房間隔缺損臨床路徑

房間隔缺損臨路徑（2009版）一、房間隔缺損臨床徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺繼孔型）行房間隔缺損直視修術(shù)ICD-9-CM-335.51/35.61/35.71）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指-心血管科學(xué)分冊華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版）1.?。嚎捎行呐K雜音，活動(dòng)后心悸、氣促等2.體：可以出現(xiàn)胸骨左緣2-3間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等輔助檢查：心電圖、部X線平、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作-心血管外科學(xué)分冊華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)版社）房間隔缺損（繼發(fā)孔）直視修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第診斷必須符合ICD-10Q21.102房間隔缺（繼

發(fā)孔型）疾病編碼。2.有應(yīng)證，無禁忌證。3.年大于3或體重大于15千克，不合并度以上肺動(dòng)脈高壓的患者。4.者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期不需要特殊處理也不影響第診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)評(píng)估）2-3。1.所須的檢查項(xiàng)目：（）實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)＋血型尿常規(guī)血生（肝腎功能血電質(zhì)血功能，感染性病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等（）胸片、心電圖超聲心動(dòng)圖。2.患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心酶、冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂冒础犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)發(fā)〔〕號(hào)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間（八）手術(shù)日為入院3-4天1.麻方式：全身麻醉。2.體循環(huán)輔助。3.手植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲。

4.術(shù)用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11。1.術(shù)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必復(fù)查的檢查項(xiàng)目常規(guī)電解質(zhì)腎能，胸片、心電圖、超聲動(dòng)圖?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004285號(hào)）執(zhí)，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)。2.切愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因析。1.圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增。2.耗材的選擇：由于病情不同，使用不同內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)存在差異。3.醫(yī)認(rèn)可的變異原因分析。4.其患者方面的原因等。

二、房間隔缺損臨床徑表單適用對(duì)象：第診為間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10:Q21.102）行間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名：性別：年：門診號(hào)：住號(hào)：住院日期：年月日出院期：年月日標(biāo)住院日：11-15天時(shí)間主要診療工作

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住院第1-2天病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房

住院第2-3天□匯檢查結(jié)果□完術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□術(shù)討論，確定手術(shù)方案□完術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽手術(shù)知情同意書、自費(fèi)

住院第3-4天（手術(shù)日）□氣插管立靜脈通路□手□術(shù)轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房□術(shù)完成手術(shù)記錄□完術(shù)后病程記錄□向者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)長醫(yī)：□按先心病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食

用品協(xié)議書、輸血同意書長醫(yī)：□強(qiáng)、利尿、補(bǔ)鉀治療臨醫(yī)：□擬明日在全麻體外循環(huán)下

長醫(yī)：□按臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理□禁重點(diǎn)醫(yī)囑

□患者既往基礎(chǔ)用藥臨醫(yī)：□血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查□胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖

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行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）

□持血壓電經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□呼機(jī)輔助呼吸□預(yù)用抗生素臨醫(yī)：□床胸片□其特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄

□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）□無□有，原因：1.2.

□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)準(zhǔn)備（備皮等）□術(shù)宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）□無□有原因：1.2.

□觀患者病情變化□定記錄重要監(jiān)測指標(biāo)□無□，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間主要診療工作

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住院第4-5日（術(shù)后第1天）醫(yī)師查房觀察切口有無血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管

住院第5-10日（術(shù)后第2-6天）□醫(yī)查房□安相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果□觀切口情況

住院第－日（術(shù)后第7－天）□檢切口愈合情況并拆線□確患者可以出院□向者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期□通出院處□開院診斷書□完出院記錄長醫(yī)：

長醫(yī)：

臨醫(yī)：重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作

□一級(jí)護(hù)理□半流飲食□氧氣吸入□心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□預(yù)防用抗生素□強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨醫(yī)：□心電圖□大換藥□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑□觀察患者情況□記錄生命體征□記錄24小出入量□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

□飲□通知出院□改級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定）□出院帶藥□停測（視病情恢復(fù)定）□拆線換藥□停生素（視病情恢復(fù)定）臨醫(yī)：□拔深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定）□復(fù)胸片心圖超心圖以及血