入院病歷上呼吸道感染

姓名：性別：男年齡：36歲籍貫：思南民族：土家入院病歷單位:住址:入院日期:2011-11-4日11Am病史采取日期：2011-11-4病史記錄日期:2011-11-4婚否：已婚病史陳述者:婚否：已婚主訴:頭痛頭昏、咳嗽2天，加重伴發(fā)熱、氣急1天?，F(xiàn)病史:兩天前，在著涼后流清涕，鼻塞，頭痛頭昏,身痛、全身乏力，惡心欲吐，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰，1天前上述癥狀加重，咳嗽咳痰，痰不易咯出。發(fā)熱38.5?39.59，同時(shí)伴輕度氣促。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室診治，診斷用藥不祥，未見明顯好轉(zhuǎn)。今晨因咳嗽氣急加重入院診治，我站以“急性上呼吸道感染”收入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，無氣喘，聲嘶、也無盜汗、咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉。個(gè)人史:出生于本地，無藥物過敏及外傷等病史。過去史：一般健康狀況，無氣喘病史。傳染病史：無麻疹、水痘、結(jié)核、肝炎等傳染病史。過敏史：無藥物及食物等過敏。外傷手術(shù)史：無外傷手術(shù)史。家庭史：父母均為農(nóng)民，非近親結(jié)婚，身體健康。否認(rèn)支氣管氣喘、結(jié)核、肝炎等傳病史及遺傳病史。體格檢查體溫38°C,脈搏100次/min,呼吸24次/min,血壓：100/70mmhg,一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，中度貧血貌，神志清晰，檢查合作。皮膚蒼白、干燥、未見紫癜、血管蛛及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官正常未見畸形、瞼結(jié)膜蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。桃體不大。咽部無充血，懸雍垂居中。頸柔軟，氣管居中。甲狀腺不大，無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。心率100次/min，律齊，心尖區(qū)未聞及雜音。腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及。腸鳴音正常3?5/min，外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常。脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)未引出病理反射征陽性。小結(jié)***男，36歲，因頭痛頭昏、咳嗽2天，加重伴發(fā)熱、氣急1天入院。兩天前，在著涼后流清涕，鼻阻，頭痛頭昏,身痛、全身乏力，惡心欲吐，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰，1天前上述癥狀加重，咳嗽咳痰，痰不易咯出。發(fā)熱38.5?39.5C,同時(shí)伴輕度氣促。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫38C,脈搏100次/min，呼吸28次/min，血壓：100/70mmhg，咽部充血，呼吸稍快，語顫略顯增強(qiáng)，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心率1