怎樣才能利用市場機制培育醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)

怎樣才能利用市場機制培育醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)

衛(wèi)生部門政府職能的轉(zhuǎn)變是營造和規(guī)范醫(yī)療市場環(huán)境的前提條件，也是達到利用市場機制培育醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的前提條件。利用市場機制培育醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)需要通過部門協(xié)調(diào)營造一個寬松的醫(yī)療市場環(huán)境，營造一個公平競爭的醫(yī)療市場環(huán)境；需要打破公立醫(yī)院壟斷，規(guī)范民營醫(yī)院的制度；需要通過制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實行屬地化系統(tǒng)管理；需要重新制訂醫(yī)療機構管理條例，規(guī)范醫(yī)療市場準入制度。如果職能不能真正的轉(zhuǎn)變，政府衛(wèi)生部門是不可能完成上述任務的。一為什么衛(wèi)生部門的政府職能需要轉(zhuǎn)變?yōu)榱诉m應社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，中國政府的職能需要轉(zhuǎn)變，作為政府的一個重要部門的衛(wèi)生部門決不可例外，同樣需要轉(zhuǎn)變職能。簡單地說，中國政府為了適應市場經(jīng)濟的需要，必須把計劃經(jīng)濟時期的萬能政府，轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟時期的有效政府。什么叫做萬能政府？簡單地說，在計劃經(jīng)濟時期，政府什么都管，市場機制解決不了的問題，政府要管；市場機制能夠解決的問題，政府也要管。結果是，本來市場機制可以解決的問題，政府也插手管，于是限制了市場機制發(fā)揮作用的條件；可是，市場機制能夠管好的問題政府又管不好，結果費力不討好，經(jīng)濟建設上不去。本來有些問題市場機制解決不好，需要政府出面解決，可是政府卻把人力物力和財力多用在那些市場機制能夠解決的問題上了，于是沒有足夠的資源來解決市場機制解決不了的問題，結果心有余而力不足，社會發(fā)展公共事業(yè)嚴重滯后。一句話，想發(fā)揮政府的萬能作用，結果反而成為低效政府，就是效率不高的政府。什么叫做有效政府？簡單地說，在市場經(jīng)濟條件下，政府把市場機制能夠解決得了，解決得好的問題都依靠市場機制去解決。政府把有限的資源集中起來解決那些市場機制解決不了、解決不好的，而政府卻能夠解決得了、解決得好的問題。這樣一來，政府不僅不做費力不討好的無用功，而且有了足夠的資源來解決市場機制解決不了、解決不好的問題。看起來政府好像管的事少了，實際上卻是十分有效。什么是市場機制能夠有效解決問題的領域呢？就是那些競爭性的，盈利性的領域。因為市場機制發(fā)揮有效的積極作用是有條件的，在這些條件中，有兩條最重要，那就是競爭性和盈利性。盈利性就是收大于支，就是投入的資本能夠保值增殖。任何一項投資，如果不能盈利，就不能獨立自主、自負盈虧、自我發(fā)展，就可能被市場競爭所淘汰，就不能按照市場機制發(fā)揮有效的積極作用。競爭是壟斷的對立面。只有在自由競爭的環(huán)境下，供給和需求雙方才能處于平等的地位，才能實現(xiàn)帕累托最優(yōu)，大家都贏。供方的競爭使商品價廉物美，使需方消費者利益不受侵犯；需方競爭可以確保商品提供者合理補償；而供方在競爭環(huán)境下謀求利潤意味著成本下降，只有這樣，市場機制才能發(fā)揮有效的積極作用。什么是市場機制解決不了、解決不好的，而政府卻能夠解決得了、解決得好的問題呢？就是那些既是非競爭性的，又是非盈利性的領域。比如黨政軍、公檢法等等公共服務和公共產(chǎn)品；科教文衛(wèi)部門的公共服務和公共產(chǎn)品。總之，政府必須從一切競爭性的、盈利性的領域退出，向一切非競爭性的、非盈利性的領域進入，這是政府職能轉(zhuǎn)變的第一個方面。與此同時，隨著政府不再參與市場競爭，它才能做到立黨為公、執(zhí)政為民，才能對參與市場競爭的各方“一碗水端平”，才能成為廣大市場參與者衷心擁護的裁判員，而不是又作裁判員、又作運動員。這是政府職能轉(zhuǎn)變的第二個方面。政府職能轉(zhuǎn)變的第一個方面是政府實現(xiàn)職能轉(zhuǎn)變到第二個方面的基礎和必要條件。二衛(wèi)生部門政府職能如何轉(zhuǎn)變衛(wèi)生部門比較復雜，這是一個有進有退的部門；有的領域進也進了，但是縮手縮腳，邁不開步伐；有的領域退了，但是，不到位、不徹底、藕斷絲連；也有應該退卻堅決不想退的領域；也有應該進卻堅決不想進或進而不到位的領域。首先，衛(wèi)生部門需要從衛(wèi)生系統(tǒng)的一切競爭性的、盈利性的領域退出。過去，衛(wèi)生系統(tǒng)被認為都不是競爭性的、盈利性的領域，于是許多發(fā)達的市場經(jīng)濟國家，比如英國、加拿大、北歐國家都實行全民醫(yī)療，把醫(yī)療服務的提供納入政府職能。自從英國撒切爾夫人對醫(yī)療領域?qū)嵭惺袌龌母铮箛嗅t(yī)院民營化，使醫(yī)院迎接市場競爭以后，許多原來的英聯(lián)邦國家相繼實行類似的改革。世界貿(mào)易組織成立后，明確認定醫(yī)療行業(yè)是競爭性行業(yè)，可以計算成本，降低成本，取得盈利。中國政府提倡在醫(yī)療服務領域開展競爭，允許病人選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生以后，特別是政府提出醫(yī)院可以分類管理，有一部分醫(yī)院可以實行營利性經(jīng)營的制度以后，中國醫(yī)療行業(yè)的競爭性和盈利性已經(jīng)十分清楚。醫(yī)院的營利性是以醫(yī)院的盈利為目的作為前提的。在相同的市場競爭條件下，營利性醫(yī)院能夠生存和發(fā)展的事實本身就證明醫(yī)院可以盈利；醫(yī)院能夠在市場經(jīng)濟的競爭環(huán)境中生存發(fā)展。因此，政府衛(wèi)生部門從職能上退出醫(yī)院這個競爭性和盈利性的領域是完全合理的。政府衛(wèi)生部門從職能上退出醫(yī)院經(jīng)營，意味著營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院均成為獨立法人，非營利性醫(yī)院成為非政府非企業(yè)組織（新成立的國資局就是非政府非企業(yè)經(jīng)濟單位），營利性醫(yī)院成為企業(yè)。在計劃經(jīng)濟條件下建立的大部分國有醫(yī)院應該像英國政府那樣把它們委托給信托公司經(jīng)營，建立起在政府宏觀調(diào)控下的競爭性和盈利性的內(nèi)部醫(yī)療市場。衛(wèi)生部門政府職能必須大踏步邁進的領域就是公共衛(wèi)生領域。衛(wèi)生部實際上是公共衛(wèi)生部（MinistryofPublicHealth，MoPH）。公共衛(wèi)生機構包括目前由疾病控制司管轄的衛(wèi)生機構、基層和婦幼司管轄的衛(wèi)生機構、衛(wèi)生監(jiān)督司管轄的衛(wèi)生機構，這些機構所提供的衛(wèi)生服務或者完全是公共產(chǎn)品和公共服務；或者是有不同程度外部性的公益性產(chǎn)品和服務，總體上都可以納入公共衛(wèi)生服務的范疇，這是一些完全不可能也不應該按照競爭原則運行，不可能同時也不應該盈利的領域。另外還有一些目前并不歸衛(wèi)生部管轄的公共衛(wèi)生機構。一是勞動部管轄的社會醫(yī)療保險部門的醫(yī)院不屬于公共衛(wèi)生領域，但是社會醫(yī)療保險屬于公共衛(wèi)生，是政府必須堅持的職能，因為這是一個人人都認為十分必要、不可缺少的服務；它又是一個如果沒有法律保證、沒有政府權威就無法實施的領域；社會醫(yī)療保險的資金需要多渠道籌集，如果沒有政府的規(guī)制，同樣無法實施。如果沒有政府規(guī)制，社會醫(yī)療保險的資金將成為企業(yè)利潤。如果說有特色，中國政府的最大特色之一就是衛(wèi)生部不管轄社會醫(yī)療保險。英國衛(wèi)生部把國有醫(yī)院都推向市場，卻把公費醫(yī)療的籌資和支付牢牢的把握在各級衛(wèi)生局手里。衛(wèi)生局以公費醫(yī)療的籌資和支付為手段與醫(yī)院建立內(nèi)部市場上的供求關系。在內(nèi)部市場上，供方具有競爭性，但是需方卻是政府壟斷，為了營造內(nèi)部市場環(huán)境，政府委托許多全科醫(yī)生代表社會利益和病人消費者利益和獨立法人醫(yī)院平等談判簽訂醫(yī)療合同。美國政府健康和社會福利部最有實力的部門就是衛(wèi)生籌資管理局，負責管轄數(shù)千億美元的公辦老人醫(yī)療保險和貧困人口醫(yī)療救助項目，是聯(lián)邦財政預算中額度最大的項目。勞動適齡人口的醫(yī)療保險由非政府、非企業(yè)的非營利醫(yī)療保險《藍盾藍十字》公司承擔，但是，它的實施有政府法規(guī)的保證。第二，藥品監(jiān)督檢驗部門和食品、化妝品、保健品監(jiān)督檢驗部門。藥品監(jiān)督檢驗部門和食品、化妝品、保健品監(jiān)督檢驗部門都是保護人民健康的部門。衛(wèi)生部門從衛(wèi)生服務市場的一切競爭性的、盈利性的領域退出，意味著政府衛(wèi)生部門心甘情愿地從醫(yī)療服務市場上退出，不當市場運動員才能當好衛(wèi)生服務市場的裁判員。政府衛(wèi)生部門一手托兩家是它當不好裁判員和裁判不公、不能服眾的根本原因，也是許多公共衛(wèi)生執(zhí)法機構從中國衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)到其他政府部門管轄的另一個重要原因。衛(wèi)生部門不當運動員，是他當好衛(wèi)生服務市場裁判員的先決條件。中國衛(wèi)生部門在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療機構收費、醫(yī)療機構預算撥款、醫(yī)療機構納稅、藥品分開管理、社會醫(yī)療保險等問題上，自覺不自覺地把自己擺到衛(wèi)生服務提供者即衛(wèi)生服務市場領導運動員和教練員的立場上，忘記了自己應該代表政府、代表人民、代表消費者病人。不是說衛(wèi)生服務提供者的利益不應該有人代表，而是說不應該由衛(wèi)生部門代表，應該由醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會去代表。把衛(wèi)生部門降低為醫(yī)院協(xié)會，這是衛(wèi)生部門政府執(zhí)法監(jiān)督職能不能到位、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃職能不能到位、屬地化行業(yè)管理職能不能到位的根本原因，應該說也是“非典”爆發(fā)流行初期衛(wèi)生部門疫情報告系統(tǒng)職能不能到位，引發(fā)公共衛(wèi)生危機的根本原因。也是疫情報告系統(tǒng)不敢如實報告疫情以免觸犯衛(wèi)生服務提供者總代表（政府衛(wèi)生部門）的利益，使財神不能及時發(fā)現(xiàn)瘟神，從而不能緊緊的同瘟神作斗爭，是衛(wèi)生部門投入嚴重不足的根本原因。三怎樣才能轉(zhuǎn)變衛(wèi)生部門的職能第一，衛(wèi)生部門必須正確認識歷史成就和存在問題。中國衛(wèi)生部門在計劃經(jīng)濟體制條件下，在毛澤東主席和共產(chǎn)黨的正確領導下，依靠廣大衛(wèi)生服務提供者和消費者的共同努力，取得的成就是有目共睹的。現(xiàn)在，我們按照社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，需要糾正和改革那些不適應市場經(jīng)濟環(huán)境的體制和制度，是為了在市場經(jīng)濟的環(huán)境下更好地發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，絲毫沒有否定歷史成就的意思。比如說合作醫(yī)療制度，過去中國計劃經(jīng)濟條件下農(nóng)村建立的合作醫(yī)療制度，在十分貧乏的經(jīng)濟條件下，依靠黨的正確領導、政府決策和集體經(jīng)濟的力量，對于解決農(nóng)民的醫(yī)療保健的籌資和組織，發(fā)揮了積極作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制逐步取代計劃經(jīng)濟體制，原有的合作醫(yī)療制度已經(jīng)完全不適應市場經(jīng)濟環(huán)境的需要，必須實行政府直接參與組織和籌資，采取大病統(tǒng)籌和全縣統(tǒng)籌組織和支付方式的新型合作醫(yī)療制度。原有的合作醫(yī)療制度完成了它的歷史使命功不可沒；新型合作醫(yī)療制度取代原有的合作醫(yī)療制度是歷史的必然。衛(wèi)生部門政府職能也是如此，按照黨中央和毛主席的指示，繼承人民解放軍衛(wèi)生工作的優(yōu)良傳統(tǒng)的中國衛(wèi)生部門，經(jīng)過50年的努力，在中國建立了遍布全國各地的三級醫(yī)療保健網(wǎng)，基本上實現(xiàn)了“有醫(yī)有藥、能防能治”的發(fā)展目標，解決了衛(wèi)生資源可得性問題，由于在計劃經(jīng)濟條件下，衛(wèi)生服務的供給和衛(wèi)生服務的需求是有機地結合在一起的，在農(nóng)村，人民公社是衛(wèi)生服務的提供者，他同時也是公社社員合作醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的組織者。在城鎮(zhèn)，企業(yè)是衛(wèi)生服務的提供者，他同時也是企業(yè)職工勞保醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的組織者。在行政事業(yè)單位，衛(wèi)生部門是衛(wèi)生服務的提供者，也是公費醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的組織者，公費醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費統(tǒng)屬于大口徑的政府衛(wèi)生經(jīng)費。所以，解決衛(wèi)生服務可得性和解決衛(wèi)生服務可及性（也就是衛(wèi)生服務需求的滿足）幾乎是一個問題的兩個不同的說法?，F(xiàn)在，中國政府實行社會主義市場經(jīng)濟，衛(wèi)生系統(tǒng)同樣需要納入市場體系，形成衛(wèi)生服務內(nèi)部市場。經(jīng)過改革開放20多年來的摸著石頭過河，政府衛(wèi)生部門自覺不自覺地成為衛(wèi)生服務提供者的總代表；而自覺不自覺地把衛(wèi)生服務籌資和需求的組織推向政府其他部門。在農(nóng)村，衛(wèi)生部門推行合作醫(yī)療的目的是為了鞏固村級衛(wèi)生機構，是為了解決鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬問題，把衛(wèi)生服務籌資和需求的組織推給農(nóng)民自己。在城鎮(zhèn)，政府要求企業(yè)醫(yī)療保險社會化，同時要求企業(yè)把所辦的醫(yī)療機構社會化，使企業(yè)衛(wèi)生服務需求和籌資的組織，同衛(wèi)生服務的提供分離。在政府行政事業(yè)單位，衛(wèi)生部把公費醫(yī)療推給財政部門，在衛(wèi)生部的強烈要求下政府衛(wèi)生經(jīng)費分解為兩個科目：即衛(wèi)生事業(yè)費和公費醫(yī)療經(jīng)費。政府衛(wèi)生部門十分明確的把自己的座位擺在衛(wèi)生部門衛(wèi)生服務提供者，即各級政府舉辦的醫(yī)院一邊。而在政府宏觀部門要求政府衛(wèi)生部門配合職工醫(yī)療制度改革和實施職工醫(yī)療保險制度時，衛(wèi)生部門卻以“手心手背都是肉”“一手難托兩家”為由，對醫(yī)療保險改革持保留和觀望態(tài)度?？傊?，社會主義市場經(jīng)濟建設在需要政府衛(wèi)生部門作出積極貢獻時，政府衛(wèi)生部門的態(tài)度是不到位的。因此，從全國城鄉(xiāng)普遍存在的經(jīng)濟原因——看病貴，導致衛(wèi)生服務需求不足，雖然“有醫(yī)有藥、能防能治”的可得性是基本實現(xiàn)了，但是，人民“就醫(yī)用藥、在防在治”的可及性目標卻不能實現(xiàn)。說明政府衛(wèi)生部門的職能迫切需要適應市場經(jīng)濟體制的需要做出相應轉(zhuǎn)變。衛(wèi)生部的意見是對的，政府衛(wèi)生部門的確“一手難托兩家”；但是，衛(wèi)生部門作為一個以“立黨為公、執(zhí)政為民”為宗旨的政府部門，當然應該托起十三億消費者公共利益這個大家。而把托起衛(wèi)生服務提供者—醫(yī)院那一個小家的責任退給醫(yī)院國有資產(chǎn)管理局或醫(yī)院協(xié)會或醫(yī)師協(xié)會。而這恰恰是中國各級政府衛(wèi)生部門很難辦到的體制問題和認識問題。第二，政府衛(wèi)生部門必須認識到要適應市場環(huán)境。中國衛(wèi)生部門許多公務員不認識在市場經(jīng)濟條件下活動的衛(wèi)生系統(tǒng)，同樣需要在市場環(huán)境中生存和發(fā)展。似乎我們整個國家進入市場經(jīng)濟而衛(wèi)生系統(tǒng)可以置身于市場經(jīng)濟之外，顯然是行不通的。直到中央要求衛(wèi)生部門鼓勵醫(yī)院競爭，鼓勵病人可以選擇醫(yī)師選擇醫(yī)院，并且明確醫(yī)院可以分類指導，可以按經(jīng)營原則舉辦民營醫(yī)院與國有醫(yī)院競爭以后，才承認衛(wèi)生系統(tǒng)也需要適應市場經(jīng)濟環(huán)境，醫(yī)院也需要對外開放，包括對市場開放。承認政府衛(wèi)生部門的職能之一，就是負責監(jiān)管衛(wèi)生服務市場的準入資格。但是，僅僅承認衛(wèi)生服務市場是不夠的，還需要建設衛(wèi)生人力資源市場，建設醫(yī)院資本市場。衛(wèi)生部如果希望自己能夠在上述兩個市場中發(fā)揮宏觀準入的職能，它必須退出衛(wèi)生服務市場的運動員隊伍，退出衛(wèi)生服務市場運動隊總教練和領隊的隊伍。第三，衛(wèi)生部應改名為公共衛(wèi)生部，重新規(guī)劃衛(wèi)生部門職能。為了適應市場經(jīng)濟建設的需要，轉(zhuǎn)變衛(wèi)生部的政府職能，建議把衛(wèi)生部改名為公共衛(wèi)生部?，F(xiàn)在，衛(wèi)生系統(tǒng)軟科學界有人把衛(wèi)生服務分為兩類：一類叫做公共衛(wèi)生服務；另外一類叫做醫(yī)療衛(wèi)生服務。如果需要對外翻譯，所謂醫(yī)療衛(wèi)生服務應該翻譯為privatehealthservices，就是私人衛(wèi)生服務的意思。在市場經(jīng)濟條件下，進入市場的產(chǎn)品和勞務有兩大類，一類是公共產(chǎn)品和公共服務，包括公共衛(wèi)