(xiàng)目是促進(jìn)婦幼衛(wèi)生水平提高的一個(gè)前提條件。婦幼衛(wèi)生各項(xiàng)指標(biāo)水平較好的國(guó)家基本都出臺(tái)了具體的婦幼衛(wèi)生政策，如澳大利亞聯(lián)邦政府在社區(qū)服務(wù)與健康部專門成立了婦女健康委員會(huì)，出臺(tái)了《婦女健康政策》，英國(guó)聯(lián)邦政府出臺(tái)了《國(guó)家婦幼衛(wèi)生服務(wù)框架》，加拿大衛(wèi)生部出臺(tái)了《婦女衛(wèi)生策略》，芬蘭頒布了《婦女兒童保健法》，斯里蘭卡政府專門制定了《人口與生殖健康政策》等，指導(dǎo)本國(guó)婦幼衛(wèi)生工作的開展。還有一些國(guó)家通過項(xiàng)目的形式推進(jìn)婦幼衛(wèi)生工作，也取得了一定的成效。但頒布婦幼政策和開展項(xiàng)目并非條件的全部，決策者是否將其擺在一個(gè)優(yōu)先的位置來考慮也在很大程度上影響婦幼衛(wèi)生工作的效果。特別是一些發(fā)展中國(guó)家面臨許多需要解決的問題，而資源又相對(duì)匱乏，因此婦幼衛(wèi)生工作就必定要與其他領(lǐng)域的問題展開競(jìng)爭(zhēng)。一項(xiàng)研究考察了WHO發(fā)起的“母親安全”項(xiàng)目在5個(gè)發(fā)展中國(guó)家的執(zhí)行情況和效果，發(fā)現(xiàn)在政府高度重視的國(guó)家工作的推行更為順暢，孕產(chǎn)婦死亡率降低的幅度也非常明顯，而在那些不受重視的國(guó)家，孕產(chǎn)婦死亡率則基本沒有變化。[5]這一因素的影響在印度也十分明顯，自印度獨(dú)立以來，婦幼衛(wèi)生問題一直排在其他衛(wèi)生問題之后，因此，孕產(chǎn)婦死亡率持續(xù)居高不下，而進(jìn)入21世紀(jì)后，婦幼衛(wèi)生問題開始引起印度政府的高度重視，孕產(chǎn)婦死亡率也發(fā)生了明顯的下降。2.保證婦幼衛(wèi)生籌資衛(wèi)生服務(wù)體系的籌資對(duì)一個(gè)國(guó)家是否能夠提供足夠的衛(wèi)生服務(wù)、人們是否能夠獲得需要的衛(wèi)生服務(wù)，以及是否會(huì)因?yàn)榧膊《萑虢?jīng)濟(jì)上的困境有著重要影響。人均衛(wèi)生總費(fèi)用是其中的一個(gè)重要指標(biāo)，與孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。例如，澳大利亞、加拿大、英國(guó)和芬蘭等國(guó)，人均衛(wèi)生費(fèi)用均在2000美元左右，這幾個(gè)國(guó)家的孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率也維持在相當(dāng)?shù)偷乃?。WHO認(rèn)為如果人均衛(wèi)生費(fèi)用低于每年45美元就無法保證人們享有最基本的醫(yī)療保健。[6]但是過高的衛(wèi)生費(fèi)用并不一定代表好的健康產(chǎn)出，例如，美國(guó)2002年人均衛(wèi)生總費(fèi)用為5274美元，是其他發(fā)達(dá)國(guó)家平均人均衛(wèi)生總費(fèi)用的2.5倍，但美國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率卻在14/10萬，高于多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平；而斯里蘭卡人均衛(wèi)生費(fèi)用僅為32美元，但通過體系建設(shè)等一系列措施，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率已明顯低于相同經(jīng)濟(jì)水平的其他國(guó)家。[7]因此，籌資多少還需要各國(guó)根據(jù)本國(guó)國(guó)情來決定，而且即使有較高的籌資水平，但在其他方面的措施力度不夠，也未必有好的衛(wèi)生產(chǎn)出績(jī)效，即如何有效地利用資金可能更為重要。此外，對(duì)于婦幼保健籌資，由于婦幼衛(wèi)生服務(wù)基本上是相對(duì)價(jià)格低廉的，但如果沒有可持續(xù)的籌資機(jī)制也無法保證工作的產(chǎn)出。另外一個(gè)重要的指標(biāo)是政府在衛(wèi)生保健領(lǐng)域投入占政府總支出的比例。有研究證明該指標(biāo)與孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率均有相關(guān)關(guān)系。[8]非洲國(guó)家元首通過了“阿布賈宣言”，提出將政府支出的15%用于衛(wèi)生保健領(lǐng)域，但只有6個(gè)非洲國(guó)家實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。[9]第三個(gè)指標(biāo)是政府在婦幼衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。據(jù)世界銀行估算，在低收入國(guó)家平均每人每年3美元的投入、在非洲和亞洲平均每人每年1美元的投入用于為每位母親提供衛(wèi)生服務(wù)，便可以促進(jìn)母親對(duì)保健服務(wù)的利用，減少成百萬婦女的死亡和殘疾。[10]坦桑尼亞政府在2000～2004年間向婦幼衛(wèi)生領(lǐng)域的投入增加了一倍，這一變化使得坦桑尼亞國(guó)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)提供體系的軟、硬件都得到了完善，從而使孕產(chǎn)婦死亡率降低了1/4。[11]最后，自付費(fèi)用占衛(wèi)生費(fèi)用的比例也是一項(xiàng)非常重要的因素。非洲的一些研究表明，當(dāng)住院從免費(fèi)變?yōu)槭召M(fèi)時(shí)，住院分娩率下降50%，而急診入院的絕對(duì)數(shù)從0上升到104，孕產(chǎn)婦死亡率也相應(yīng)地提高。[12]另一研究分析了尼日利亞孕產(chǎn)婦死亡的原因，認(rèn)為不能支付產(chǎn)前服務(wù)和住院分娩費(fèi)用是導(dǎo)致其死亡的主要原因。[13]大量證據(jù)表明，由于婦幼衛(wèi)生服務(wù)自付費(fèi)用比例過高的問題，很多低收入和中低收入國(guó)家（包括68個(gè)國(guó)家中的大部分）的家庭都承受了不合理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或因?yàn)橘M(fèi)用問題而未利用衛(wèi)生服務(wù)。[14]WHO建議各國(guó)都能通過政府財(cái)政預(yù)付或醫(yī)療保險(xiǎn)等方式降低自付費(fèi)用比例，促進(jìn)婦女對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率。[15]盡管目前還沒有國(guó)際上認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，但是一般認(rèn)為自付費(fèi)用比例低于15%時(shí)，便很少有家庭會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素而放棄利用衛(wèi)生保健服務(wù)。[16]澳大利亞、英國(guó)、加拿大、芬蘭和斯里蘭卡等國(guó)都實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度，因此在衛(wèi)生服務(wù)可及性方面不存在經(jīng)濟(jì)上的障礙；美國(guó)從1986年開始，利用放寬窮人醫(yī)療保險(xiǎn)的條件等優(yōu)惠政策來促進(jìn)低收入婦女獲得圍產(chǎn)期保健。[17]另外一些國(guó)家將婦幼保健服務(wù)納入到國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，或?qū)ｉT設(shè)立婦幼衛(wèi)生保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。如玻利維亞等一些國(guó)家在設(shè)立專門的國(guó)家婦幼健康保險(xiǎn)項(xiàng)目之外還向孕產(chǎn)婦發(fā)放婦幼衛(wèi)生服務(wù)券來促進(jìn)孕產(chǎn)婦對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的利用。[18]3.加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生體系建設(shè)衛(wèi)生服務(wù)的可得性是影響婦幼衛(wèi)生指標(biāo)改善的一個(gè)重要因素。衛(wèi)生設(shè)施和人員配備的完善可以使病人能夠得到及時(shí)的救治，這對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的降低有著重要的作用。對(duì)多數(shù)國(guó)家來說，現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)能力對(duì)于婦女和兒童的健康需求來說是不足且分配不平衡的。特別是在多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)和資源的匱乏導(dǎo)致了部分婦幼健康需求沒有被滿足，制約了婦幼衛(wèi)生指標(biāo)的改善。婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)和千人婦幼衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與孕產(chǎn)婦死亡率均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。WHO建議最基本的婦幼衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來提供，這樣既能保證地理上的可及性，又能保證服務(wù)的連續(xù)性。而對(duì)于產(chǎn)科急診類的服務(wù)，則應(yīng)該由更高一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供。每50萬人口應(yīng)該擁有至少5個(gè)能夠提供產(chǎn)科急診服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少要有一個(gè)能夠提供剖宮產(chǎn)和輸血服務(wù)。[19]在英國(guó)，最基本的婦幼保健服務(wù)由家庭醫(yī)生提供。除此之外，各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和地區(qū)綜合醫(yī)院都設(shè)有孕婦保健中心和兒童保健中心提供專門的服務(wù)。[20]斯里蘭卡的婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為三個(gè)層次：初級(jí)機(jī)構(gòu)包括農(nóng)村醫(yī)院和產(chǎn)科之家，具有簡(jiǎn)單的設(shè)施；次級(jí)機(jī)構(gòu)包括地區(qū)醫(yī)院和圍產(chǎn)期保健中心，有更多的設(shè)施可以利用；高級(jí)機(jī)構(gòu)包括教學(xué)醫(yī)院和專業(yè)醫(yī)院，設(shè)施比較完備，提供最專業(yè)的婦幼衛(wèi)生服務(wù)。[21]這種機(jī)構(gòu)設(shè)置較為全面，形成了一套多層面的網(wǎng)絡(luò)體系，能夠滿足處于不同區(qū)域、具備不同要求的人群的需要。在這種體系下，斯里蘭卡的孕產(chǎn)婦死亡和嬰兒死亡率一直保持在一個(gè)較低的水平。而斯里蘭卡能夠在6～12年的時(shí)間內(nèi)將本國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率減半，也在很大程度上要?dú)w功于其完善的衛(wèi)生服務(wù)體系。[22]衛(wèi)生人力的短缺和不合理分布仍舊是很多國(guó)家降低孕產(chǎn)婦死亡率進(jìn)程中的障礙。據(jù)WHO測(cè)算，確?；拘l(wèi)生保健服務(wù)的最低人力標(biāo)準(zhǔn)是每萬人擁有一個(gè)包括醫(yī)師、護(hù)士和助產(chǎn)士在內(nèi)的23人團(tuán)隊(duì)。[23]而在WHO就孕產(chǎn)婦死亡率問題密切關(guān)注的68個(gè)國(guó)家中，只有22個(gè)達(dá)到了這一標(biāo)準(zhǔn)，其中土庫(kù)曼斯坦達(dá)到了每萬人擁有132個(gè)衛(wèi)生人員。而沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家，例如布隆迪和索馬里，每萬人僅擁有2名衛(wèi)生人員。[24]這些衛(wèi)生人力短缺的國(guó)家中，還存在地域上分布的不平衡，如城鄉(xiāng)差距等。婦幼衛(wèi)生人員的能力水平?jīng)Q定了婦幼衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，因此也會(huì)間接對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率產(chǎn)生影響。很多證據(jù)表明，[25]衛(wèi)生技術(shù)人員的知識(shí)技能不足，使孕產(chǎn)婦不能及時(shí)地接受必要的治療和處理，孕期并發(fā)癥的發(fā)生率增高，從而使孕產(chǎn)婦死亡率升高。因此對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率有促進(jìn)作用。例如，澳大利亞在大學(xué)教育和在職人員的繼續(xù)教育中強(qiáng)化婦女健康相關(guān)問題的培訓(xùn)。所有在校醫(yī)學(xué)生的課程都突出婦女健康問題，與特定婦女疾病有關(guān)的臨床技術(shù)也得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。在安排繼續(xù)教育課程時(shí)，強(qiáng)化尊重婦女以及她們的生活方式、消除性別歧視、保護(hù)隱私等與改善婦女健康相關(guān)的內(nèi)容。[26]此外，助產(chǎn)士是許多國(guó)家婦幼衛(wèi)生人力很重要的一部分。英國(guó)、加拿大和澳大利亞等國(guó)家均建立了較為完善的助產(chǎn)士制度。助產(chǎn)士接受醫(yī)學(xué)院的正規(guī)職業(yè)教育，負(fù)責(zé)最基礎(chǔ)的產(chǎn)時(shí)輔助工作。斯里蘭卡的公共衛(wèi)生助產(chǎn)士需要在護(hù)理學(xué)校接受1年的培訓(xùn)，并接受來自于國(guó)家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專家和大學(xué)教師及培訓(xùn)人員指導(dǎo)下的6個(gè)月現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，他們主要是提供初級(jí)水平的服務(wù)，每個(gè)助產(chǎn)士需要對(duì)人口規(guī)模為3000～4000的居住區(qū)內(nèi)的家庭健康服務(wù)負(fù)責(zé)。[27]印度在獨(dú)立后也培養(yǎng)了大量的助產(chǎn)士，在醫(yī)務(wù)人員短缺的情況下承擔(dān)了大量輔助分娩的工作。在一些較偏遠(yuǎn)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋不到的地區(qū)，由助產(chǎn)士上門輔助分娩也取得了較好的效果。[28]從各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來看，將資源投入到培訓(xùn)不同類型的具有互補(bǔ)技能的服務(wù)提供者的效率較高。助產(chǎn)士及社區(qū)衛(wèi)生工作者的培訓(xùn)成本較低，能滿足大量基本的婦幼衛(wèi)生需求。同時(shí)，對(duì)能夠處理產(chǎn)科突發(fā)事件及治療其他婦幼疾病的專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)也不可偏廢。這樣，不同層次的、具備不同技能的衛(wèi)生服務(wù)提供者才能夠滿足不同條件下各種類型的需求。4.選擇適宜的婦幼衛(wèi)生管理模式各國(guó)婦幼衛(wèi)生管理模式可以分為常規(guī)管理模式和項(xiàng)目管理模式。項(xiàng)目有明確的起點(diǎn)和終點(diǎn)、有針對(duì)性、且有明確的成果性目標(biāo)和約束性目標(biāo)。因此在有限資源約束下，可以對(duì)一個(gè)或幾個(gè)最為突出的問題，針對(duì)最容易改變的環(huán)節(jié)，有的放矢地設(shè)計(jì)項(xiàng)目的內(nèi)容，通過具體的干預(yù)獲得較明顯的效果。因此，項(xiàng)目管理模式較適合婦幼健康問題較嚴(yán)重且經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較落后的國(guó)家。如印度、玻利維亞和非洲等國(guó)家都是以項(xiàng)目管理模式為主推進(jìn)婦幼衛(wèi)生工作的開展。其中有WHO發(fā)起的在多數(shù)發(fā)展中國(guó)家推行的“母親安全”項(xiàng)目，也有各國(guó)根據(jù)自身情況自行設(shè)計(jì)的項(xiàng)目。從各國(guó)采用項(xiàng)目管理模式的經(jīng)驗(yàn)來看，一個(gè)好的項(xiàng)目需要具備幾個(gè)條件。第一，項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)需要先進(jìn)性需求分析，找出最亟待解決的問題，并確定合理可行的目標(biāo)。第二，要針對(duì)具體問題提出簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易行的干預(yù)措施，確定項(xiàng)目方案。如美國(guó)有些州低體重兒的出生率高達(dá)15%，低體重新生兒死亡占所有新生兒死亡的50%多。美國(guó)過去只把重要精力放在搶救低體重兒上，近年來開始注意降低低體重兒的出生率，并對(duì)此設(shè)計(jì)了高危妊娠評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，將重點(diǎn)放在母親行為（如少女懷孕吸煙、吸毒、酗酒等）和妊娠早期的監(jiān)測(cè)上，取得了較好的效果。[29]第三，在項(xiàng)目的執(zhí)行過程中要及時(shí)對(duì)進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)對(duì)執(zhí)行方案進(jìn)行調(diào)整，確保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。第四，項(xiàng)目結(jié)束后要對(duì)整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，看是否達(dá)到了既定的目標(biāo)，并及時(shí)總結(jié)，為今后其他項(xiàng)目提供經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率等婦幼衛(wèi)生指標(biāo)降到很低的程度，并且很難在短時(shí)間內(nèi)有大幅降低時(shí)，可以從項(xiàng)目管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)管理模式。與項(xiàng)目管理模式相比，常規(guī)管理模式更有利于工作的可持續(xù)性，且轉(zhuǎn)化為政策后能夠得到長(zhǎng)期的經(jīng)費(fèi)保證。英國(guó)、澳大利亞、加拿大和芬蘭等婦幼衛(wèi)生各項(xiàng)指標(biāo)均較好的國(guó)家目前均采用常規(guī)管理模式。需要注意的是，常規(guī)管理模式也需要對(duì)工作進(jìn)行及時(shí)全面的監(jiān)測(cè)，以防止因疏忽導(dǎo)致的問題發(fā)生。5.實(shí)施孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理許多國(guó)家的實(shí)踐已證明，實(shí)施孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理，包括產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視以及促進(jìn)住院分娩，在降低孕產(chǎn)婦死亡率方面有著積極的作用。一項(xiàng)生命統(tǒng)計(jì)資料分析顯示，進(jìn)入產(chǎn)前保健的時(shí)間越早，其妊娠結(jié)果越好。[30]WHO對(duì)研究產(chǎn)前保健的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，并進(jìn)行了一項(xiàng)新產(chǎn)前保健模式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。[31]新模式將孕婦分為兩類，其中75%身體情況正常者只需要常規(guī)的產(chǎn)前保健，另外25%身體狀況特殊或存在某些危險(xiǎn)因素的孕婦則需要一些特殊的服務(wù)。對(duì)于第一類人來講，他們需要至少4次產(chǎn)前保健服務(wù)。各國(guó)推薦的進(jìn)入產(chǎn)前保健的時(shí)間及次數(shù)也各有不同。例如，法國(guó)推薦的標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)前檢查必須在懷孕的前三個(gè)月開始，產(chǎn)前檢查次數(shù)為7次；[32]美國(guó)大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)是初檢從第八周開始，孕期共檢查13次；[33]美國(guó)專家委員會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)是在懷孕的前15周開始，健康的經(jīng)產(chǎn)婦為7次，健康的初產(chǎn)婦為9次。[34]住院分娩對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率有著至關(guān)重要的作用。在正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具備專業(yè)技術(shù)的衛(wèi)生人員輔助分娩，能夠減少產(chǎn)科感染、出血以及其他并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，幾乎都為住院分娩的國(guó)家中，孕產(chǎn)婦死亡率僅為10/10萬。[35]因此，WHO建議發(fā)展中國(guó)家大力推進(jìn)住院分娩，以保證產(chǎn)婦分娩的安全。即便條件不允許孕婦到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩，也應(yīng)該在一個(gè)清潔的環(huán)境中由專業(yè)人士輔助分娩。目前，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家也存在分娩從醫(yī)院回歸家庭的趨勢(shì)。一些人認(rèn)為分娩是一個(gè)正常的生理過程，而在家中分娩有助于緩解產(chǎn)婦的緊張情緒，因此更加人性化。但即便是在家庭中分娩，也要在具備專業(yè)素質(zhì)的助產(chǎn)士的輔助下進(jìn)行，同時(shí)要確保轉(zhuǎn)診通道的順暢。產(chǎn)后訪視也不容忽視。有研究指出產(chǎn)科出血死亡的91%和全部妊高癥死亡均發(fā)生于分娩后7天之內(nèi)，78%因感染而導(dǎo)致的死亡發(fā)生于分娩后8～28天。如果能及時(shí)有效地進(jìn)行產(chǎn)后訪視，及早發(fā)現(xiàn)異常，也可避免孕產(chǎn)婦的死亡。在英國(guó)，各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和地區(qū)綜合醫(yī)院都設(shè)有孕婦保健中心，產(chǎn)婦產(chǎn)后出院的前十天中，孕婦保健中心負(fù)責(zé)每天對(duì)產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行一次家庭訪視，以后間隔略長(zhǎng)，直至最后轉(zhuǎn)由家庭醫(yī)生按常規(guī)管理。此外，各國(guó)還針對(duì)婦幼衛(wèi)生的其他環(huán)節(jié)確定了一些工作重點(diǎn)。例如，澳大利亞婦幼衛(wèi)生的優(yōu)先領(lǐng)域還包括老年婦女的健康、婦女精神衛(wèi)生、家庭暴力、職業(yè)衛(wèi)生和安全、婦女護(hù)工的健康等。加拿大衛(wèi)生部負(fù)責(zé)對(duì)生殖和基因技術(shù)進(jìn)行有效的規(guī)范；對(duì)婦女常用藥物進(jìn)行上市后監(jiān)測(cè)和副作用監(jiān)測(cè)；通過加強(qiáng)篩查降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率等。6.完善其他方面的配套制度除上述各方面外，還有一些其他的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。第一，許多國(guó)家特別是發(fā)達(dá)國(guó)家十分重視對(duì)婦女的健康教育，強(qiáng)調(diào)婦女對(duì)衛(wèi)生保健知識(shí)的知曉情況是影響孕產(chǎn)婦死亡的一個(gè)很重要的因素，同時(shí)也提出婦女有權(quán)利參與到與自己生育健康有關(guān)的決策中。例如，英國(guó)的孕婦保健中心負(fù)責(zé)對(duì)婦女進(jìn)行宣教，每一個(gè)初次懷孕的婦女都能獲得一本用多種語(yǔ)言包括中文文字編寫的小冊(cè)子，告知她能夠從什么地方獲得哪些方面的服務(wù)。澳大利亞政府要求衛(wèi)生服務(wù)提供者向婦女提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息，并通過健康宣教等方式使婦女獲得更多的婦幼衛(wèi)生知識(shí)，使她們能夠根據(jù)自身的情況作出負(fù)責(zé)任的決策。加拿大通過健康促進(jìn)項(xiàng)目，鼓勵(lì)各年齡層的婦女接受更健康的生活方式，降低婦女慢性病發(fā)病率，減少未成年少女意外懷孕率。第二，在那些整體指標(biāo)水平維持較好的國(guó)家，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家，政府將精力更多地放在了一些特殊群體上。例如，澳大利亞要求衛(wèi)生服務(wù)提供者對(duì)一些特殊群體，如語(yǔ)言、文化障礙者，老年人，殘疾人等給予特別關(guān)注。英國(guó)衛(wèi)生部門系統(tǒng)分析弱勢(shì)群體和少數(shù)民族人群接受婦幼衛(wèi)生服務(wù)的障礙，改善此類人群對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的可及性。第三，婦幼衛(wèi)生政策要與其他社會(huì)政策相結(jié)合。發(fā)展中國(guó)家將婦幼衛(wèi)生政策與農(nóng)村發(fā)展、改善教育體制、消除貧困等政策相結(jié)合，促進(jìn)了婦幼衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，提高了政策推行的效果。（三）婦幼衛(wèi)生的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)婦幼衛(wèi)生工作的啟示《2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》公布的數(shù)字顯示，2009年我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為31.9/10萬，其中城市26.6/10萬，農(nóng)村34.0/10萬；嬰兒死亡率為13.8‰，其中城市6.2‰，農(nóng)村17.0‰。這些數(shù)字在發(fā)展中國(guó)家中處于較低水平，但與發(fā)達(dá)國(guó)家水平相比還存在一定的差距，同時(shí)，城市與農(nóng)村水平差別很大，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)也有較大差異，存在地區(qū)間和城鄉(xiāng)之間不平衡的現(xiàn)象。此外，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率只反映了婦幼人群最不健康的狀況，即使是孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率較低，改善婦幼健康也仍然有很多問題要解決。因此，婦幼衛(wèi)生的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)將會(huì)給我們帶來很多啟示。我國(guó)政府一直對(duì)婦幼衛(wèi)生工作較為重視，出臺(tái)了很多政策。衛(wèi)生部出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱“意見”）中，將我國(guó)現(xiàn)階段婦幼衛(wèi)生工作分成了幾個(gè)部分。首先，要加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；第二，要落實(shí)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的財(cái)政補(bǔ)助政策；第三，著力解決嚴(yán)重威脅婦女兒童健康的突出問題，積極推進(jìn)住院分娩和貧困救助。此外，《國(guó)家婦幼衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱規(guī)范）中，也對(duì)孕產(chǎn)婦健康管理作出了規(guī)定。規(guī)范中要求各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工，為孕產(chǎn)婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》并定期隨訪，進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，開展孕期個(gè)人衛(wèi)生、心理和營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)。對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。分娩后應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。產(chǎn)后42天還應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康檢查。這與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)提出的提高政府對(duì)婦幼衛(wèi)生工作的重視程度相一致。但是，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)告訴我們，“頒布婦幼衛(wèi)生政策和開展項(xiàng)目并非條件的全部，決策者是否將其擺在一個(gè)優(yōu)先的位置來考慮也在很大程度上影響婦幼衛(wèi)生工作的效果?！痹谖覈?guó)普遍存在中央政策落實(shí)不到位的情況，這與地方政府是否將婦幼衛(wèi)生工作擺在優(yōu)先位置有關(guān)。因此，如何將中央的婦幼衛(wèi)生政策落實(shí)到位，關(guān)系到婦幼衛(wèi)生工作的效果，是地方政府所應(yīng)關(guān)注的問題。從婦幼衛(wèi)生籌資角度來看，近5年內(nèi)我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用有了明顯的增長(zhǎng)，2009年達(dá)到1289元（合194美元）。但婦幼衛(wèi)生的財(cái)政投入占政府支出的比例卻非常小。多數(shù)地區(qū)（尤其是貧困農(nóng)村地區(qū)）婦幼保健服務(wù)還處于沒有被國(guó)家“福利”覆蓋的“盲區(qū)”，相當(dāng)比例的婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用需要服務(wù)對(duì)象承擔(dān)?！耙庖姟币岩笤黾?jì)D幼衛(wèi)生專項(xiàng)投入，保證婦幼衛(wèi)生工作的必要經(jīng)費(fèi)。按照財(cái)政部、國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》（財(cái)社〔2000〕17號(hào)）的規(guī)定，對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)向社會(huì)提供公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算和單位上繳的預(yù)算外資金統(tǒng)籌安排。但部分地區(qū)難以完全落實(shí)到位。因此，各級(jí)政府仍需提高認(rèn)識(shí)加強(qiáng)管理，確保婦幼衛(wèi)生工作的資金得到真正落實(shí)。從婦幼衛(wèi)生體系建設(shè)角度來看，“意見”中指出婦幼保健機(jī)構(gòu)要按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理布局，分為省、市（地）、縣三級(jí)設(shè)置，原則上每個(gè)行政區(qū)域應(yīng)有一個(gè)婦幼保健機(jī)構(gòu)。要健全以鄉(xiāng)村、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)為核心，大中型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)科研教學(xué)機(jī)構(gòu)為技術(shù)補(bǔ)充的婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系。但實(shí)際上我國(guó)婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是農(nóng)村地區(qū)和基層機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力還有待提高，婦幼衛(wèi)生服務(wù)人員的學(xué)歷、職稱、技能等各方面差距與發(fā)達(dá)國(guó)家相比都比較大，需要通過機(jī)構(gòu)建設(shè)和人才隊(duì)伍培養(yǎng)來加強(qiáng)管理和改善。從婦幼衛(wèi)生管理模式角度來看，由于我國(guó)各地婦幼衛(wèi)生工作情況差異較大，因此所采用的管理模式也各不相同。一些婦幼衛(wèi)生服務(wù)如產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視、兒童系統(tǒng)保健等，均采用常規(guī)管理模式，一些婦幼衛(wèi)生服務(wù)如農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、農(nóng)村增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷以及農(nóng)村婦女“兩癌”檢查等，則采用項(xiàng)目管理模式。根據(jù)婦幼衛(wèi)生管理模式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，建議各地根據(jù)自身的特點(diǎn)進(jìn)行合理地選擇。針對(duì)那些控制得比較好的問題可以采取常規(guī)管理的形式，而對(duì)于那些較為嚴(yán)重的問題可以開展有針對(duì)性的項(xiàng)目，以期在較短的時(shí)間內(nèi)取得較大的成效。在項(xiàng)目管理方面也應(yīng)該借鑒國(guó)際上的成功案例，做好項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、監(jiān)測(cè)以及評(píng)估工作。從我國(guó)能夠提供的服務(wù)項(xiàng)目看，基本上和其他國(guó)家差別不大，但是與國(guó)外相比，在具體要求和細(xì)則以及工作落實(shí)程度方面均存在一定問題。例如，我國(guó)為孕婦提供免費(fèi)的產(chǎn)前檢查，但實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)在一些地區(qū)由于種種原因孕婦對(duì)此項(xiàng)服務(wù)的利用率卻不是很高，或者沒有達(dá)到規(guī)定的次數(shù)要求；基層機(jī)構(gòu)開展產(chǎn)后訪視工作，但是服務(wù)提供者在產(chǎn)后訪視時(shí)做的工作卻很“虛”，對(duì)產(chǎn)后婦女進(jìn)行訪視時(shí)目的性不強(qiáng)，不知道要關(guān)注哪些內(nèi)容；青春期保健、更年期保健、計(jì)劃生育咨詢等方面都存在類似的問題。因此為保證婦幼衛(wèi)生服務(wù)的有效落實(shí)，我國(guó)應(yīng)從政策角度明確婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和提供者的責(zé)任與義務(wù)，并對(duì)他們的工作進(jìn)行有效的監(jiān)督。三深圳婦幼衛(wèi)生政策分析（一）深圳市婦幼衛(wèi)生工作現(xiàn)狀及婦幼衛(wèi)生政策實(shí)施情況2009年深圳市全人口嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別為2.69‰和17.06/10萬，明顯低于全國(guó)平均水平（2009年我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率31.9/10萬，嬰兒死亡率13.8‰），在全國(guó)大中城市中排位前列，并達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平。2009年全市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為82.06%，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率為88.71%，也位居大中城市前列。深圳市流動(dòng)人口比重大，特別是外來農(nóng)村人口比重大，但全人口嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率如此之低，是深圳市有別于其他城市的特點(diǎn)之一。近年來，深圳市還實(shí)施了多項(xiàng)婦幼衛(wèi)生重大項(xiàng)目，包括市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政共投入934萬元實(shí)施“降消”項(xiàng)目，救助貧困孕產(chǎn)婦1876人；艾滋病和梅毒母嬰傳播干預(yù)項(xiàng)目，2005～2009年共篩查114萬孕產(chǎn)婦，檢出5959例梅毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦并進(jìn)行了干預(yù)，經(jīng)規(guī)范治療隨訪管理的梅毒孕婦先天梅毒阻斷成功率達(dá)99%；各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)實(shí)施乳腺癌和宮頸癌早診早治、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷、兒童心理行為問題篩查與干預(yù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等五項(xiàng)婦幼安康工程。此外，深圳市很多婦幼衛(wèi)生服務(wù)不僅覆蓋戶籍人口，還根據(jù)深圳市流動(dòng)人口多的特點(diǎn)，將流動(dòng)人口納入其中。如“降消”項(xiàng)目、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視等均覆蓋了流動(dòng)人口。一是體現(xiàn)了婦幼保健服務(wù)提供的公平性；二是有利于改善深圳市婦幼保健工作的整體效果。之所以深圳市全人口（含流動(dòng)人口）嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率如此之低，將婦幼保健工作的覆蓋人群擴(kuò)展到非戶籍人口，尤其是外來農(nóng)村流動(dòng)人口是重要原因之一。從深圳市反映婦幼人群健康和婦幼衛(wèi)生工作的相關(guān)指標(biāo)看，深圳市婦幼衛(wèi)生工作穩(wěn)步推進(jìn)，并取得了比較大的成效。主要原因如下。一是政府重視婦幼衛(wèi)生工作，這是婦幼衛(wèi)生工作取得成效的前提條件。深圳市政府對(duì)婦幼衛(wèi)生工作比較重視，近3年來根據(jù)中央和廣東省相關(guān)政策制定和出臺(tái)了很多深圳市婦幼衛(wèi)生政策，包括《深圳市衛(wèi)生局關(guān)于發(fā)展婦幼衛(wèi)生工作的實(shí)施意見》、《深圳市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健分級(jí)管理辦法》、《深圳市婦幼衛(wèi)生主要指標(biāo)監(jiān)測(cè)預(yù)警工作方案》、《深圳市預(yù)防出生缺陷項(xiàng)目方案》、《深圳市婦女常見病普查普治工作規(guī)范》等20個(gè)文件或制度。這些政策和規(guī)定涉及了婦幼衛(wèi)生工作的多個(gè)方面，不僅體現(xiàn)了政府對(duì)婦幼衛(wèi)生工作的重視以及婦幼衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，也推動(dòng)了相關(guān)工作的開展，并保證了婦幼衛(wèi)生工作的規(guī)范化和制度化管理。另外，政府對(duì)婦幼衛(wèi)生工作的重視還體現(xiàn)在政府在此方面的投入上。如婦幼保健機(jī)構(gòu)中從事婦幼保健工作的人員以及CDC（疾病控制中心）為財(cái)政全額補(bǔ)助，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政共投入1849萬元實(shí)施“降消”項(xiàng)目補(bǔ)助貧困孕產(chǎn)婦，五項(xiàng)婦幼安康工程5年政府投入2500萬元等等。由于一些婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)具有部分公共產(chǎn)品性質(zhì)，或雖然是私人產(chǎn)品，但如果因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等因素導(dǎo)致一些人不利用，將會(huì)對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)效果產(chǎn)生明顯負(fù)面影響。因此，政府財(cái)政投入是有效開展工作、實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的基本保證。二是管理理念先進(jìn)。目前一些地區(qū)對(duì)于外來流動(dòng)人口的基本管理理念是“不管可能會(huì)影響到城市的秩序、社會(huì)安全和穩(wěn)定以及城市環(huán)境等”，將外來流動(dòng)人口當(dāng)做一種“破壞”性因素進(jìn)行防范式管理，而不是為他們提供保護(hù)和服務(wù)。即使為他們提供服務(wù)，也是從城市安全的角度出發(fā)，如擔(dān)心傳染病流行，而不是將他們作為與本地人一樣的“居民”，忽視了他們作為公民的權(quán)益。基于這種管理理念，通常僅為外來流動(dòng)人口提供部分公共衛(wèi)生服務(wù)，如更重視提供免疫接種服務(wù)，而對(duì)諸如婦幼保健和其他公共衛(wèi)生服務(wù)重視不夠、服務(wù)提供不到位，也不會(huì)考慮外來流動(dòng)人口在其他方面對(duì)城市衛(wèi)生保健服務(wù)和福利的需要，當(dāng)然更不會(huì)為他們配置相應(yīng)的資源。但深圳市改變了這種管理理念，從給予外來流動(dòng)人口平等公民權(quán)的角度考慮，將他們視為服務(wù)對(duì)象和保護(hù)對(duì)象，在資源允許的情況下，盡可能多地為外來流動(dòng)人口提供婦幼保健服務(wù)，體現(xiàn)了以人為本、以服務(wù)為核心的管理理念。三是多部門配合，實(shí)施綜合性的婦幼保健措施。婦幼衛(wèi)生服務(wù)既包括預(yù)防性服務(wù)，如計(jì)劃免疫、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視、兒童系統(tǒng)管理等，也包括臨床服務(wù)，如住院分娩。要降低嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率，在衛(wèi)生部門可控范圍內(nèi)[36]，需要在各個(gè)階段和各個(gè)環(huán)節(jié)綜合采取措施，才能夠取得好的工作效果。如果產(chǎn)前檢查工作不到位，即使為孕產(chǎn)婦提供住院分娩補(bǔ)貼以提高住院分娩率，也會(huì)因高危妊娠的發(fā)現(xiàn)率低而影響到住院分娩補(bǔ)貼的效果以及降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率的效果。因此，多部門配合、實(shí)施綜合性的婦幼保健措施是深圳市婦幼衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)之一。例如，在“降消”項(xiàng)目中，多部門配合采取了多種措施，包括：通過宣傳使居民了解相關(guān)政策，增加居民利用婦幼衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)性，如廣泛宣傳“生孩子到醫(yī)院，母親小孩都安全”，多部門配合采取多種宣傳手段，如發(fā)放宣傳材料、電臺(tái)和報(bào)紙的宣傳、社康中心和計(jì)生專干合作在社區(qū)開展宣傳和動(dòng)員（產(chǎn)前檢查和住院分娩）等；針對(duì)既往外來農(nóng)村流動(dòng)人口在無照私人小診所或請(qǐng)“接生婆”接生的問題，采取地毯式搜索，并通過獎(jiǎng)勵(lì)方式鼓勵(lì)群眾舉報(bào)無照診所，衛(wèi)生部門與公安部門聯(lián)合查處；為貧困孕產(chǎn)婦提供救助，政府支付大部分住院分娩費(fèi)用；無論是本地居民還是外來流動(dòng)人口，一視同仁地提供產(chǎn)檢、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃免疫以及兒童系統(tǒng)管理等服務(wù)。此外，在婦幼保健機(jī)構(gòu)以及社康中心防保服務(wù)與臨床服務(wù)結(jié)合，實(shí)行團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)提供綜合性服務(wù)。四是健全婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供體系。深圳市的婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系主要由市婦幼保健院、8個(gè)區(qū)婦幼保健院和607個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心組成，形成三級(jí)婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)。社康中心作為婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供的初級(jí)機(jī)構(gòu)，通過網(wǎng)絡(luò)化管理使婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)全面覆蓋服務(wù)人群，為轄區(qū)居民提供方便的基本婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)；區(qū)婦幼保健院以及具有婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供功能的二級(jí)醫(yī)院作為婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供的次級(jí)機(jī)構(gòu)，除了指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)管社康中心、為部分人群提供產(chǎn)前檢查等婦幼保健服務(wù)外，還承擔(dān)住院分娩等臨床服務(wù)；市婦幼保健院以及具有婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供功能的三級(jí)醫(yī)院作為婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供的高級(jí)機(jī)構(gòu)，還要開展相關(guān)研究，并提供最專業(yè)婦幼臨床服務(wù)。深圳市婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系健全，各級(jí)各類機(jī)構(gòu)功能和職責(zé)清晰，是婦幼衛(wèi)生工作取得成效的基本保證。此外，還要加大對(duì)基層?jì)D幼人員的培訓(xùn)力度，通過專家蹲點(diǎn)、人員進(jìn)修、舉辦培訓(xùn)班等方式，提高基層?jì)D幼人員的技術(shù)水平和服務(wù)提供能力，這是不斷改善婦幼衛(wèi)生工作質(zhì)量的基礎(chǔ)。五是服務(wù)管理模式適合深圳市人口特點(diǎn)。深圳市人口既包括了本地居民，也包括了大量的外來農(nóng)村流動(dòng)人口。后者通常婦幼健康問題相對(duì)嚴(yán)重，但因健康意識(shí)不強(qiáng)、收入不高等原因，對(duì)婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)的利用水平相對(duì)較低，即使為他們提供相關(guān)衛(wèi)生保健服務(wù)，他們的依從性也較差，因而需要采取有針對(duì)性的措施。針對(duì)人口的特點(diǎn)，深圳市采取了常規(guī)管理和項(xiàng)目管理相結(jié)合的婦幼衛(wèi)生管理模式，既有產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視、兒童系統(tǒng)管理等常規(guī)管理，也有針對(duì)主要婦幼衛(wèi)生問題的項(xiàng)目管理，如“降消”項(xiàng)目、貧困孕產(chǎn)婦救助項(xiàng)目、艾滋病和梅毒母嬰傳播干預(yù)項(xiàng)目、婦幼安康工程等。兩者的結(jié)合，既保證了婦幼衛(wèi)生工作的連續(xù)性，也增強(qiáng)了工作的針對(duì)性；既有助于擴(kuò)大工作經(jīng)費(fèi)的來源和增加投入，也有利于資源的有效配置與使用?？傊钲谑性趮D幼衛(wèi)生工作方面，無論是在政府重視程度和婦幼衛(wèi)生籌資以及管理理念方面，還是在加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生體系建設(shè)、選擇適宜的婦幼衛(wèi)生管理模式以及實(shí)施孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理等服務(wù)體系建設(shè)、管理模式、服務(wù)提供內(nèi)容等方面，都與國(guó)際上的做法和規(guī)律相符合。同時(shí)，結(jié)合深圳市人口、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)和規(guī)律制定更符合國(guó)情的具體政策和措施。這成為深圳市婦幼衛(wèi)生工作取得成效的前提與保證。（二）推進(jìn)婦幼衛(wèi)生工作面臨的挑戰(zhàn)和相關(guān)問題探討1.經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口轉(zhuǎn)型給婦幼衛(wèi)生工作帶來的新挑戰(zhàn)深圳市是經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較快、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度相對(duì)較高的城市，也是城市化速度較快的城市，盡管伴隨而來的是居民收入水平的迅速提高、生活條件和生活方式的快速改變，但快速的城市化也會(huì)導(dǎo)致影響健康的主要危險(xiǎn)因素發(fā)生改變。生活環(huán)境（包括食品、大氣、水、居住等）污染、不良生活方式、精神緊張和職業(yè)危險(xiǎn)因素等成為目前影響人們健康的主要因素。因此，一方面，城市化和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，使得服務(wù)人群對(duì)婦幼保健服務(wù)質(zhì)量和水平的要求不斷提高，尤其是對(duì)兒童衛(wèi)生保健服務(wù)。而且根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率降低到一個(gè)較低水平時(shí)，對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的需要和需求結(jié)構(gòu)也會(huì)相應(yīng)發(fā)生改變，將會(huì)從控制導(dǎo)致兒童和孕產(chǎn)婦死亡的因素向著通過婦幼綜合健康管理以改善婦幼人群整體健康素質(zhì)的方向轉(zhuǎn)變。另一方面，生活環(huán)境因素和生活方式的改變，婦幼衛(wèi)生工作的理念和重心也應(yīng)隨之發(fā)生改變，即從既往針對(duì)數(shù)個(gè)嚴(yán)重的婦幼衛(wèi)生問題有針對(duì)性地采取措施逐步向以改善婦幼群體健康為核心的婦幼綜合健康管理轉(zhuǎn)變。這就要求在婦幼衛(wèi)生服務(wù)和管理上具有新的理念、管理模式和服務(wù)提供模式的創(chuàng)新以及服務(wù)重心、內(nèi)容、方式以及服務(wù)質(zhì)量的相應(yīng)改變。因此，這給今后的婦幼衛(wèi)生工作帶來了新挑戰(zhàn)。外來人口比例高于戶籍人口，其中外來農(nóng)村流動(dòng)人口占有相當(dāng)大的比例，是深圳市人口結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)之一，也給深圳市婦幼衛(wèi)生工作帶來極大挑戰(zhàn)。一方面，在外來農(nóng)村流動(dòng)人口生活條件和生活方式中往往存在著很多對(duì)婦幼健康不利的因素；另一方面，因收入不高、沒有醫(yī)療保險(xiǎn)、超生等原因，導(dǎo)致該人群對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的利用水平相對(duì)較低，而且因健康意識(shí)、自我保健意識(shí)相對(duì)較差，對(duì)婦幼衛(wèi)生保健等健康指導(dǎo)的依從性較差，相當(dāng)比例的人不會(huì)主動(dòng)利用服務(wù)，甚至提供免費(fèi)的上門服務(wù)也不一定配合。此外，還有相當(dāng)數(shù)量的流動(dòng)人口因流動(dòng)性較大以及缺乏信息等，導(dǎo)致一些兒童和孕產(chǎn)婦不能夠按照計(jì)劃免疫和孕產(chǎn)保健要求的程序完成所有的疫苗接種或全程的婦幼保健服務(wù)，甚至不利用這些服務(wù)。因此，因外來農(nóng)村人口自身導(dǎo)致他們?nèi)狈梅?wù)的主動(dòng)性，是為該人群提供的婦幼保健服務(wù)難以完全到位的主要原因之一，也是推進(jìn)相關(guān)工作面臨的很大挑戰(zhàn)。城市人口管理系統(tǒng)采用“歸位”管理的方式與外來人口流動(dòng)性之間的矛盾是婦幼保健服務(wù)難以完全到位的另一主要原因。目前對(duì)流動(dòng)人口管理還是沿襲過去的單位制或街居制的“歸位”管理方式。但流動(dòng)人口白天分散在城市的各處從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，通常工作時(shí)間較長(zhǎng)，在社區(qū)停留的時(shí)間很短，且多為晚間。此外，他們中的很多人因工作頻繁變換、尋求較低的居住費(fèi)用、探望在老家親屬等原因而導(dǎo)致流動(dòng)性很大。因而無論是在單位還是在街居都很難對(duì)他們進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)期的“歸位”管理。而很多婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)需要提供“定位”服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)，如需要對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行登記，并定期進(jìn)行管理和提供服務(wù)。如果服務(wù)對(duì)象的流動(dòng)性大，很難實(shí)行“定位”服務(wù)，可能會(huì)存在婦幼保健服務(wù)的供給“真空”，或者難以完全按照服務(wù)規(guī)范和要求全程提供或利用服務(wù)。雖然可以采用動(dòng)員基層衛(wèi)生服務(wù)提供者采用“地毯式”搜索方法發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象、最大限度的主動(dòng)上門動(dòng)員和提供服務(wù)等方法，但一方面，工作成本很高，在開展此項(xiàng)工作的基層衛(wèi)生人員數(shù)量匱乏、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不能滿足需要的情況下也很難實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)；另一方面，在信息系統(tǒng)建設(shè)不到位的情況下，即使投入資源再多，效果也未必好。這些都給在流動(dòng)人口中開展婦幼保健工作帶來困難和挑戰(zhàn)。此外，如果流動(dòng)人口缺乏利用服務(wù)的主動(dòng)性，則給有效開展婦幼保健工作提出了更大的挑戰(zhàn)。2.尚未建立起婦幼衛(wèi)生的長(zhǎng)效籌資機(jī)制盡管很多被訪者認(rèn)為深圳市在婦幼衛(wèi)生保健方面的政府投入水平還是較高的，基本上能夠保證婦幼衛(wèi)生保健工作開展的需要，但是到目前為止深圳市尚未建立起政府婦幼衛(wèi)生保健投入的長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制，尚無制定任何相關(guān)制度以保證政府婦幼衛(wèi)生服務(wù)的籌資水平能夠隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平或財(cái)政收入的增長(zhǎng)而提高，即沒有一個(gè)理由和規(guī)定來明確婦幼衛(wèi)生保健的政府籌資水平是否應(yīng)該增長(zhǎng)，如果增長(zhǎng)應(yīng)該如何增長(zhǎng)（如籌資水平定期增長(zhǎng)的周期，增長(zhǎng)幅度等）。因而在籌資增長(zhǎng)方面的“隨意性”較大，人為因素的作用較大。目前深圳市婦幼衛(wèi)生保健的籌資方式有二。一是通過婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目增加投入，有項(xiàng)目才有投入。但是否開展婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目、開展哪些項(xiàng)目、項(xiàng)目的范圍和資金投入等主要是根據(jù)各個(gè)時(shí)期的主要婦幼衛(wèi)生問題（需求）、服務(wù)提供能力以及政府投入能力等因素綜合確定，雖然針對(duì)性強(qiáng)，且有明確的成果性目標(biāo)，在有限的資源條件下可以對(duì)一個(gè)或幾個(gè)最為突出的婦幼衛(wèi)生問題、針對(duì)最容易干預(yù)的環(huán)節(jié)，有的放矢地開展工作，但如果缺乏一個(gè)長(zhǎng)期規(guī)劃，則這種籌資方式往往是缺乏連續(xù)性和規(guī)律性的。二是常規(guī)性籌資，包括政府對(duì)從事婦幼保健工作的人員全額支付人頭費(fèi)，以及推行基本公共衛(wèi)生工作均等化政策按照服務(wù)對(duì)象人均標(biāo)準(zhǔn)支付工作經(jīng)費(fèi)等。但此類籌資目前也缺乏定期的、按照一定規(guī)律增長(zhǎng)的機(jī)制（這是全國(guó)的共性問題）。由于籌資的不定期增長(zhǎng)以及增長(zhǎng)幅度不確定，導(dǎo)致各級(jí)管理者“心中無數(shù)”，難以掌握籌資的增長(zhǎng)規(guī)律，不僅難以制定婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)提供和管理的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，各項(xiàng)工作及其計(jì)劃只能隨著政府資金不定期的增加而調(diào)整，可能會(huì)導(dǎo)致一些工作顯得被動(dòng)且匆忙，影響到政策的效果，而且一旦籌資增長(zhǎng)（如基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)），在缺乏系統(tǒng)研究和考慮的情況下，匆忙將一些服務(wù)納入，可能并不是具有成本效果的服務(wù)，甚至?xí)霈F(xiàn)有?？陀^發(fā)展規(guī)律的問題。3.如何提高政府資金的使用效率政府投入水平是保證具有部分公共產(chǎn)品性質(zhì)的婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供的基本條件，但相對(duì)于開展工作的需要而言，資源總是有限的，因而更重要的是要考慮如何能夠使政府的資金得到有效利用，即政府投入產(chǎn)出達(dá)到最大化（改善婦幼健康的效果最好）。主要應(yīng)從以下幾方面來考慮。一是政府資金投入方向和使用范圍的調(diào)整。政府資金的投入方向和范圍應(yīng)主要依據(jù)能夠解決哪些婦幼衛(wèi)生保健問題、是否是婦幼衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)鍵問題或主要問題、解決問題的程度以及最終的服務(wù)效果來確定。一方面，主要的婦幼衛(wèi)生保健問題會(huì)隨婦幼衛(wèi)生保健工作的進(jìn)展和成效發(fā)生變化，需要在不同的階段及時(shí)調(diào)整婦幼衛(wèi)生保健工作目標(biāo)、策略以及工作重點(diǎn)、范圍和內(nèi)容。如既往部分孕產(chǎn)婦在沒有取得資格的無照私人診所分娩或找“接生婆”接生等是導(dǎo)致嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率高的重要原因，但通過這幾年“降消”項(xiàng)目的實(shí)施以及在此方面有針對(duì)性的開展工作，這個(gè)問題已經(jīng)減少了很多，目前主要是并發(fā)癥所致的死亡。因而工作的重點(diǎn)應(yīng)從提高住院分娩率擴(kuò)展到開展高危妊娠評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)（重點(diǎn)是母親行為和妊娠早期的監(jiān)測(cè)）、進(jìn)一步加大推進(jìn)產(chǎn)前檢查工作的力度以及通過技術(shù)培訓(xùn)提高臨床技術(shù)水平等，以減少并發(fā)癥的發(fā)生和盡量避免因并發(fā)癥給嬰兒和孕產(chǎn)婦帶來的不良后果。另一方面，從目前深圳市婦幼衛(wèi)生工作的進(jìn)展和成效來看，全人口的嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)下降到一個(gè)較低的水平。因這兩個(gè)指標(biāo)的水平既與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展程度有關(guān)，又與婦幼衛(wèi)生的技術(shù)水平和管理水平有關(guān)，因而無論是從社會(huì)角度還是從技術(shù)角度，很難降低為0。當(dāng)這兩個(gè)指標(biāo)降低到一定程度后，繼續(xù)降低將會(huì)出現(xiàn)邊際成本遞增或邊際效果遞減的規(guī)律。此外，盡管嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率可以綜合反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度和婦幼衛(wèi)生保健水平，但畢竟是死亡指標(biāo)，且僅涉及婦幼人群中的一部分，難以反映婦幼人群的整體健康狀況。因此，深圳市應(yīng)考慮在今后是否需要調(diào)整婦幼衛(wèi)生工作的目標(biāo)和重點(diǎn)。從政府投入和資源配置的成本效果角度考慮，在保持現(xiàn)有的嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率水平不增加的基礎(chǔ)上，除了繼續(xù)加大對(duì)流動(dòng)人口的產(chǎn)前檢查、促進(jìn)住院分娩等相關(guān)工作的力度外，通過開展婦幼人群的綜合健康管理進(jìn)一步降低嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率，即不再以降低嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率為主要目標(biāo)，而是以改善婦幼人群的健康為目標(biāo)，婦幼衛(wèi)生的工作內(nèi)容以圍繞改善婦幼人群健康狀況開展綜合健康管理為中心。二是多種籌資來源資金的有機(jī)結(jié)合。提供婦幼預(yù)防保健管理和服務(wù)（健康教育、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視、高危妊娠評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)、計(jì)劃免疫、兒童系統(tǒng)管理、婦幼主要疾病的預(yù)防等）、保持較高的住院分娩率、高水平的婦幼臨床技術(shù)等均有助于改善婦幼預(yù)防保健的效果，且各類措施相互關(guān)聯(lián)、綜合作用才能夠更有效地實(shí)現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作目標(biāo)。但在實(shí)際中各項(xiàng)工作的資金來源不同，包括常規(guī)投入（婦幼保健人員的全額補(bǔ)貼、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化經(jīng)費(fèi)）、項(xiàng)目投入（“降消”項(xiàng)目和貧困孕產(chǎn)婦救助項(xiàng)目、艾滋病和梅毒母嬰傳播干預(yù)項(xiàng)目、婦幼安康工程）、保險(xiǎn)支付（醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)）以及服務(wù)對(duì)象個(gè)人自付等。由于籌資來源渠道較多，而各類經(jīng)費(fèi)覆蓋的人群和服務(wù)內(nèi)容既有所不同，也存在相同和交叉之處，因此，既有可能存在一定程度的經(jīng)費(fèi)使用范圍的交叉，也有可能存在經(jīng)費(fèi)使用覆蓋范圍的空白。前者會(huì)影響到投入資金的使用效率，后者影響到資金投入的整體效果。例如，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)包括了產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，但目前并沒有完全按照服務(wù)人口撥款，即使政府補(bǔ)貼了婦幼保健人員的人頭經(jīng)費(fèi)、“降消”項(xiàng)目給貧困孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)產(chǎn)前檢查和低收費(fèi)住院分娩基本服務(wù)，但仍然有相當(dāng)比例的流動(dòng)人口并沒有享受到免費(fèi)的產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視服務(wù)；生育保險(xiǎn)通常覆蓋在職職工，“降消”項(xiàng)目?jī)H為貧困孕產(chǎn)婦提供補(bǔ)助，一些家庭人均收入在貧困線以上但家庭經(jīng)濟(jì)狀況并不好的孕產(chǎn)婦，可能在相關(guān)服務(wù)利用上存在問題。因此，需要統(tǒng)籌考慮各種來源經(jīng)費(fèi)的用途和相互關(guān)系，使資金能夠得到統(tǒng)籌利用。此外，不同來源的政府資金采取不同的方式補(bǔ)貼相關(guān)婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)的成本，如直接補(bǔ)貼婦幼保健機(jī)構(gòu)的人員成本和社康中心提供婦幼保健服務(wù)的工作成本（補(bǔ)供方）、補(bǔ)貼貧困孕產(chǎn)婦或參保人員的住院分娩費(fèi)用（補(bǔ)需方）。由于不同的補(bǔ)貼方式對(duì)供方和需方的激勵(lì)作用不同，因此，公共財(cái)政以何種方式促進(jìn)城市婦幼保健工作開展，也是非常值得探討的問題。三是常規(guī)工作與項(xiàng)目工作的有機(jī)結(jié)合。常規(guī)工作是指長(zhǎng)期開展的經(jīng)常性的婦幼保健工作，如產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃免疫等，這些是無論在任何時(shí)期、無論主要婦幼衛(wèi)生問題發(fā)生何種改變都需要開展的工作；項(xiàng)目工作是指在一定時(shí)期內(nèi)為解決一些當(dāng)期的主要婦幼衛(wèi)生問題而開展的專門性婦幼保健工作。前者有利于工作的連續(xù)性，可以保證工作經(jīng)費(fèi)的常規(guī)性投入，也有利于工作的可持續(xù)性，但可能會(huì)因?yàn)槭恰澳陱?fù)一年”的日常工作而導(dǎo)致各方的“興奮程度”降低，對(duì)工作的重視程度逐步降低，對(duì)籌資增長(zhǎng)和日常管理力度都會(huì)存在不同程度的影響。后者通常是在相對(duì)短的時(shí)期內(nèi)、更有針對(duì)性地開展婦幼保健工作，當(dāng)主要婦幼衛(wèi)生問題發(fā)生改變時(shí)，項(xiàng)目就會(huì)終止，而針對(duì)新的問題設(shè)立新的項(xiàng)目。通過項(xiàng)目開展工作的好處是，如果確實(shí)是影響婦幼人群健康的主要婦幼衛(wèi)生問題（問題找得準(zhǔn)），且采取的干預(yù)措施有效，相關(guān)各方對(duì)工作的重視程度更高，可以在短時(shí)期內(nèi)集中人、財(cái)、物開展工作（資源更有保證），有助于迅速減輕或解決主要的婦幼衛(wèi)生問題（成效相對(duì)明顯）。但當(dāng)隨著項(xiàng)目工作的開展，問題被逐步減輕或逐步得到解決，后期的邊際成本會(huì)逐步增加或邊際效果會(huì)逐步降低，資源利用效率會(huì)逐步降低。此外，還存在項(xiàng)目的管理成本相對(duì)較高；如果開展的項(xiàng)目較多，可能會(huì)導(dǎo)致“顧此失彼”，甚至影響到常規(guī)的工作；分解成多個(gè)項(xiàng)目，如果缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)，項(xiàng)目之間缺乏“配合”，整體效果也未必很高等問題。四是如何對(duì)服務(wù)提供方形成有效激勵(lì)。如何有效地激勵(lì)和約束衛(wèi)生服務(wù)提供者按照政府的要求和規(guī)定有效率地開展工作，是婦幼衛(wèi)生保健政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。需要建立合理的考核指標(biāo)體系，同時(shí)要加大監(jiān)管和考核力度，并嚴(yán)格按照績(jī)效考核結(jié)果分配資金。但根據(jù)目前在其他一些地區(qū)的調(diào)查，在實(shí)際中建立有效激勵(lì)機(jī)制所需要的條件并不完全具備，使得推進(jìn)相關(guān)工作面臨很大挑戰(zhàn)。首先是如何保證績(jī)效評(píng)估所需信息的真實(shí)性。一些地區(qū)受到管理能力和管理經(jīng)費(fèi)等的限制，僅根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的信息進(jìn)行考核，而提供者出于自身利益的考慮，有時(shí)會(huì)提供片面性甚至是不真實(shí)的信息。如果根據(jù)這種信息分配資金，將帶來負(fù)向激勵(lì)，甚至鼓勵(lì)造假。其次是在支付方式上采用固定補(bǔ)貼方式，且沒有建立起有效的績(jī)效考核制度。如一些地區(qū)按人頭發(fā)放補(bǔ)助給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要么沒有建立績(jī)效考核制度，要么績(jī)效考核結(jié)果與資金支付不掛鉤，結(jié)果導(dǎo)致干好干壞一個(gè)樣、干多干少一個(gè)樣，缺乏多勞多得的激勵(lì)，資金的投入沒有形成有效的激勵(lì)作用。雖然深圳市在此方面制定了相關(guān)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在操作中也對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期檢查和考核，但其他地區(qū)在操作中存在的問題值得深圳市關(guān)注，需要更進(jìn)一步地考慮如何更有效地激勵(lì)相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員提供服務(wù)。此外，對(duì)于婦幼保健機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在激勵(lì)方面還有特殊之處，即這些機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)既包括了具有一定公共產(chǎn)品性質(zhì)的預(yù)防保健服務(wù)，也包括了具有私人產(chǎn)品性質(zhì)的臨床服務(wù)。前者主要是政府籌資，并通常通過直接補(bǔ)貼供方成本（人員成本、工作成本等）方式支付給相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；后者主要通過市場(chǎng)籌資，包括保險(xiǎn)支付、個(gè)人自付和政府購(gòu)買服務(wù)。由于市場(chǎng)激勵(lì)與政府直接補(bǔ)貼成本方式的激勵(lì)作用不同，且政府資金往往不足以補(bǔ)貼開展相關(guān)婦幼預(yù)防保健工作的全部成本，因而相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往更有動(dòng)力多提供臨床服務(wù)，而提供預(yù)防保健服務(wù)的積極性則相對(duì)不高，甚至盡可能少地提供，即所謂的重醫(yī)輕防。相應(yīng)地，在資源配置上也會(huì)存在將高素質(zhì)人才配置到臨床服務(wù)上，而不重視預(yù)防保健服務(wù)的資源配置的問題。因此，如何有效使用政府投入、均衡兩類服務(wù)的資源配置和服務(wù)提供是需要研究的問題。目前對(duì)此存在兩種觀點(diǎn)。一是認(rèn)為臨床服務(wù)與預(yù)防保健服務(wù)是密不可分的，諸如產(chǎn)前檢查、健康指導(dǎo)、婦女圍產(chǎn)期保健等預(yù)防保健服務(wù)都需要專業(yè)臨床人員介入，需要臨床人員與預(yù)防保健人員結(jié)合，通過團(tuán)隊(duì)的形式開展工作，否則，預(yù)防保健工作可能變?yōu)椤翱罩袠情w”，服務(wù)質(zhì)量也會(huì)受到一定影響。因此，在一個(gè)機(jī)構(gòu)同時(shí)提供兩種服務(wù)，即婦幼臨床與預(yù)防保健結(jié)合的服務(wù)提供模式，更有助于保證婦幼預(yù)防保健的服務(wù)質(zhì)量和提升服務(wù)效果，且服務(wù)成本和管理成本都相對(duì)較低。但是因兩類服務(wù)的性質(zhì)存在不同，籌資途徑和方式有所不同，而政府對(duì)預(yù)防保健服務(wù)的投入通常又難以滿足實(shí)際彌補(bǔ)服務(wù)成本需要，甚至常常相差甚遠(yuǎn)，這就有可能導(dǎo)致一些機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)效益的考慮重臨床輕預(yù)防保健，影響到婦幼預(yù)防保健服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量。二是預(yù)防保健服務(wù)和臨床服務(wù)分別由兩個(gè)機(jī)構(gòu)提供，即一個(gè)機(jī)構(gòu)專門提供婦幼預(yù)防保健服務(wù)，另一個(gè)機(jī)構(gòu)只提供婦幼臨床服務(wù)，這是在訪談中不止一個(gè)被訪者的想法。分為兩個(gè)機(jī)構(gòu)后，在預(yù)防保健上的政府投入和資源配置的保證程度會(huì)有所提高，該機(jī)構(gòu)專門提供婦幼預(yù)防保健服務(wù)可以有利于提高服務(wù)的到位程度，但是如果沒有臨床配合，可能會(huì)在一定程度上影響到部分服務(wù)的質(zhì)量，且管理成本也較高?？傊瑑煞N服務(wù)提供模式各有利弊，如果能夠保證滿足提供婦幼預(yù)防保健服務(wù)需要的政府投入，并?？顚Ｓ茫粋€(gè)機(jī)構(gòu)提供婦幼預(yù)防保健服務(wù)和臨床服務(wù)的模式應(yīng)該是具有成本效果的。筆者認(rèn)為兩類服務(wù)分別由兩個(gè)專門機(jī)構(gòu)提供的模式，是政府投入不能夠滿足彌補(bǔ)婦幼預(yù)防保健服務(wù)成本時(shí)的無奈選擇。4.項(xiàng)目管理與常規(guī)管理的有機(jī)結(jié)合婦幼衛(wèi)生管理模式可以分為常規(guī)管理模式和項(xiàng)目管理模式。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，項(xiàng)目有明確的起點(diǎn)和終點(diǎn)、有針對(duì)性、且有明確的成果性目標(biāo)和約束性目標(biāo)。因此在有限資源約束下，可以對(duì)一個(gè)或幾個(gè)最為突出的問題，針對(duì)最容易干預(yù)或干預(yù)最有效的環(huán)節(jié)或問題，有的放矢地設(shè)計(jì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，通過干預(yù)獲得較明顯的效果。因此，項(xiàng)目管理模式較適合婦幼健康問題較嚴(yán)重且經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較落后的國(guó)家或地區(qū)。當(dāng)孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率等婦幼衛(wèi)生指標(biāo)降到很低的程度，并且很難在短時(shí)間內(nèi)有大幅降低時(shí)，可以從項(xiàng)目管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)管理模式。與項(xiàng)目管理模式相比，常規(guī)管理模式更有利于工作的可持續(xù)性，且轉(zhuǎn)化為政策后能夠得到長(zhǎng)期的經(jīng)費(fèi)保證。深圳市是一個(gè)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的城市，但既面臨著經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)面臨的婦幼衛(wèi)生問題，也面臨著經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)所面臨的婦幼衛(wèi)生問題，后者主要是外來農(nóng)村流動(dòng)人口所致。因此，從需要上看，解決這些問題既需要采用常規(guī)管理模式，也需要采用項(xiàng)目管理模式。如前所述，婦幼衛(wèi)生工作采用常規(guī)工作的形式和采用項(xiàng)目工作的形式各有利弊。但目前深圳市的婦幼保健工作主要采取項(xiàng)目管理形式，甚至將一些常規(guī)的婦幼保健工作也納入到項(xiàng)目管理之中。我們調(diào)查的被訪者也都贊成采用項(xiàng)目管理的模式。分析其原因，這種做法是非常符合中國(guó)國(guó)情的。一是理論上，項(xiàng)目通常會(huì)設(shè)定一個(gè)明確的目標(biāo)（根據(jù)需要和需求分析確定的當(dāng)期亟待解決的某個(gè)婦幼衛(wèi)生問題）、制定項(xiàng)目實(shí)施方案（包括目標(biāo)人群、經(jīng)濟(jì)、有效、易行的干預(yù)措施及其行動(dòng)計(jì)劃、保障措施等）和監(jiān)管方案（工作流程、績(jī)效考核方案、支付方案以及監(jiān)管措施等）。與常規(guī)管理相比較，項(xiàng)目的干預(yù)對(duì)象和干預(yù)目標(biāo)更為明確，在管理上更具制度化、程序化和規(guī)范化，由于針對(duì)性更強(qiáng)（投入、資源配置、干預(yù)措施的實(shí)施和監(jiān)管都是圍繞一個(gè)明確的目標(biāo)，還可在實(shí)施過程中根據(jù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案），因而效果也更為明顯，可以克服目前我國(guó)在常規(guī)管理中普遍存在的操作上不規(guī)范、不按照政策規(guī)定開展工作、監(jiān)管不到位等以至于影響到工作效果的問題，因而目前項(xiàng)目管理模式可能更適合于中國(guó)的國(guó)情。二是項(xiàng)目管理是以問題為導(dǎo)向的資源配置和服務(wù)提供的管理模式，相對(duì)于在常規(guī)管理下通常以改善人群健康為目標(biāo)來配置資源、提供服務(wù)的管理模式，更能夠受到政府的重視，也更容易獲得政府資金和政策的支持。因?yàn)橹袊?guó)目前還是個(gè)以問題為導(dǎo)向的政府投入體制，即有了問題，一旦政府認(rèn)為問題比較嚴(yán)重，會(huì)影響到政府工作績(jī)效時(shí)，政府通常會(huì)比較重視，即使在財(cái)力比較緊張的情況下，也會(huì)盡力增加政府投入，或者盡力采取各種措施以保證問題的減輕或解決。而常規(guī)工作不是針對(duì)某個(gè)嚴(yán)重的問題（更多的是為改善健康），既然不是什么問題，可能政府的重視程度以及財(cái)政投入相對(duì)就少，通常確定投入水平的依據(jù)是政府財(cái)力，而非實(shí)際工作的需要。因而在財(cái)力有限、各部門競(jìng)爭(zhēng)財(cái)政資源的情況下，往往會(huì)忽視不是為了解決亟待解決的問題或者比較嚴(yán)重的問題的常規(guī)投入，甚至盡可能少的投入，而將財(cái)力集中用于解決需要解決的“緊迫”、“嚴(yán)重”的問題。而且相比較發(fā)展經(jīng)濟(jì)而言，預(yù)防保健的常規(guī)投入就更不會(huì)排在前位。此外，采用項(xiàng)目管理的形式在短期內(nèi)的工作績(jī)效比較明顯，可以顯示出政府的政績(jī)以及政府投入的效果，因而這種管理模式也更為政府部門所愿意選擇。因此，項(xiàng)目管理更適合目前中國(guó)以問題為導(dǎo)向的政府投入體制和管理理念，這與發(fā)達(dá)國(guó)家以健康為導(dǎo)向的管理理念和投入體制有所不同。三是在實(shí)際中政府對(duì)婦幼預(yù)防保健的常規(guī)投入確實(shí)不能夠彌補(bǔ)實(shí)際服務(wù)提供的成本，而且往往與實(shí)際需要相比差距較大，因而項(xiàng)目管理模式也必然成為實(shí)際管理者的首選，這也解釋了為什么眾多的被訪者都認(rèn)為應(yīng)該采用項(xiàng)目管理的模式。既然提供項(xiàng)目能夠獲得更多的政府投入、能夠集中資源解決最突出的問題，能夠更有效地推動(dòng)工作，還可以在短期內(nèi)獲得明顯的工作績(jī)效，那又何樂而不為呢？當(dāng)然，在資源和政府財(cái)力有限的情況下，集中力量解決幾個(gè)問題，以后有了條件再繼續(xù)解決其他問題，這種量力而行、又能夠解決突出問題的做法，也不失為目前一種能夠不斷推動(dòng)?jì)D幼衛(wèi)生工作的好的選擇。但是，如前面所述項(xiàng)目管理模式也存在不足。因此，需要認(rèn)識(shí)到一方面，哪些服務(wù)的提供采用常規(guī)管理模式、哪些服務(wù)的提供采用項(xiàng)目管理模式更具有成本效果；如何處理好常規(guī)管理與項(xiàng)目管理以及各個(gè)項(xiàng)目管理之間在資源配置、政府投入、服務(wù)提供和服務(wù)管理方面的關(guān)系是在實(shí)際管理中需要研究和處理好的問題。另一方面，在轉(zhuǎn)變政府投入理念的前提下，在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，在監(jiān)管能夠到位的情況下，能夠通過常規(guī)工作提供的婦幼預(yù)防保健服務(wù)還是應(yīng)采用常規(guī)管理模式，較之項(xiàng)目管理模式更具有連續(xù)性，服務(wù)成本和管理成本也相對(duì)較低。（三）政策建議1.轉(zhuǎn)變政府管理理念，推進(jìn)以改善婦幼群體健康為核心的婦幼綜合健康管理首先，改善婦幼群體健康不僅是醫(yī)學(xué)問題和技術(shù)問題，還與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)，婦幼衛(wèi)生政策應(yīng)該納入到公共政策的考慮范圍。婦幼衛(wèi)生政策要與其他諸如人口、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、改善教育、消除貧困等社會(huì)、經(jīng)濟(jì)政策相結(jié)合，在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的大背景下統(tǒng)籌考慮婦幼衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)、相關(guān)政策的制定、資源配置和服務(wù)提供等，以促進(jìn)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，提高政策效果。其次，隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轉(zhuǎn)變婦幼衛(wèi)生工作的管理理念，從以問題為導(dǎo)向的政府投入和管理向以改善婦幼人群的健康為核心的模式轉(zhuǎn)變。國(guó)民健康改善應(yīng)該是國(guó)家社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最終目標(biāo)，也是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要手段，政府出資是為國(guó)民“購(gòu)買”健康，而非僅僅解決當(dāng)前的緊迫問題。尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為發(fā)達(dá)的深圳市，就更應(yīng)該以改善婦幼人群的健康為核心，推進(jìn)改善婦幼健康的婦幼綜合健康管理，以被動(dòng)地解決婦幼衛(wèi)生的主要問題轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)地管理婦幼人群的健康問題。再次，深圳市嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)達(dá)到很低水平，很難再有大幅度降低，或出現(xiàn)邊際成本遞增或邊際效果遞減。因而下一步的工作目標(biāo)一是在繼續(xù)實(shí)施現(xiàn)有措施以保持兩個(gè)指標(biāo)低水平的基礎(chǔ)上，建議婦幼衛(wèi)生的工作目標(biāo)、策略和重點(diǎn)從控制導(dǎo)致嬰兒和孕產(chǎn)婦死亡的主要致死危險(xiǎn)因素方面擴(kuò)展到改善婦幼人群的健康，控制嬰兒和孕產(chǎn)婦死亡的主要致死危險(xiǎn)因素也從提高住院分娩率擴(kuò)展到進(jìn)一步加大產(chǎn)前檢查力度，確保每一位孕婦按照規(guī)定接受產(chǎn)前檢查，同時(shí)借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，加大高危妊娠評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作的力度，將重點(diǎn)放在母親行為和妊娠早期監(jiān)測(cè)上；二是在轉(zhuǎn)變管理理念的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)和提供集預(yù)防、保健、醫(yī)療等為一體的一攬子?jì)D幼衛(wèi)生保健綜合性服務(wù)。2.通過系統(tǒng)設(shè)計(jì)提高婦幼衛(wèi)生資源的利用效率和服務(wù)提供效果如前所述，深圳市婦幼衛(wèi)生籌資的來源有多種，包括常規(guī)投入、項(xiàng)目投入、保險(xiǎn)支付以及服務(wù)對(duì)象自付等；政府投入主要是以問題為導(dǎo)向；婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)提供的管理模式包括了常規(guī)管理模式和項(xiàng)目管理模式，為了爭(zhēng)取到更多政府資金，目前同步實(shí)施了多個(gè)婦幼衛(wèi)生保健項(xiàng)目，且還有一些婦幼衛(wèi)生保健項(xiàng)目正在計(jì)劃實(shí)施。如果缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)，會(huì)因各種來源的資金在使用上缺乏“配合”、常規(guī)工作和項(xiàng)目工作以及各類項(xiàng)目之間缺乏“配合”，而導(dǎo)致政府資金和婦幼衛(wèi)生資源的使用效率不高，也會(huì)影響到婦幼衛(wèi)生工作的整體效果。因此，需要在明確未來婦幼衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)的基礎(chǔ)上，以改善健康的需要為導(dǎo)向系統(tǒng)設(shè)計(jì)未來婦幼衛(wèi)生的籌資、服務(wù)提供策略和重點(diǎn)、服務(wù)管理模式以及處理好不同籌資來源、常規(guī)工作和項(xiàng)目工作以及不同項(xiàng)目之間的關(guān)系，以便進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)婦幼衛(wèi)生保健工作的統(tǒng)籌推進(jìn)力度，增強(qiáng)籌資和服務(wù)提供的計(jì)劃性，減少相關(guān)工作和政策缺乏配套協(xié)調(diào)等問題，提高婦幼衛(wèi)生資源的利用效率和服務(wù)提供效果。3.建立婦幼衛(wèi)生的可持續(xù)的籌資機(jī)制應(yīng)針對(duì)在政府經(jīng)費(fèi)投入方面存在計(jì)劃性不強(qiáng)、籌資增長(zhǎng)缺乏規(guī)律等問題采取措施。將各級(jí)政府的婦幼衛(wèi)生保健的籌資增長(zhǎng)責(zé)任以制度的形式固定下來，建立政府婦幼衛(wèi)生保健籌資的長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制，即婦幼衛(wèi)生保健的籌資標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平或財(cái)政收入增長(zhǎng)掛鉤，或建立定期定額增長(zhǎng)的制度。在此基礎(chǔ)上，系統(tǒng)設(shè)計(jì)和制定婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)提供和管理的長(zhǎng)期規(guī)劃，有計(jì)劃、有步驟地推進(jìn)各項(xiàng)婦幼衛(wèi)生工作。4.加大改善流動(dòng)人口婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供的力度深圳市流動(dòng)人口占有很大比例，其中又以外來農(nóng)村人口為主，目前是開展婦幼衛(wèi)生保健工作以及影響婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)效果的難點(diǎn)，因而也應(yīng)該是下一步工作的重點(diǎn)。一是在婦幼預(yù)防保健的政府投入和資源上，應(yīng)該按照包括外來流動(dòng)人口在內(nèi)的服務(wù)人口的數(shù)量投入和配置相關(guān)資源，以保證開展工作所必需的經(jīng)費(fèi)和資源，尤其是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。二是鑒于流動(dòng)人口流動(dòng)性大、主動(dòng)性和依從性較差的特點(diǎn)，應(yīng)以更為貼近服務(wù)人群的社康中心為基礎(chǔ)，采用網(wǎng)絡(luò)化管理的方式，在流動(dòng)人口中開展相關(guān)婦幼預(yù)防保健工作?；诖耍瑧?yīng)進(jìn)一步加大以社康中心為基礎(chǔ)的婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，采取措施保證基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展工作所需要的資金，并提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力。三是在財(cái)力允許的情況下，繼續(xù)擴(kuò)大為流動(dòng)人口提供婦幼衛(wèi)生服務(wù)的范圍。附錄：典型國(guó)家婦幼衛(wèi)生情況介紹（一）澳大利亞婦幼衛(wèi)生情況澳大利亞的人均衛(wèi)生費(fèi)用為1995美元（2002年）。2000年，其孕產(chǎn)婦死亡率為6/10萬，新生兒死亡率為3‰，100%的產(chǎn)婦在專業(yè)人員的輔助下分娩。1985年澳大利亞聯(lián)邦政府在社區(qū)服務(wù)與健康部專門成立了婦女健康委員會(huì)，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)國(guó)內(nèi)的婦幼衛(wèi)生工作。1989年，委員會(huì)出臺(tái)了《婦女健康政策》，旨在促進(jìn)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供適合婦女健康需要的醫(yī)療保健服務(wù)，改善婦女的健康狀況，進(jìn)而改善國(guó)民的整體健康素質(zhì)?！秼D女健康政策》中確定了包括生殖健康和性健康、老年婦女的健康、婦女精神衛(wèi)生、家庭暴力、職業(yè)衛(wèi)生和安全、婦女護(hù)工的健康、增強(qiáng)服務(wù)提供者的社會(huì)性別意識(shí)在內(nèi)的七個(gè)優(yōu)先領(lǐng)域，并根據(jù)這些優(yōu)先領(lǐng)域制定了一系列實(shí)際措施。首先，改善服務(wù)提供體系，保障婦女能夠獲得可支付且易接受的衛(wèi)生保健服務(wù)。一方面根據(jù)婦女特定的健康需要提供專項(xiàng)服務(wù)，并且有特定的服務(wù)方式，解決婦女亟須的、針對(duì)性強(qiáng)的健康問題。另一方面突出初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中的婦女特色，加強(qiáng)向婦女提供二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診服務(wù)。其次，培訓(xùn)衛(wèi)生服務(wù)提供者。在大學(xué)教育和在職人員的繼續(xù)教育中強(qiáng)化婦女健康相關(guān)問題的培訓(xùn)。所有在校醫(yī)學(xué)生的課程都突出婦女健康問題，與特定婦女疾病有關(guān)的臨床技術(shù)也得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。在安排繼續(xù)教育課程時(shí)，強(qiáng)化尊重婦女及她們的生活方式、消除性別歧視、保護(hù)隱私等與改善婦女健康相關(guān)的內(nèi)容。同時(shí)，澳大利亞有一套較完善的助產(chǎn)士制度，2002年全國(guó)共有接受過專業(yè)培訓(xùn)的助產(chǎn)士11649名。再次，要求衛(wèi)生服務(wù)提供者向婦女提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息，對(duì)一些特殊群體，如語(yǔ)言、文化障礙者，老年人，殘疾人等給予特別關(guān)注。同時(shí)，也重視對(duì)婦女健康問題的研究和數(shù)據(jù)收集。（二）加拿大婦幼衛(wèi)生情況加拿大的人均衛(wèi)生費(fèi)用為2222美元（2002年）。2000年，其孕產(chǎn)婦死亡率為5/10萬，新生兒死亡率為4‰，98%的產(chǎn)婦在專業(yè)人員的輔助下分娩。加拿大衛(wèi)生部出臺(tái)了《婦女衛(wèi)生策略》，其目的在于通過完善衛(wèi)生保健體系來改善加拿大婦女的健康狀況。該策略提出了四項(xiàng)目標(biāo)，針對(duì)每項(xiàng)目標(biāo)又制定了相應(yīng)的策略。第一，確保加拿大衛(wèi)生政策和衛(wèi)生項(xiàng)目能夠體現(xiàn)性別差異和婦女的健康需求。聯(lián)邦政府承諾將婦女健康問題納入年度規(guī)劃的考慮中，并在未來的立法和政策制定過程中要分析不同性別間的潛在差異，開發(fā)適宜的工具和方法，在醫(yī)療保健體系、國(guó)民健康、風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)學(xué)研究和服務(wù)提供等領(lǐng)域進(jìn)行以性別為基礎(chǔ)的分類分析；在制定政策時(shí)要征求一些婦女和婦女健康團(tuán)體的意見，并為解決與婦女健康相關(guān)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題而努力促進(jìn)跨部門合作。第二，提高對(duì)婦女健康和婦女健康需求的認(rèn)識(shí)。婦女健康策略要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，衛(wèi)生部就衛(wèi)生體制改革對(duì)婦女及婦女健康的影響進(jìn)行研究，通過對(duì)婦女健康相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和分析確定婦女健康干預(yù)的優(yōu)先領(lǐng)域，并開發(fā)一套綜合的健康狀況和服務(wù)利用指標(biāo)，找出性別差異對(duì)健康和服務(wù)利用情況的影響。此外，衛(wèi)生部還要支持學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)優(yōu)先級(jí)較高的婦女健康問題進(jìn)行深入實(shí)驗(yàn)。第三，為婦女提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)對(duì)生殖和基因技術(shù)進(jìn)行有效的規(guī)范；通過補(bǔ)償方式改革減少對(duì)醫(yī)生提供不適宜服務(wù)的激勵(lì)；對(duì)婦女常用藥物進(jìn)行上市后監(jiān)測(cè)和副作用監(jiān)測(cè)；通過衛(wèi)生資源的合理配置提高婦幼衛(wèi)生的可及性；通過圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)系統(tǒng)促進(jìn)婦女在懷孕期間以及新生兒能夠獲得有效的衛(wèi)生保健服務(wù)；加強(qiáng)對(duì)婦女，特別是未成年婦女和老年婦女精神健康的關(guān)注；并通過對(duì)婦女進(jìn)行健康知識(shí)的宣教，使她們能夠參與到衛(wèi)生服務(wù)的決策中。第四，通過采取預(yù)防措施和減少危險(xiǎn)因素來促進(jìn)婦女的健康。衛(wèi)生部要采取健康促進(jìn)和疾病預(yù)防措施，通過加強(qiáng)篩查降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率；與各省合作，確保乳腺X光檢查能夠依照輻射器械管理規(guī)定進(jìn)行，并為此類設(shè)備的使用設(shè)立國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，提高乳腺癌篩查的質(zhì)量；通過健康促進(jìn)項(xiàng)目，鼓勵(lì)各年齡層的婦女接受更健康的生活方式，降低婦女高發(fā)的慢性病發(fā)病率，減少未成年少女意外懷孕率；支持針對(duì)艾滋病高危婦女人群的預(yù)防項(xiàng)目；加強(qiáng)對(duì)有毒物質(zhì)的控制和跟蹤管理，防止其侵害婦女的健康。（三）英國(guó)婦幼衛(wèi)生情況英國(guó)的人均衛(wèi)生費(fèi)用為2031美元（2002年）。2000年，其孕產(chǎn)婦死亡率為11/10萬，新生兒死亡率為4‰，99%的產(chǎn)婦在專業(yè)人員的輔助下分娩。英國(guó)的婦幼衛(wèi)生工作由衛(wèi)生部總負(fù)責(zé)，其宗旨是確保婦女擁有正常的懷孕和分娩過程，為婦女和兒童提供高質(zhì)量且有針對(duì)性的醫(yī)療干預(yù)服務(wù)。衛(wèi)生部出臺(tái)的政策性文件《國(guó)家婦幼衛(wèi)生服務(wù)框架》中對(duì)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系中所有的基本衛(wèi)生保健托拉斯和婦幼保健服務(wù)提供者提出了下列要求。第一，評(píng)估本地區(qū)居民對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的需求，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)服務(wù)的提供作出計(jì)劃。第二，向孕產(chǎn)婦提供懷孕及分娩期間所需的各類信息，并提供足夠的支持和建議。第三，為孕產(chǎn)婦和新生兒提供全面的檢查，提供高水平的助產(chǎn)、產(chǎn)科和新生兒保健服務(wù)，包括常規(guī)產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)，對(duì)兒童的保健服務(wù)應(yīng)持續(xù)到生長(zhǎng)發(fā)育完全。第四，確保孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診通道通暢。第五，系統(tǒng)分析弱勢(shì)群體和少數(shù)民族人群接受婦幼衛(wèi)生服務(wù)的障礙，改善此類人群對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的可及性。第六，發(fā)展以社區(qū)為依托的連續(xù)性婦幼保健服務(wù)。第七，鼓勵(lì)婦女進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。在英國(guó)，最基本的婦幼保健服務(wù)由家庭醫(yī)生提供。同時(shí)，英國(guó)也有一套較完善的助產(chǎn)士制度，全國(guó)共有助產(chǎn)士近25000名，為產(chǎn)婦提供專業(yè)的分娩輔助服務(wù)。除此之外，各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和地區(qū)綜合醫(yī)院都設(shè)有孕婦保健中心和兒童保健中心提供專門的服務(wù)。孕婦保健中心負(fù)責(zé)對(duì)婦女進(jìn)行宣教，每一個(gè)初次懷孕的婦女，都能獲得一本用多種語(yǔ)言包括中文文字編寫的小冊(cè)子，告知她能夠從什么地方獲得哪些方面的服務(wù)。產(chǎn)后出院的前十天中，中心負(fù)責(zé)每天對(duì)產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行一次家庭訪視，以后間隔略長(zhǎng)，直至以后轉(zhuǎn)由家庭醫(yī)生按常規(guī)管理。兒童保健中心的基本工作內(nèi)容包括預(yù)防、治療兒童疾病、幫助兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防孩子的精神及行為障礙以及防止家庭暴力等。家庭訪視護(hù)士每月到家庭訪視至少1次，對(duì)家長(zhǎng)和兒童進(jìn)行健康教育，從而確保兒童健康地成長(zhǎng)。家庭訪視人員還需協(xié)調(diào)全科醫(yī)生常規(guī)地開展兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)和早期疾病篩查等。英國(guó)實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)，所有的婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)都是免費(fèi)的。（四）芬蘭婦幼衛(wèi)生情況芬蘭的人均衛(wèi)生費(fèi)用為1852美元（2002年）。2004年，其孕產(chǎn)婦死亡率為6/10萬，新生兒死亡率為3.2‰，100%的產(chǎn)婦在專業(yè)人員的輔助下分娩。1944年芬蘭頒行了《婦女兒童保健法》。此法頒行后，促進(jìn)了婦幼保健門診和學(xué)校衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，規(guī)范了服務(wù)內(nèi)容，為降低兒童傳染病、營(yíng)養(yǎng)性疾病和口腔等疾病的發(fā)病率，起了積極的作用。政府頒布措施和建議，促進(jìn)婦女生殖健康，為母親和兒童提供高質(zhì)量的健康保健服務(wù)。主要特點(diǎn)如下。首先，可及性強(qiáng)、覆蓋面廣、免費(fèi)服務(wù)。母嬰服務(wù)設(shè)施和機(jī)構(gòu)廣布于居民區(qū)內(nèi)，接生人員、公共衛(wèi)生護(hù)士定期訪問家庭。芬蘭法律規(guī)定凡是達(dá)到5000居民的地區(qū)或城市都要配備一名助產(chǎn)士，2002年，全國(guó)共有接受過正規(guī)培訓(xùn)的助產(chǎn)士3952名。同時(shí)，所有相關(guān)服務(wù)都是免費(fèi)的，由國(guó)家和當(dāng)?shù)卣o予資金補(bǔ)貼，補(bǔ)貼水平根據(jù)當(dāng)?shù)氐奈镔|(zhì)資源和財(cái)政收入大致占財(cái)政總收入的30%～65%。因此，幾乎所有的家庭都利用了母嬰保健服務(wù)。其次，母親保健是一個(gè)套餐，不僅包括產(chǎn)前和產(chǎn)后保健，還包括健康教育和宣傳活動(dòng)，并為父母準(zhǔn)備新生兒的到來提供心理咨詢和支持以及物質(zhì)準(zhǔn)備。芬蘭所有孕婦都必須接受產(chǎn)前（后）檢查，整個(gè)懷孕期間孕婦需要接受11～15次檢查，還要接受2～3次醫(yī)生檢查。檢查項(xiàng)目繁多，除常規(guī)血樣外，還有B超、性病、傳染病的檢查，從而保證將新生兒的出生缺陷率控制在很低的水平。（五）印度婦幼衛(wèi)生情況印度的人均衛(wèi)生費(fèi)用為30美元（2002年）。2004年，孕產(chǎn)婦死亡率為301/10萬，新生兒死亡率為53‰，僅65%的孕婦接受了產(chǎn)前檢查，其中接受4次以上產(chǎn)前檢查的孕婦不足30%，48%的產(chǎn)婦在專業(yè)人員的輔助下分娩，住院分娩的產(chǎn)婦不足34%。印度生殖和兒童健康政策（RCH）為降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率提供了政策框架。RCH以項(xiàng)目形式展開，旨在促進(jìn)婦幼衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效和質(zhì)量以及促進(jìn)資源的優(yōu)化利用，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率和