醫(yī)院感染事件案例

歡迎閱讀歡迎閱讀近年來國內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄近年來，國內(nèi)發(fā)生了多起嚴重的醫(yī)院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經(jīng)濟負擔，甚至使許多患者付出了生命代價，同時也給醫(yī)院及其管理者個人都帶來了巨大損失。為強化全院人員參與醫(yī)院感染控制工作的責(zé)任意識，扎實做好醫(yī)院感染預(yù)防與傳染病防治工作，我們收集整理了近年來有關(guān)醫(yī)院感染重大事件的案例，以期從中汲取教訓(xùn)，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長鳴。,\ ,\~~T=i醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包括醫(yī)務(wù)人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來被公開報道的21起重大醫(yī)院感染事件。jX'x J」I-- 11、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院的38名,X1(I剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴重問題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對.7 \\\\||匚八部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實施有效監(jiān)測，手術(shù)用的外科手消毒劑不達標；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。2、2009年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識不歡迎閱讀強，醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛(wèi)生局認為這是一起嚴重的院內(nèi)感染事件。3、2009年，共有70名患者在霍山縣某醫(yī)院進行血液透析治療，其中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)1.\I,' '|"m*1II|_1規(guī)程不完善，無血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無具體要求；消毒隔離措施不落i. 1實。無論是陰性患者還是陽性患者，未能做到對透析機的一用一消毒，甚至未能做,X1（I到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對使用中的消毒液進行濃度監(jiān)測，部分透析機使用的消毒液濃度僅為標準濃度的50%;未對直接用于患者的動靜脈內(nèi)漏穿刺針進行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，——一_ \\ 、/Z_醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識淡薄、知識欠缺。_- j|4、2009年8月至2010年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報告，先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體 （抗HCV）陽性患者47例的報告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組調(diào)查認定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機處理成為傳染源。5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件， 6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題包括：漠視醫(yī)院感染管理工作要求，責(zé)任意識淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，新生兒科未設(shè)新生兒歡迎閱讀歡迎閱讀專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要；缺乏醫(yī)院感染事件報告意識，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負責(zé)醫(yī)院感染工作，新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍；對該院新生兒重癥監(jiān)護室暖箱取樣檢測結(jié)果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當，存在嚴重醫(yī)療缺陷。6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、山西煤炭某中心\"\V'|-Tn*1II|_1醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。 47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應(yīng)的規(guī)章制I= 1度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題，甚至重復(fù)使,X1(I用一次性血液透析管路；對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確。7、2008年9月3日起，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科九名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)——一_\\、/X_熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，■—/ jI匚八一名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部專家調(diào)查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。該院沒有依法建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，無法采取有效控制措施，沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理部門。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。衛(wèi)生部和省級專家組調(diào)查認為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強；歡迎閱讀二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件事實；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部、護理部等有關(guān)職能部門負責(zé)人的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務(wù)；交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費用。8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚春科技貿(mào)易有限公■\I,1 1I一門*1II|_1司安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的畦某為 10例患者實施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)源性感染，其中 9名患者單側(cè)眼球被摘除。根據(jù)I. 1調(diào)查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期；醫(yī),X1(I院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺前未發(fā)現(xiàn)；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌；進口的人工晶——一_\\_體未經(jīng)注冊。_ ,- \j|2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚科技貿(mào)易有限公司的幾個工作人員為 10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)， 10名患者的眼睛都又紅又腫一一感染了！12月12日下午，經(jīng)過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。衛(wèi)生部認為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構(gòu)合作，嚴重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基歡迎閱讀本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。撤消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號；院長郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長邵正明被處以黨內(nèi)嚴重警告、行政記大過處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動 9個月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；■\I,1 1I一門*1II|_1舜春揚科技貿(mào)易公司畦氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案偵查。9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫有償供血 15I. 1次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認為艾滋病病毒感染者，有兩人死,X1(I亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中 1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成這次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)——一J\V/ _質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關(guān)規(guī)定。_ - \\\\j|匚二：\10、2004年黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋??；有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進行著非法采供血活動，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的 3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋病！16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。11、2003年，SARS首先在中國南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生，曾在香港SAR旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次發(fā)出SARS威脅全球警報，至U6月19日剛好為100天,30個國家報告病例，至U5月22日，SARS波及全世界31個國家和地區(qū)，報告發(fā)生SARS病人8422例，死亡916例。我國歡迎閱讀歡迎閱讀波及24個省、自治區(qū)、直轄市，報告發(fā)生SARS病人5327例（其中廣東1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亞洲時報2003年4月24日指出，北京大學(xué)人民醫(yī)院由於受SARS影響，需暫時關(guān)閉，2千多名醫(yī)護人員需在醫(yī)院接受觀察，所有病人被送往專門醫(yī)院。按衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員SARS感染率18.38%,其中，天津39.38%,北京25.43%,山西17.64%。12、2003年1月，我國某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸1.\I,' 'ITn*1II|_1道感染，患者年齡在65歲?75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被I- 1細菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。,X1（I13、1999年2月至8月，臺灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。通過對9個病人的臨床標本、3個洗手標本和10個環(huán)境采樣標本進行脈沖場凝膠電泳技術(shù)基因分析，———J\X/ _9個病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認為通過手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)■— / jI匚八生的主要原因。嚴格的洗手，分組護理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實，工作不到位；戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%,浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為 1%）當作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%,且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)；部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)歡迎閱讀定；深圳市某公司JL—強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念不清，導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑。15、1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生 59例愕部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。16、1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1?2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。17、1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)愕部注射部位感染癥狀。18、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244~i- 1名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟,X1(I器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇B族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來看，該院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作不———J \ _重視，沒有專門負責(zé)醫(yī)院感染工作的機構(gòu)和人員；醫(yī)護人員消毒知識貧乏，管理人_ - \\\\j|匚：\員未進行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測手段，不能進行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級管理的要求，對其進行督促檢查，也是重要原因之一。19、1993年3?4月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后 1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例歡迎閱讀進病毒血清學(xué)檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對自身管理問題的分析，醫(yī)護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴等。20、1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染■\I,1 ,?一門*1II|_1了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。止匕外，經(jīng)測定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細菌學(xué)檢測均超標。這些i. 1都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴重的問題。,X1（I21、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴，在對產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物——一J\V/ _品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。■-7 爐外一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二人民醫(yī)院連續(xù)發(fā)生2名病人術(shù)中和2名病人術(shù)后意外死亡事件。四例手術(shù)，無論是急性闌尾炎、子宮肌瘤、腹股溝斜疝手術(shù)還是顱骨修補術(shù)，均為治愈難度不大的常見手術(shù)，但在短短30多天內(nèi)，居然連續(xù)四次在麻醉之后把一個個本該幸免的患者推向了死亡之路。衛(wèi)生部和省級專家組初步調(diào)查分析認為，這4起事件與醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理不當有關(guān)，主要問題：一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全工作重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強，醫(yī)療安全意識比較淡漠，醫(yī)療技術(shù)水平不高。二是規(guī)章制度不落實，沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，科室質(zhì)量管理不到位，存在安全隱患。三是對醫(yī)療技術(shù)準入把關(guān)不嚴，對開展難度較大的醫(yī)療技術(shù)，沒有歡迎閱讀明確的人員資質(zhì)要求和規(guī)定。四是沒有很好建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，對連續(xù)發(fā)生患者在圍手術(shù)期死亡的重大問題重視不夠，沒有進行認真分析并采取有效措施及時干預(yù)。五是三明市衛(wèi)生局作為上級主管部門沒有很好履行行政監(jiān)督管理職責(zé)，沒有按規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。處理結(jié)果：三明市第二醫(yī)院院長、分管副院長、麻醉科主任被撤職；三明市衛(wèi)生局局長、分管副局長和醫(yī)政負責(zé)人受到行政處分；4名死者的家屬分別獲20萬元至40萬元的經(jīng)濟補償。\"\V'I'r=n*1II|_1二、西安交通大學(xué)一附屬醫(yī)院八例患兒死亡2008年9月3日起，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒I. 1相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15,X1(I日期間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報信息，此后展開調(diào)查。衛(wèi)生部和省級專家組調(diào)查認為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染——一_\\、/產(chǎn)一事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強；_ .7 \j|二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件事實；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部、護理部等有關(guān)職能部門負責(zé)人的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務(wù)；交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費用?！拘侣勬溄印繐?jù)中新社2008年9月23日電：土耳其西部城市伊茲密爾一間國營醫(yī)院的新生嬰兒部 24小時內(nèi)有13名新生嬰兒死亡，當?shù)貦z察官已展開調(diào)查，但傳媒認為事件由院內(nèi)感染引起。這是土耳其在3個月內(nèi)第二宗新生嬰兒在醫(yī)院集體死亡事故。歡迎閱讀歡迎閱讀2004年11月1日新聞晚報消息：上海市兒童醫(yī)院新生兒室的5名兒童今晨突然相繼離奇死亡。市、區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)政處的有關(guān)人員已開始對此事件進行緊鑼密鼓的調(diào)查，死亡原因懷疑與院內(nèi)感染有關(guān)。三、安徽宿州“眼球事件”醫(yī)院感染管理之痛2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚科技貿(mào)易有限公司的幾個工作人員為 10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位一口眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)， 10名患者的眼睛都又紅又腫一一感染了！12月12日下午，經(jīng)過一番周折，這10名患者被I. 1緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過檢查后認定，由于感染嚴,X1（I重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。衛(wèi)生部認為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構(gòu)合作，嚴重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基——一_\\_本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求，造■— / jI匚八成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。撤消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號；院長郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長邵正明被處以黨內(nèi)嚴重警告、行政記大過處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動 9個月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚科技貿(mào)易公司畦氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案偵查。四、我國發(fā)生的非典型性肺炎（SRAS）2003年2月首次發(fā)現(xiàn)于廣東后波及香港以及越南的河內(nèi)等地，并迅速蔓延到世界27個國家和地區(qū)。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的高傳染性呼吸綜合癥，大部分感染者表現(xiàn)出急性呼吸困難綜合癥(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)和急性肺損傷(AcuteLungInjury)。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，截至2003年5月18日12時，全國內(nèi)地共累計報告非典型肺炎病例4698例，其中醫(yī)務(wù)人員917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名醫(yī)務(wù)人員以身殉職，其中內(nèi)地6人，香港6人，臺灣地區(qū)5人。SARS問題的本質(zhì)是感染控制問題。起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)；SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！■\I,1 1I一門*1II|_1按衛(wèi)生部正式公布：醫(yī)務(wù)人員感染率18.38%。時任衛(wèi)生部免職、北京市長免職，各地政府和醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人受到不同程度的處分I. 1或處理。,X1(I五、深圳婦兒醫(yī)院院內(nèi)感染事件1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166——一J\V/ _例，切口感染率為56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時向上級衛(wèi)生行政部_ - j|門報告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術(shù)，查找原因。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國內(nèi)外有關(guān)專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對其余病人的治療和對全部手術(shù)病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進行中。此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤，未達到滅菌效果。分析原因：有關(guān)工作人員嚴重缺乏對病人負責(zé)的精神，戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%,浸泡10小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛(濃度為1%)當作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%,且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)歡迎閱讀對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實 ，對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力；工作人員嚴重缺乏對病人負責(zé)的精神；部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則；深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書未標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。深圳市衛(wèi)生局對有關(guān)責(zé)任人進行了嚴肅處理，院長被免去院長職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事■\I,1 ,?一門*1II|_1件開庭46人索賠2681萬北京晨報廣東2000年4月26日專訊：兩年前在手術(shù)中感染非結(jié)核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫(yī)院及深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開發(fā)有I. 1限公司一案，昨天在深圳福田區(qū)人民法院公開開庭審理。由于原告李苗英已移居美,X1(I國，無法到深圳參加庭審。截至目前，法院已受理了同類被感染者的 46宗起訴，向婦兒醫(yī)院和惠澤公司共計索賠2681.0975萬元，而首宗開庭的李苗英案索賠金額達303萬元。——__\\\_六、有關(guān)醫(yī)院感染事件的其他報道1、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行， 55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴，在對產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。2、1992年9月，某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。止匕外，經(jīng)測定，歡迎閱讀醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細菌學(xué)檢測均超標。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴重的問題。3、1992年10月北京某婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)生一次新生兒柯薩奇病毒 B3感染流