潔凈手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準

潔凈手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準項目考核內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準科室感染管理及持續(xù)改進（12分）1.有健全的科室感染管理小組，成員知曉個人分工、職責(zé)2分查看資料小組不健全扣1分；小組成員不知曉個人職責(zé)1人扣1分；2.科室醫(yī)院感染管理制度健全，相關(guān)資料完善并及時更新。包括：《醫(yī)院感染管理文件匯編》《醫(yī)院感染管理規(guī)章制度》《消毒技術(shù)規(guī)范》等各級衛(wèi)生行政部門頒布的新規(guī)范及院感信息等2分資料不全或未及時更新（2個月內(nèi)），各扣1分；無資料，扣2分3.將醫(yī)院感染管理納入本科室工作計劃和質(zhì)量安全管理目標(biāo)，制定實施計劃并落實2分未納入本科工作計劃，扣2分；無制定實施計劃，扣1分；未落實，扣1分4.有本科室感控風(fēng)險評估表，并有完整科學(xué)的風(fēng)險評估內(nèi)容，成員知曉評估內(nèi)容與方法2分無科室風(fēng)險評估表，扣1分；無風(fēng)險評估內(nèi)容，扣1分；成員不知曉方法，扣0.5分5.小組活動依本科室風(fēng)險評估、工作計劃、督導(dǎo)問題進行學(xué)習(xí)和改進，并記錄；醫(yī)院感染監(jiān)控小組每月至少活動一次4分對科室自查及他查中發(fā)現(xiàn)的問題無改進，各扣2分；有改進但無記錄，扣1分；無小組活動，扣1分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（10分）1.醫(yī)務(wù)人員參加全院組織的醫(yī)院感染管理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及院感活動，有記錄2分查看資料隨機提問抽查未參加，1人扣1分；記錄不完整，扣0..5分2.科室內(nèi)有醫(yī)院感染管理相關(guān)知識業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，每月組織學(xué)習(xí)討論，有記錄3分未按時開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣1分；記錄不完整扣0.5分3.科室人員熟知院感相關(guān)制度、工作流程、本科室醫(yī)院感染特點及院感基本知識3分隨機提問2人,1人不合格扣1分4.對本科室的可能醫(yī)院感染風(fēng)險定期組織防控演練，有計劃，方案，實施后有評價2分無計劃或超過1年未實施扣2分，無記錄或無評價扣0.5分醫(yī)院感染監(jiān)測（10分）1.手術(shù)間空氣、.物體表面、外科手消毒、衛(wèi)生手消毒效果等監(jiān)測項目按照要求按時完成，方法正確，結(jié)果符合相關(guān)標(biāo)準，監(jiān)測資料保存完整3分查看資料隨機提問監(jiān)測記錄完整；監(jiān)測頻次、方法正確；監(jiān)測回報結(jié)果、單位及回報時間正確。一項不合格扣1分，一人次回答錯誤扣1分項目考核內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準2.使用中的消毒劑、滅菌劑的消毒、滅菌效果監(jiān)測按照要求按時完成,方法正確,結(jié)果符合相關(guān)標(biāo)準，監(jiān)測資料保存完整1分未監(jiān)測扣1分,濃度不合格扣1分3.滅菌器滅菌效果等監(jiān)測項目按照要求按時完成，方法正確，結(jié)果符合相關(guān)標(biāo)準，監(jiān)測資料保存完整2分監(jiān)測記錄完整：監(jiān)測頻次、方法正確；一項不合格扣1分，一人次回答錯誤扣1分4.協(xié)助科室對出現(xiàn)的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例采取預(yù)防控制措施，并有記錄。有醫(yī)院感染風(fēng)險因素監(jiān)測和暴發(fā)監(jiān)測，能進行流行病學(xué)調(diào)查2分未采取預(yù)防控制措施不得分；無記錄扣1分；無監(jiān)測扣1分5.對聚集性的手術(shù)部位醫(yī)院感染病例有討論2分無討論扣2分潔凈管理（11分）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2003）和《空氣凈化管理規(guī)范WS/T368-2012》實地查看現(xiàn)場提問1.根據(jù)手術(shù)類別選擇等級合適的潔凈手術(shù)間1分做不到不得分2.手術(shù)間內(nèi)部溫度、濕度、靜壓差等主要技術(shù)指標(biāo)合格2分一項不合格扣1分3.潔凈手術(shù)部衛(wèi)生學(xué)要求、醫(yī)療流程和功能平面合格1分做不到不得分4.空氣調(diào)節(jié)與凈化符合標(biāo)準2分一項不合格扣1分5.空氣潔凈技術(shù)的維護與保養(yǎng)要按時開展3分一項做不到扣1分6.并有完善的維護、監(jiān)測記錄2分無記錄不得分消毒滅菌管理（33分）1.醫(yī)務(wù)人員知曉并嚴格遵守醫(yī)院消毒滅菌管理制度1分實地查看現(xiàn)場提問未做到不得分2.①進入人體無菌組織、器官或者接觸破損皮膚、破損黏膜的內(nèi)鏡及附件應(yīng)進行滅菌②與完整黏膜相接觸,而不進入人體無菌組織、器官,也不接觸破損皮膚、破損黏膜的內(nèi)鏡及附件、器具,應(yīng)進行高水平消毒③與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的用品宜低水平消毒或清潔2分一項做不到不得分3.被朊毒體,氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的處理方法正確1分未按要求送消毒供應(yīng)中心1扣1分；未雙層包裝1扣0.5分；未注明疾病名稱1扣0.5分4.無菌操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程2分違反無菌原則1人次扣2分項目考核內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準消毒滅菌管理（35分）5.環(huán)境(地面、墻面、物體)表面的清潔與消毒符合《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》的要求1分實地查看隨機提問未做到不得分6.設(shè)立每周衛(wèi)生日，對天花板、墻面、地面、物體表面進行全面清潔與消毒1分未設(shè)立每周衛(wèi)生日不得分7.不同區(qū)域的地巾、抹布應(yīng)分開使用1分未分開使用不得分8.手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴格限制非手術(shù)人員的進入，控制手術(shù)間內(nèi)醫(yī)護人員的人數(shù)：Ⅰ級12-14人；Ⅱ級10-12人；Ⅲ、Ⅳ級6-10人1分未做到不得分9.進入手術(shù)室人員須換上手術(shù)室專用鞋、帽、口罩、工作服，著裝符合要求。專用拖鞋一用一清潔一消毒1分未做到不得分10.手術(shù)室工作人員嚴禁穿本室衣服外出1分未做到不得分11.參與手術(shù)者應(yīng)按照規(guī)定進行外科洗手與手消毒，穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。口罩若潮濕應(yīng)及時更換1分程序錯不得分；洗手方法不正確不得分；口罩潮濕未更換不得分12.手術(shù)中若手套破損應(yīng)立即更換，前臂或肘部受污染應(yīng)立即更換手術(shù)衣1分未做到不得分13.外科洗手后手臂不能接觸未消毒滅菌物品，穿無菌手術(shù)衣及戴好無菌手套后，雙手應(yīng)在胸前區(qū)域活動，不能觸摸腋中線以后、腰部以下和肩部以上區(qū)域1分未做到不得分14.手術(shù)時手術(shù)人員不能觸及手術(shù)臺及無菌器械臺邊緣以下布單,不得使用超過手術(shù)床、器械臺邊緣以下的器械、敷料等無菌物品1分未做到不得分15.術(shù)中始終保持手術(shù)間房門關(guān)閉1分未做到不得分16.無菌區(qū)內(nèi)所有物品都必須是無菌的,若無菌包破損潮濕、可疑污染時均應(yīng)視為有菌，不得使用1分未做到不得分17.無菌區(qū)域布單若被血液或水沾濕,應(yīng)加蓋無菌巾或更換1分未做到不得分18.盡量縮短手術(shù)器械暴露時間1分未做到不得分19.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶等要一人一用一消毒,用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水,每日更換或消毒1分未一用一消毒扣1分;末終末消毒、未干燥保存、未使用無菌水、未每日更換或消毒各扣0.5分項目考核內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準消毒滅菌管理（33分）20.連臺手術(shù)之間應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間進行清潔消毒處理，清潔工作完成后，不同級別手術(shù)間應(yīng)運行一定時間達到自凈要求后，方可進行下一臺手術(shù)1分實地查看現(xiàn)場提問未處理不得分21.患者由非潔凈區(qū)進入后，應(yīng)在潔凈區(qū)換潔車，接送病人的推車每日進行清潔消毒；車上物品保持清潔，有污染及時更換；接送隔離患者的推車應(yīng)專車專用，用后及時清潔消毒并更換車上用品1分未做到不得分22手術(shù)人員工作鞋、洗手衣一人一用一清洗1分未做到不得分23,手術(shù)結(jié)束后,醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套等物品應(yīng)當(dāng)放入手術(shù)間的指定位置,洗手后方可離開手術(shù)室1分未做到不得分24.一次性使用醫(yī)療器械、器具的包裝應(yīng)符合要求，除去外包裝后方可進入限制區(qū),一次性使用醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用1分未做到不得分25.手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌。情況緊急采用快速壓力蒸汽滅菌時應(yīng)即滅菌即使用1分未做到不得分26.手術(shù)室承擔(dān)夜班時間的部分腔鏡手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌工作應(yīng)嚴格按照《消毒供應(yīng)中心3個規(guī)范》執(zhí)行1分未做到不得分27.取用無菌物品和器械時,檢查外包裝的完整性、包內(nèi)化學(xué)指示卡和滅菌有效日期1分未做到不得分28.植入物和外來器械的醫(yī)院感染管理嚴格執(zhí)行我院《外來器械醫(yī)院感染管理制度》1分未做到不得分29.滅菌物品必須在有效期內(nèi)1分過期扣1分30.如采用過氧化氫低溫等離子體滅菌時,滅菌流程及監(jiān)測方法嚴格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中管理規(guī)范》1分滅菌及監(jiān)測方法不正確不得分31.滅菌物品的存放嚴格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中管理規(guī)范》1分存放不符合規(guī)范不得分隔離（12分）1.布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，流向合理，各區(qū)域管理到位1分實地查看布局不合理不得分；流向不合理扣0.5分；標(biāo)識一項不明確扣0.5分2.手術(shù)室內(nèi)設(shè)隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間靠近限制區(qū)的入口處1分無隔離手術(shù)間扣1分項目考核內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準3.根據(jù)“標(biāo)準預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑預(yù)防”原則，對不同的感染患者，采取不同的隔離措施。感染性患者手術(shù)根據(jù)病情，安排至當(dāng)日該手術(shù)間最后一臺2分未做到不得分4.醫(yī)務(wù)人員掌握正確的隔離與防護知識，熟練掌握操作規(guī)程1分回答不正確1人扣0.5分；無防護用品扣1分5.甲類傳染病和按甲類管理的乙類傳染病患者、朊毒體感染患者、氣性壞疽患者、MRSA、VRE等多重耐藥菌感染以及不明原因感染患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進行；患有空氣或飛沫傳播疾病的手術(shù)患者應(yīng)安排在負壓手術(shù)間進行1分未做到不得分6.隔離手術(shù)間外應(yīng)有隔離標(biāo)識1分無標(biāo)識不得分7.此類手術(shù)拒絕參觀1分未做到不得分8.定期查看負壓手術(shù)間負壓維持情況，有異常及時通知工程人員1分未做到不得分9.手術(shù)人員出手術(shù)間時應(yīng)將隔離衣褲、口罩、帽子、鞋（套）脫在手術(shù)間，并消毒雙手后方可離去1分未做到不得分10.保持手術(shù)室良好的通風(fēng)和新風(fēng)輸入1分一處回風(fēng)口有物體遮擋扣0.5分11.手術(shù)間用物盡量準備齊全，參加手術(shù)的人員進入手術(shù)間后盡量減少出手術(shù)間次數(shù)。手術(shù)間外配備1名巡回護士，以便傳遞短缺物品1分未做到不得分手衛(wèi)生（6分）1.手衛(wèi)生設(shè)施符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求2分實地查看現(xiàn)場提問一項設(shè)施不符合規(guī)范扣1分2.醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生指征1分提問2人，一人回答不正確，扣0.5分3.洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒方法正確2分一項方法不正確扣1分4..手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果合格1分科室內(nèi)無監(jiān)測扣1分；無記錄扣0.5分；現(xiàn)場監(jiān)測不合格扣0.5分項目考核內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準醫(yī)療廢物（6分）1.工作人員掌握醫(yī)療廢物的分類1分實地查看隨機提問提問2人，1人回答不正確扣0.5分2.科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，不得混裝1分發(fā)現(xiàn)混裝、分類不正確1例扣