慢性非傳染性疾病防治體制機制和政策研究

慢性非傳染性疾病防治體制機制和政策研究

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┓乐问且豁椥屡d的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，慢性病的危害，尤其是對國家經(jīng)濟發(fā)展、社會和家庭的危害逐漸被認識，各地各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極開展多種形式的慢性病防治探索試點工作，慢性病防治的理論體系和運行機制正在進一步完善。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的興起，慢性病社區(qū)綜合防治工作平臺的搭建，這項工作將顯示越來越重要的位置。一慢性病防治刻不容緩近來，一系列大型調(diào)查報告顯示，城鄉(xiāng)慢性病發(fā)病急劇上升，慢性病防治任務(wù)刻不容緩。1.慢性病是我國居民頭號殺手2006年衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局和國家疾控中心聯(lián)合發(fā)布《中國慢性病報告》，分析結(jié)果表明：慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因。全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料表明，中國慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例，已由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，數(shù)量將近600萬人。城市和農(nóng)村慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達85.3%和79.5%。10年中，支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、腦血管病、冠心病、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢，肺癌等6種慢性病占了總死亡的35.76%。報告還顯示，我國18歲及以上成年人高血壓患病率為18.8%，全國高血壓患者1.6億人。1991～2002年，我國患病人數(shù)增加了7000多萬人。高血壓已經(jīng)成為我國居民的頭號殺手。高血壓發(fā)展到后期，會引起嚴重并發(fā)癥，患者往往死于腦血管病、冠心病或者高血壓性心臟病等疾病。目前，我國人群高血壓知曉率、治療率及控制率都處于低水平。了解血壓升高的人中，有效控制率只有6.1%，僅有約323萬人。截至2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲以上居民患糖尿病率分別達到6.1%、3.7%和1.8%。與1996年相比，大城市人群患病率上升40%。如果不盡快采取措施，糖尿病將給中國居民的健康帶來嚴重威脅。調(diào)查還顯示，全國有近3億人超重和肥胖，其中18歲以上成年人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%。1992～2002年的10年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億人，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升40.7%和97.2%。同時，超重、肥胖已成為城市兒童、青少年突出的健康問題。2000年全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)查結(jié)果也表明，與1985年相比，男女學(xué)生的超重和肥胖檢出率均成倍上升，尤以大城市更為突出。2.中國人健康行為堪憂中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查近期公布調(diào)查結(jié)果，這次調(diào)查首次將與慢性非傳染病相關(guān)的生活方式，如食物消費行為、就餐行為、吸煙行為、飲酒模式、體力活動等行為綜合在一起調(diào)查。我國居民現(xiàn)在飲酒率為21%，與1991年對比增長了17.3%。居民吸煙率為24%，其中男性吸煙率為50.2%，女性為2.8%；城市居民吸煙率為22%，男性為48.2%，女性為2.6%；我國有男性吸煙者3億人，約占全球吸煙者的1/3。居民職業(yè)性體力活動水平為輕、中和重度的比例差不多各占1/3，半數(shù)以上的勞動者在工作中以坐和站立為主，行走時間很短，許多成年人把更多的時間花在了久坐少動的活動上，看電視等是他們閑暇時的主要內(nèi)容；參加鍛煉的比例僅為14.1%，其中城市居民為24.6%，農(nóng)村居民為10.0%；經(jīng)常鍛煉的人群中，中青年人的比例最低，老年人最高。3.慢性非傳染性疾病已成為影響居民健康的主要疾病調(diào)查顯示，城市居民兩周患病率及慢性病患病率均高出農(nóng)村。測算我國年患病人次數(shù)為50.8億，比1993年增加了7.1億人次。按患病的病種分析，城市居民依次是高血壓、急性上呼吸道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃腸炎、腦血管病、糖尿??；農(nóng)村依次是急性上呼吸道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃腸炎、高血壓、流行性感冒、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。調(diào)查報告還指出，調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率為151.1‰，由此計算，我國慢性病人數(shù)為1.6億人，相當于每10人中有1.3人患有醫(yī)生明確診斷的慢性病?！俺青l(xiāng)居民平均一次住院費用相當于一個居民一年的總收入，換言之，住一次醫(yī)院就要花掉一年的收入?！眻蟾嬲f，醫(yī)療費用過高已經(jīng)成為制約居民利用門診與住院衛(wèi)生服務(wù)的主要原因。與不斷上漲的醫(yī)療費用相對應(yīng)的是，我國醫(yī)療保障覆蓋水平不高。根據(jù)這份報告，50.4%的城市居民和87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。調(diào)查顯示：高血壓、糖尿病和腦血管病已經(jīng)成為城市居民的常見病和多發(fā)病，與1993年和1998年的兩次調(diào)查相比，城市居民呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、傳染性疾病、皮膚病等感染性疾病呈明顯下降趨勢，而循環(huán)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、內(nèi)分泌與營養(yǎng)代謝方面的疾病則有所上升。結(jié)果還表明，慢性疾病將隨著人們生活水平的提高和老齡化進程加快而進一步上升。年齡每增加10歲，慢性病患病率增加50%以上。雖然農(nóng)村地區(qū)傳染病的發(fā)病率由5.7%下降到2.7%，但農(nóng)村居民常見病、多發(fā)病仍以感染性疾病為主，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等疾病，與前兩次調(diào)查的結(jié)果相比下降不明顯。同時，一些慢性疾病的患病率在農(nóng)村則明顯增加，其中高血壓患病率比1993年增加了1.8倍。清華大學(xué)胡鞍鋼教授指出：僅2003年，中國健康不安全造成的經(jīng)濟損失就高達8000多億元人民幣，相當于當年GDP的7%。健康不安全人群規(guī)模相當可觀，直接或間接涉及到幾億家庭和近10億人口，超過其他不安全因素對人們的影響。健康不安全已對中國發(fā)展構(gòu)成最大的威脅。在過去10年中，中國經(jīng)濟持續(xù)高增長，人均收入水平大幅度提高，但全國城鄉(xiāng)居民患病率、患病人數(shù)規(guī)模都在增加，未就診和未治療的比例和規(guī)模也在增加。由此可見，中國經(jīng)濟發(fā)展與社會發(fā)展“一條腿長、一條腿短”問題在衛(wèi)生領(lǐng)域非常突出。保證人民的健康安全是中國今后20年全面建設(shè)小康社會的核心目標之一，亦是“以人為本”新的科學(xué)發(fā)展觀的充分體現(xiàn)，如何解決13億人的健康問題，乃是中國政府今后的一項重要任務(wù)。二應(yīng)對慢性病威脅，我們一直在行動隨著慢性非傳染性疾病的高度危害性逐漸被人們所了解，慢性非傳染性疾病防治也逐步開始為政府、衛(wèi)生主管部門和廣大居民所重視。針對慢性非傳染性疾病危險因素廣、發(fā)病潛伏期長、易控制、難治愈等一系列特點，在衛(wèi)生部門的規(guī)劃下，面臨慢性非傳染性疾病的嚴重威脅，我們積極應(yīng)對，2006年我們采取了一系列的防治措施來進一步完善慢性病防治體系。1.加強慢性病現(xiàn)狀和策略研究，制定慢性病防治綱要2006年衛(wèi)生部會同科技部聯(lián)合開展全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查工作，組織各省全面評估慢性非傳染性疾病的防治形勢，聯(lián)合發(fā)布《中國慢性病報告》。在此基礎(chǔ)上，2006年衛(wèi)生部進一步加強與體育、食品、勞動保障等多部門的合作，開展一系列慢性病防治策略研究，并根據(jù)研究成果組織制定了中國慢性病防治規(guī)劃綱要和慢性病控制的優(yōu)先領(lǐng)域，為今后幾年的慢性病防治工作設(shè)定了目標，指明了方向。2.以項目為先導(dǎo)，強化社區(qū)慢性病防治平臺根據(jù)國務(wù)院關(guān)于進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見要求，推動各地開展社區(qū)慢性病防治工作，衛(wèi)生部組織在全國12個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）各選取1個社區(qū)開展“維持健康體重和血壓管理關(guān)鍵技術(shù)”社區(qū)試行及應(yīng)用項目；選擇5～6個省市作為試點，啟動百萬高血壓病人規(guī)范治療防治心血管病項目，充分發(fā)揮社區(qū)在慢性病防治中的綜合、連續(xù)、經(jīng)濟、便捷等明顯優(yōu)勢，通過項目重點突破，積極探索和強化社區(qū)這一慢性病防治的基礎(chǔ)平臺。與此同時，繼續(xù)實施糖尿病管理項目，深入探索糖尿病醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式，積極開展了社區(qū)牙病防治試點和宣傳，實現(xiàn)慢性病健康教育、社區(qū)管理和專業(yè)指導(dǎo)一體化管理和服務(wù)，理順慢性病防治體系上下關(guān)系，構(gòu)建以社區(qū)為平臺，醫(yī)院和上級預(yù)防保健機構(gòu)為指導(dǎo)的慢性病防治體系。3.加強指導(dǎo)規(guī)范的制定和推廣，積極推進慢性病管理規(guī)范化慢性病防治是一項技術(shù)性和專業(yè)性較強的工作，需要社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員與慢性病專家的通力合作才能保障慢性病控制的實際效果。因而，針對不同服務(wù)提供者和不同的服務(wù)內(nèi)容制訂和完善實施或操作規(guī)范，積極推進慢性病防治管理的規(guī)范化，保障慢性病防治質(zhì)量是當前急需開展的一項工作之一。2006年衛(wèi)生部先后組織專家研究制定《中國高血壓防治指南》，《國家膳食、體力活動指導(dǎo)原則及行動指南》、《社區(qū)老年疾病防治規(guī)范》，并組織開展《中國腦血管病防治指南》、《中國糖尿病防治指南》的培訓(xùn)和推廣工作，進一步提高慢性病防治工作人員的業(yè)務(wù)技能。根據(jù)全國疾病控制體系建設(shè)需要，在中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織專家起草了營養(yǎng)和慢性病工作規(guī)范，并根據(jù)國民營養(yǎng)狀況規(guī)劃制定《國民營養(yǎng)改善條例》，步入慢性病管理和營養(yǎng)改善立法程序，從法律層面來保障工作的合理開展。4.集中力量開展重大慢性病的二級預(yù)防，創(chuàng)建慢性病防治示范基地根據(jù)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志對沿淮河流域癌癥高發(fā)問題做出的重要批示精神，衛(wèi)生部組織專家深入調(diào)查研究，完成了《衛(wèi)生部關(guān)于淮河流域重點地區(qū)癌癥現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果的報告》，及時、準確地向國務(wù)院匯報了淮河流域癌癥高發(fā)情況，并會同國家環(huán)?？偩致?lián)合制定和上報了《關(guān)于進一步開展淮河流域重點地區(qū)癌癥高發(fā)問題調(diào)查和防治工作的報告》，成立了臨時專家組，進一步提出了淮河流域癌癥防治工作方案，開展淮河流域癌癥的早期預(yù)防和治療。同時，充分利用2005年中央轉(zhuǎn)移支付地方資金，開展地方癌癥早診早治項目，在對首批子宮頸癌和食管癌早診早治示范基地進一步加強指導(dǎo)和督察的同時，針對我國居民常見癌癥，又先后建立了6個肝癌、大腸癌早診早治示范基地，探索肝癌、大腸癌的早期預(yù)防、早期診斷和早期治療的經(jīng)驗和措施。通過建立示范基地，以點帶動整個面，促進癌癥等重大慢病非傳染性疾病的防治工作的開展，尤其是“預(yù)防為主”思想在慢性病防治工作中傳播和落實。三當前我國慢性非傳染性疾病防治體制機制1.政府主導(dǎo)慢性病管理，承擔慢性病防治第一責任慢性非傳染性疾?。∟on-CommunicableDisease，NCD）是相對傳染性疾病和急性疾病而提出的一組疾病總稱，是與生活方式和環(huán)境因素相關(guān)的疾病，從醫(yī)學(xué)的角度，慢性病的防治是人群的健康問題，而不是單純的個人疾病的防治，慢性非傳染性疾?。∟CD）的防治也應(yīng)該著眼于造成慢性非傳染性疾病的吸煙、不良的飲食習(xí)慣和相對靜止的生活方式等危險因素。這也決定了慢性病防治的責任應(yīng)該由政府、社會、個人來共同承擔。慢性病防治經(jīng)費不能全部由政府包干，社會、企業(yè)、社區(qū)可以為慢性病的防治作貢獻，個人要為自己的高危險行為負責。目前，我國政府逐步意識到慢性病的危害性和慢性病管理的緊迫性，大部分地區(qū)開始由政府主導(dǎo)并承擔第一責任積極開展慢性病管理，提供慢性病管理組織建設(shè)和經(jīng)費投入。之前，由于我國大部分地區(qū)，尤其是中西部地區(qū)和廣大的農(nóng)村地區(qū)慢性病防治沒有專項經(jīng)費，嚴重影響了慢性病管理的開展和實施。2005年以后，部分大中型城市開始采取政府購買服務(wù)的方式對公共衛(wèi)生服務(wù)進行經(jīng)費補助政策，按戶籍或常住人口的數(shù)量補貼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)這一公共衛(wèi)生網(wǎng)底開展綜合、廣泛、經(jīng)濟、便捷的慢性病管理和其他公共衛(wèi)生服務(wù)項目，取得了良好的效果。2006年國務(wù)院社區(qū)工作會議進一步強化了政府的投入責任，2007年起在要求地方政府根據(jù)實際經(jīng)濟水平對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)給予資金投入的基礎(chǔ)上，國家財政也將對中西部地區(qū)按社區(qū)服務(wù)人口人均3元和4元的標準，根據(jù)各地社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的績效考核情況給予補助，為公共衛(wèi)生服務(wù)和慢性病管理給予進一步支持。與此同時，國家對中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、基本設(shè)備配置和人員培訓(xùn)等也將給予必要的支持，加強社區(qū)慢性病管理的能力建設(shè)。2.慢性病管理多方參與，管理機制多樣化早在1997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》為開展社區(qū)慢性病防治提供了政策支持，醫(yī)療機構(gòu)的改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的加強為社區(qū)防治慢性病提供了機遇。衛(wèi)生健康促進項目啟動之初，衛(wèi)生部提出了要在全國建立一批慢性病社區(qū)綜合防治示范點。示范點的主要目的之一就是探索我國慢性病社區(qū)綜合防治的運行機制，包括組織形式，醫(yī)療防保機構(gòu)的作用、功能、人員及其協(xié)調(diào)機制，籌資機制，人才機制，以及包括社區(qū)動員、社區(qū)診斷、培訓(xùn)、干預(yù)、監(jiān)測、評價等的工作機制。在這些示范點中探索的慢性非傳染性疾病防治體制主要有以下3類，即以疾控中心為基礎(chǔ)、以醫(yī)院為基礎(chǔ)和在衛(wèi)生局協(xié)調(diào)下的多方合作慢性病防治模式，具體介紹如下：（1）以疾控中心為基礎(chǔ)的運行機制。其基本特點是：①在衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，以疾控中心為慢性病防治的主要技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)負責單位；②以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為慢性病社區(qū)綜合防治重要的工作平臺，慢性病防治與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為慢性病防治的載體，由社區(qū)全科醫(yī)生完成在人群中的慢性病防治指導(dǎo)；③疾控中心與健康教育部門和醫(yī)院結(jié)合，共同指導(dǎo)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開展慢性病防治工作；④省、市、區(qū)衛(wèi)生局協(xié)調(diào)防病機構(gòu)、醫(yī)療部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；⑤區(qū)政府形成工作協(xié)調(diào)委員會，領(lǐng)導(dǎo)街道辦事處協(xié)助示范社區(qū)慢性病防治工作。這種運行機制由于疾控中心具有較強的人群防病和健康促進能力，在社會動員、社區(qū)診斷、培訓(xùn)、干預(yù)、監(jiān)測、病人管理和評價等方面的工作開展得較為規(guī)范和有特色，但如果與技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院不能取得很好的聯(lián)系，則慢性病的治療和康復(fù)可能會受到影響，如果與醫(yī)院配合良好，則防治機構(gòu)可職責分明，有利于工作的開展。因此，醫(yī)療、防病、健康教育機構(gòu)之間的聯(lián)系和協(xié)調(diào)機制非常重要。（2）以醫(yī)院為基礎(chǔ)的運行機制。其特點是：①以醫(yī)院或醫(yī)院中的心血管病研究機構(gòu)為主要技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)負責單位；②有的由預(yù)防、臨床和健康教育專家分別組成省、市級技術(shù)指導(dǎo)組，有的疾病預(yù)防控制機構(gòu)和健康教育部門沒有介入或很少介入；③治療和康復(fù)的技術(shù)實力較強，但社會動員、社區(qū)診斷、培訓(xùn)、設(shè)計干預(yù)、監(jiān)測、管理和評估等人群防治能力和人群行為改變的健康促進理論和技能有待提高；④醫(yī)療、防病、健康教育機構(gòu)之間的聯(lián)系和協(xié)調(diào)機制沒有建立，或協(xié)調(diào)機制較弱。目前，此種運行機制存在的問題是：①雖然建立了領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和工作機構(gòu)，但慢性病防治還未形成政府的行為，經(jīng)費幾乎完全由醫(yī)院支付，不堪重負；②開展社區(qū)服務(wù)的設(shè)想是將心血管專家門診進一步放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，不但缺乏可行性，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方向和功能也不吻合；④以科研設(shè)計為特點，人群干預(yù)較為薄弱，健康教育還停留在簡單的信息傳播上；⑤沒有設(shè)計和干預(yù)；⑥缺乏常規(guī)資料的收集，沒有死因報告系統(tǒng)；⑦對多年積累的發(fā)病和死亡資料沒有系統(tǒng)分析。（3）衛(wèi)生局協(xié)調(diào)下多方合作的運行機制。其基本特點是：①總體上是在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，由防保機構(gòu)和醫(yī)院結(jié)合共同指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展慢性病防治，防保機構(gòu)可能是疾控中心、婦幼保健院、健康教育機構(gòu)，心、腦、糖尿病、牙、精神疾病等防辦；②以社區(qū)為依托，使慢性病防治與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合；③防治機構(gòu)職責明確，各點將慢性病防治或納入?yún)^(qū)政府責任狀，或納入醫(yī)院和疾控部門年度考核目標或綜合目標管理責任制；④社區(qū)動員較廣泛，社區(qū)資源利用程度較高，影響較大；⑤協(xié)調(diào)機制較好，便于調(diào)動各方力量，能充分整合防保機構(gòu)和醫(yī)院在人群防治、治療和康復(fù)方面的技術(shù)優(yōu)勢，工作開展較全面，技術(shù)可靠程度較高；⑥醫(yī)療、防病、健康教育機構(gòu)之間的聯(lián)系和協(xié)調(diào)機制有待于進一步提高。3.慢性病防治預(yù)防為主，三級預(yù)防和管理簡單的說，一級預(yù)防就是病因預(yù)防，針對造成慢性病的各種危險因素開展健康教育等預(yù)防工作來預(yù)防慢性病的發(fā)生；二級預(yù)防就是發(fā)現(xiàn)疾病和病人，通過檢查和篩查，主動發(fā)現(xiàn)和治療慢性病人，如在人群中開展腫瘤的篩查就屬于二級預(yù)防；三級預(yù)防是對慢性病病人的治療和康復(fù)，改善慢性病人的病情，提高慢性病人的生活質(zhì)量。當前，我國慢性病防治采取一級預(yù)防、二級預(yù)防和三級預(yù)防并重，以一級預(yù)防為主的方針，這也是西方發(fā)達國家開展慢性病防治工作的經(jīng)驗。站在全人群的角度來看，接受二級和三級預(yù)防人數(shù)是相對有限的，危險因素的變化主要依賴社區(qū)總體生活方式的改變，而在發(fā)展中國家對慢性病病人的治療和關(guān)心要遠遠大于對一級預(yù)防的關(guān)注。大量的實踐證據(jù)表明，慢性病危險因素預(yù)防是最符合成本效益原則的，而且危險因素細微的變化可以產(chǎn)生慢性病防治巨大的變化。因此，各地慢性非傳染性疾病防治工作承載主體逐漸下沉社區(qū)，采取依托社區(qū)的綜合防治措施，通過公共衛(wèi)生部門、疾病預(yù)防部門、醫(yī)療管理部門緊密配合，將降低社區(qū)整體的危險因素的水平，健康促進措施與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，共同關(guān)注社區(qū)人群的共同危險因素，采取全人群策略和高危人群控制相結(jié)合的方法全面綜合地開展慢性病的防治工作。在工作方針上，慢性非傳染性疾病防治工作從單病種防治向綜合防治的策略過渡。綜合防治的策略：一是慢性病往往有共同的危險因素，開展慢性病的防治工作是聯(lián)合行動應(yīng)對不同慢性病的共同的危險因素；二是通過綜合防治措施將不同慢性病的防治策略進行整合，如政策開發(fā)、能力建設(shè)、轉(zhuǎn)診服務(wù)和信息支持等；三是多部門參與，尤其是衛(wèi)生系統(tǒng)之外的部門的參與和合作，如商業(yè)、農(nóng)業(yè)、物價、稅務(wù)、社保、媒體等，通過衛(wèi)生部門，在現(xiàn)有衛(wèi)生資源和衛(wèi)生設(shè)施的基礎(chǔ)上將普通人群和高危人群聯(lián)系起來，將涉及健康教育部門、疾病控制部門和各級臨床機構(gòu)等。四當前我國慢性病管理面臨的困難和問題最先開展慢性病防治工作是按照病種設(shè)置的各種防治辦公室，如腫瘤防辦、心血管疾病防治辦公室等，而且大多分布在大型的醫(yī)療機構(gòu)。衛(wèi)生部原疾控司有慢性病防治處，部分省、市的衛(wèi)生防疫站在轉(zhuǎn)為疾病預(yù)防控制中心時，開設(shè)了慢性病科。但在省、市衛(wèi)生行政部門中基本無專職人員分管慢性病的防治工作，大多數(shù)也無專項經(jīng)費開支。具體有以下一些問題：1.疾病預(yù)防控制機構(gòu)未把慢性病防治作為主要職責疾病預(yù)防控制機構(gòu)主要承擔的是傳染病的預(yù)防控制，而對作為公共衛(wèi)生管理的重要內(nèi)容之一的對人群健康影響極大的慢性病，疾病預(yù)防控制機構(gòu)卻沒有作為自身的主要職責。2.慢性病防治資源結(jié)構(gòu)和配置不合理一、二、三級醫(yī)院均設(shè)有預(yù)防保健科，但其主要任務(wù)是開展傳染病的防治和預(yù)防接種工作，衛(wèi)生保健系統(tǒng)宏觀環(huán)境的變化，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能的調(diào)整，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，這種模式已不適應(yīng)新形勢的需要。衛(wèi)生服務(wù)的需求大部分在社區(qū)，但城市衛(wèi)生資源80%集中在大醫(yī)院，僅有20%在社區(qū)。醫(yī)院發(fā)展較快，預(yù)防保健與社區(qū)（基層）衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相對滯后，致使大多數(shù)可在社區(qū)解決的衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生在大醫(yī)院，許多原本可以在基層解決的衛(wèi)生問題都流向大醫(yī)院。3.慢性病防治經(jīng)費投入不足多年來，慢性病防治的投入常常取決于決策者的認知程度，甚至被“更迫切”的用途所擠占或根本未排上位置，呈現(xiàn)出一種“有錢就投入，沒錢就不投”的隨機狀態(tài)。甚至連社區(qū)精神病防治、腫瘤登記、死亡報告等都無固定的經(jīng)費來源，至于心腦血管病、糖尿病等防治則更無專項經(jīng)費。部分項目試點地區(qū)的社區(qū)慢性病防治大多數(shù)工作的運作主要靠科研項目經(jīng)費或課題經(jīng)費維持，當?shù)卣緹o固定的投入，一旦科研項目結(jié)束，也意味著慢性病防治工作的結(jié)束。4.健康教育經(jīng)費匱乏健康教育是慢性病防治最有效、最主要的手段，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能之一。但是，健康教育、保健咨詢等項工作缺少資金支持。慢性病防治既要做好健康教育工作，又要承擔所需費用，使慢性病防治和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于兩難境地。總之，重治輕防，預(yù)防為主的觀念不強，對慢性病影響社會經(jīng)濟發(fā)展和危害人民健康的嚴重性認識不夠；慢性病防治組織機構(gòu)和防治管理網(wǎng)絡(luò)不健全，制約了慢性病相關(guān)工作的開展；對慢性病防治經(jīng)費支持力度不夠，影響了防治工作的開展；慢性病防治管理模式欠規(guī)范化，目前尚未形成有效、規(guī)范的慢性病防治模式可供借鑒；健康教育針對性差；居民對慢性病的危害嚴重性知曉率低，對危險因素干預(yù)措施的意義認識不足；干預(yù)手段薄弱，干預(yù)方法比較單一，干預(yù)對象群體性欠缺；防治專業(yè)隊伍素質(zhì)有待提高，缺乏高層次、專業(yè)化、高素質(zhì)的慢性病防治專業(yè)技術(shù)隊伍與學(xué)科帶頭人等因素是目前慢性病防治工作中亟待解決的問題。五慢性非傳染性疾病防治政策研究與對策2006年國務(wù)院召開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會議，會議通過了《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2006］10號），以及9個配套文件，為全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和社區(qū)慢性病的防治提供了空前的政策空間。隨著我國社會經(jīng)濟快速發(fā)展，人民生活水平提高，生活方式也相應(yīng)發(fā)生變化，加之社會呈現(xiàn)老齡化趨勢，慢性非傳染性疾病已成為危害人群健康的主要疾病。當前，我國慢性病呈現(xiàn)發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、衛(wèi)生費用支出率高和控制率低的“四高一低”現(xiàn)象，不僅危害人民身體健康，同時阻礙國民經(jīng)濟快速發(fā)展，不利于構(gòu)建和諧社會。不論從衛(wèi)生的角度還是從國家經(jīng)濟建設(shè)的角度看，衛(wèi)生面臨雙重挑戰(zhàn)，國家宏觀經(jīng)濟的發(fā)展也受到影響，采取積極有效的措施，努力控制慢性病迅速上升的勢頭已經(jīng)變得非常迫切和必要。1.用“政治行為”行為控制慢性病早在20多年前，世界衛(wèi)生大會宣言指出：心血管疾病，與其用傳統(tǒng)的治療方法，毋寧用政治行為，可見慢性病的防治不是傳統(tǒng)意義上的臨床診療服務(wù)。慢性病防治是政府的要求和責任，是以人為本和關(guān)注民生的具體體現(xiàn)，要從政治和經(jīng)濟的高度思考慢性病防治工作。衛(wèi)生部門必須依靠政府將慢性病防治的融入社會各階層、各領(lǐng)域，提高決策者和廣大群眾對慢性病危害和預(yù)防的認識。所以，政府要加大對慢性病的干預(yù)，在政策上扶持，增加對慢性病防治專項資金的投入，以利于慢性病防治工作的有效開展。強調(diào)政府在慢性病防治工作中的地位和作用是因為：①慢性病患病率和死亡率均很高，影響到全人群，因此必須動員社會力量開展群防群治，依靠政府的領(lǐng)導(dǎo)；②慢性病防治工作涉及政府多個部門，如社保、財政、發(fā)改、宣傳、教育、文化、環(huán)保、老干部等，必須在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，各司其職，通力合作；③在人群中倡導(dǎo)健康生活行為是慢性病防治的關(guān)鍵，改變?nèi)藗兊纳钚袨槭且豁楅L期艱苦的事情；④健康促進強調(diào)政策與環(huán)境的支持，即強調(diào)行為改變所需的組織、政策和經(jīng)濟支持等環(huán)境改變的各項策略，離開政府的領(lǐng)導(dǎo)與支持，是無法開展健康促進活動的。衛(wèi)生行政部門要把開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層，當好各級政府參謀作為自身的職責。把慢性病防治工作列入衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展總體規(guī)劃和考核目標，通過努力，取得各級領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持。衛(wèi)生行政部門要在政府領(lǐng)導(dǎo)下。協(xié)助各有關(guān)部門努力做好政策與環(huán)境的支持工作，不斷推動社區(qū)開展健康促進活動，共同搞好慢性病防治工作。2.慢性病防治經(jīng)費的主渠道應(yīng)該是國家和地方財政應(yīng)該說政府重視與經(jīng)費保證是慢性病防治工作能否成功的前提，經(jīng)費保證是慢性病防治工作能否成功的物質(zhì)基礎(chǔ)。慢性病防治必須完善經(jīng)濟補償機制，慢性病防治是福利性的公共衛(wèi)生事業(yè)，開展慢性病流行病學(xué)調(diào)查和監(jiān)測、實施慢性病研究項目、培訓(xùn)專業(yè)人員、開展社區(qū)干預(yù)活動等都必須要有資金保證。國內(nèi)慢性病防治較好的地區(qū)都是政府投人大量經(jīng)費作為保證的。但國內(nèi)多數(shù)地區(qū)在財政戶頭上只有疾病控制經(jīng)費，就是沒有慢性病防治專項經(jīng)費或者是經(jīng)費很少無法保證工作的開展，不少疾病預(yù)防控制機構(gòu)尚處于需要依靠創(chuàng)收來彌補財政撥款的缺空，對于慢性病的防治處于“形”則有、“實”則無的境地。經(jīng)費緊張嚴重制約了慢性病防治工作的有效開展。慢性病防治經(jīng)費投入的主渠道應(yīng)該是國家和地方財政；慢性病防治作為重大疾病控制的重要組成部分，應(yīng)給予資金保證同時還應(yīng)積極開辟補償渠道，要完善價格補償政策，并對面向居民個人的特需預(yù)防性服務(wù)進行收費補償，要積極開展融治療、預(yù)防、健康教育為一體的綜合防治。積極鼓勵與引導(dǎo)社會各界參與疾病防治工作，多渠道、多層次籌集資金促進慢性病防治工作的順利開展。3.預(yù)防是最符合成本效益原則的手段據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，全球疾病負擔的流行模式正經(jīng)歷著由傳染病到非傳染病的迅速轉(zhuǎn)變過程，全球范圍大約60%的死亡是由慢性病引起的，其中大部分發(fā)生在發(fā)展中國家和地區(qū)，而這些國家和地區(qū)應(yīng)對變化的衛(wèi)生資源卻非常有限，大多數(shù)慢性病雖然無法完全治愈，但是多數(shù)慢性病是可以預(yù)防的。以人群為基礎(chǔ)的預(yù)防措施具有良好的成本效益，是一種可以承受、可持續(xù)的公共衛(wèi)生手段，在所有國家都適用。慢性病的流行是一種群體性疾病，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來防治。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，控制慢性病的最有效的方法是社區(qū)防治。社區(qū)防治應(yīng)采用高危人群和全人群策略相結(jié)合的方法。社區(qū)慢性病管理要實施防與治的統(tǒng)一、個體與群體的并重、宏觀與微觀的結(jié)合。強調(diào)慢性病防治的一級預(yù)防，以群體為基礎(chǔ)制訂防治策略，實施個體化的管理。越來越多的研究結(jié)果表明：人群生活方式很小的變化，都可以產(chǎn)生人群疾病發(fā)生巨大的變化。例如，血膽固醇細微的變化和吸煙率的很小改變，都對相關(guān)疾病的患病率產(chǎn)生巨大的影響。可見降低慢性病發(fā)病的危險因素成為慢性病防治工作的重點。臨床醫(yī)生要確立臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念，與公共衛(wèi)生人員一起承擔起慢性病防治的具體任務(wù)。社區(qū)醫(yī)生要具有“雙處方”能力，既可以對人群進行正確的藥物干預(yù)——開藥方，又可以向群眾進行各種慢性病危險因素的宣傳，對其行為、膳食等進行指導(dǎo)——開健康處方。通過他們的工作，還可以獲得充足、持續(xù)的慢性病信息，在資料的收集、疾病的監(jiān)測等方面也同樣發(fā)揮著巨大的作用。臨床醫(yī)生開展慢性病防治的形式：一是在醫(yī)院內(nèi)或社區(qū)通過行為干預(yù)和健康教育，使人們形成健康生活行為，以控制慢性病的發(fā)生；二是通過病人就診或在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，通過早期發(fā)現(xiàn)危險因素，在癥狀、體征出現(xiàn)之前，降低或去除危險因素，控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展；三是積極治療高血壓、冠心病和早期的糖尿病，有效地控制疾病向晚期和并發(fā)癥期發(fā)展。應(yīng)該明確，通過早期診斷和及時、正規(guī)的治療，使機體功能發(fā)生可逆性變化，這就是疾病的二級預(yù)防；對較晚期患者開展正規(guī)治療和康復(fù)醫(yī)療，限制殘疾的發(fā)生，這就是疾病的三級預(yù)防。強調(diào)預(yù)防和基本臨床服務(wù)相結(jié)合具有非常重要的意義，預(yù)防是最具有成本效益的衛(wèi)生措施。慢性病防治屬于公共衛(wèi)生的范疇，需從戰(zhàn)略高度認識開展慢性病防治的意義，堅持預(yù)防為主，貫徹和落實科學(xué)發(fā)展觀，加快慢性病防治事業(yè)發(fā)展，調(diào)整衛(wèi)生資源配置方向，把更多的衛(wèi)生資源傾向基層，傾向公共衛(wèi)生體系和基本衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，堅持以預(yù)防為主、以社區(qū)為中心、防治相結(jié)合的慢性病防治模式。慢性病預(yù)防應(yīng)該關(guān)注慢性病自然史的全部發(fā)展過程，在慢性病發(fā)展的各個階段有針對性地開展一級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防，其中一級預(yù)防是關(guān)鍵。對于整個人群來講，二級預(yù)防和三級預(yù)防是相對有限的，而生活方式的改變和危險因素的減少是需要依賴社區(qū)總體生活方式的改變，即便是慢性病的患者也是置身于社區(qū)大環(huán)境中。國外的專家普遍認為在發(fā)展中國家對于疾病的一級預(yù)防和二級預(yù)防重視程度較三級預(yù)防要低，如何尋找到適合發(fā)展中國家的慢性病防治的一級預(yù)防模式，成為慢性病防治的關(guān)鍵一環(huán)。4.搭建慢性病防治的網(wǎng)絡(luò)平臺——體制創(chuàng)新實施社區(qū)慢性病綜合防治，需要政府部門的協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)。首先，各級政府應(yīng)成立慢性病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，以衛(wèi)生部門為主，財政、發(fā)改、社保、宣傳、教育等部門為成員單位，負責制定慢性病防治的總體規(guī)劃與防治目標，各部門職責分工明確，協(xié)調(diào)一致，齊抓共管。要將慢性病防治規(guī)劃與目標列入本地區(qū)社會發(fā)展規(guī)劃，將慢性病防治工作納入各級政府目標責任管理，定期進行考核檢查。其次，各級衛(wèi)生部門成立慢性病防治技術(shù)管理小組，由衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)任組長，以慢性病防治專業(yè)機構(gòu)或疾病控制中心（簡稱CDC）為主，轄區(qū)各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成慢性病防治技術(shù)管理小組，負責本區(qū)域內(nèi)慢性病防治規(guī)劃與目標的具體實施，組織協(xié)調(diào)慢性病防治管理機構(gòu)與轄區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的慢性病管理工作，構(gòu)建慢性病防治管理網(wǎng)絡(luò)。再次，成立慢性病防治專家小組。由慢性病防治專業(yè)機構(gòu)專家、臨床醫(yī)學(xué)專家、流行病學(xué)專家等共同組成慢性病防治專家小組，具體指導(dǎo)與解決慢性病防治中的各種專業(yè)技術(shù)問題，搭建慢性病防治技術(shù)平臺，為慢性病防治在技術(shù)上提供保障。形成慢性病防治的組織與管理體系，保障慢性病防治的順利開展。5.探索創(chuàng)新管理模式——機制創(chuàng)新慢性病防治涉及面廣、工作量大，是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程。目前大多數(shù)患者仍然相信的是大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，很少來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受慢性病的管理和治療，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)模式也不甚了解。要讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理社區(qū)慢性病患者是由一定難度的，管理健康人的難度就更大。必須敢于探索，創(chuàng)新服務(wù)模式和管理模式。首先，可以通過對現(xiàn)癥慢性病患者管理入手，通過醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、社區(qū)調(diào)查、社區(qū)家庭健康檔案系統(tǒng)，確定社區(qū)主要衛(wèi)生問題和主要慢性病病種，由政府衛(wèi)生行政部門制訂報病制度，通過轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的渠道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診的渠道和家庭調(diào)查的渠道，將法定現(xiàn)癥慢性病患者報送慢性病防治專業(yè)機構(gòu)或疾病預(yù)防控制機構(gòu)；然后，再由慢性病防治專家組根據(jù)本地區(qū)常見慢性病的篩查，轉(zhuǎn)診、報告、隨訪和控制的要求，制訂相關(guān)疾病的防治規(guī)范和操作細則，并以衛(wèi)生行政部門名義下發(fā)到要求各級醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中認真貫徹執(zhí)行，并定期對門診日志登記質(zhì)量、報告質(zhì)量、患者知曉率、治療率、控制率等方面的工作進行質(zhì)量考核和檢查，提高慢性病的發(fā)現(xiàn)率、控制率和管治率。6.預(yù)防心血管疾病2/3歸功于健康教育近30年來，美國心血管病死亡率下降，2/3歸功于健康教育，健康教育是社區(qū)慢性病管理的主要手段。健康教育是健康促進的重要內(nèi)容，對于增加人們的健康知識，改變態(tài)度，提高個人的技能，改變不良行為具有重要作用。開展以預(yù)防為主的健康促進活動及慢性病的社區(qū)綜合防治是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要責任，在社區(qū)人群中實施以健康促進為主導(dǎo)，以高血壓、糖尿病防治為重點的干預(yù)措施，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量。通過加大健康教育力度，采用現(xiàn)代化傳媒（如電視、廣播、DVD、因特網(wǎng)）與傳統(tǒng)宣傳手段（如醫(yī)學(xué)科普書刊和報紙、宣傳欄等）相結(jié)合的方式向社區(qū)慢性病患者介紹慢性病防治的新知識、新概念，澄清慢性病防治的誤區(qū)，特別是從預(yù)防角度，從改變生活方式等高危因素入手，提高人群慢性病防治知識水平，提高慢性病患者治療行為的自覺性及自我管理能力。只有充分調(diào)動患者的積極性，獲取患者對