我國醫(yī)療服務支付制度改革與展望

我國醫(yī)療服務支付制度改革與展望

隨著我國醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生支付制度改革逐漸成為社會關注的熱點，也成為業(yè)內非常重要的研究課題。當前我國新一輪醫(yī)改正在全面推進。前一輪醫(yī)改提出來的“建立四梁八柱”的改革目標包括三個主要環(huán)節(jié)：第一，隨著醫(yī)改制度的不斷推進，尤其是醫(yī)療保障制度的不斷完善和公立醫(yī)院改革的不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生支付制度的改革也成為一個重要的內容；第二，下一步在支付制度改革的進程中，改革的主要內容是什么？也就是說要回答“改什么”的問題；第三，要進一步解決“怎么改”，即未來支付制度改革的發(fā)展趨勢和改革的路徑。一為什么要對醫(yī)療服務支付制度進行改革支付制度重點研究的就是支付方式問題，如果從醫(yī)療服務的付費方來看，支付方式是一種支付形式。但如果從醫(yī)療服務的提供方，即醫(yī)生和醫(yī)院的角度來看，支付方式是對醫(yī)院和醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務進行的補償。從不同的角度看，體現了兩個方面的內容：一個是支付；一個是補償。目前，世界各國補償的方式主要有三個渠道：第一，由政府財政來補償，比如英國；第二，通過醫(yī)保基金來補償，比如德國；第三，通過使用者個人來補償。我國目前則采取了三種補償方式并存的模式，由政府、醫(yī)?；鸷蛡€人三方共同進行支付。對醫(yī)院和醫(yī)生而言，這種補償的主要渠道有三個：一是通過藥品、耗材的加成來完成，這也是我國目前比較重要的一個補償渠道；二是通過提高技術和勞務價格進行補償，主要通過在醫(yī)療服務過程中收取服務費用來完成；三是對薪酬和運行費用進行補償，盡管在這方面政府承擔了一部分補償責任，但是現在看來還遠遠不夠。（一）醫(yī)療收費增幅過快收費方式可影響整個醫(yī)療服務體系。它影響著醫(yī)療費用支出水平和增長速度，也影響著衛(wèi)生資源的分配和利用，同時也會影響衛(wèi)生服務體系的績效。近幾年，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重在1978～2008年發(fā)生了巨大變化，整體呈穩(wěn)步增長的趨勢，人均衛(wèi)生總費用也呈現增長勢頭。除了衛(wèi)生投入的增加外，在補償方面，目前政府所承擔的衛(wèi)生支出比例是24.7%，且這幾年這一比例一直呈增長趨勢；社會所承擔的支出比例是34.9%；個人所承擔的支出比例是40.4%，且近年來呈下降趨勢。2009年的數據表明，個人所承擔的支出比例還在進一步下降，目前為38%左右。改革開放30多年來，我國衛(wèi)生總費用由1980年的143億元增加到2009年的17204億元，增長了119倍；居民個人負擔費用由30.4億元增長到6570億元，增長了215倍。其中，兩個反映醫(yī)療衛(wèi)生費用最直接的指標增幅較大：平均門診費用從1980年的1.62元增長到2009年的154元，增長了94倍；平均住院費用由40元增長到5775.5元，增長了143倍。僅僅30年時間，不僅醫(yī)療費用上漲速度過快，而且城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置也不平衡，現在時興的說法是“80%和20%”，即全國20%的城市人口占用了80%的衛(wèi)生資源，80%的農村人口卻只占用了20%的衛(wèi)生資源。（二）醫(yī)療資源配置不平衡醫(yī)療資源不足是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡的原因之一。首先，在人力資源方面，目前城市每千人口中執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師為2.28人，每千人口中注冊護士為1.99人，而農村的縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)每千人口中執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅為0.94人，注冊護士更是只有0.58人。其次，在硬件資源方面，農村也遠不如城市。就床位數而言，2008年全國平均擁有醫(yī)療機構的床位數是每千人口3.05張，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數是每千農業(yè)人口0.96張。除了城鄉(xiāng)之間的不平衡，區(qū)域之間也存在明顯的差異。2008年東部地區(qū)每千人口醫(yī)療機構的床位數是西部地區(qū)的1.23倍，其中像北京和上海等這樣的大型城市，每千人口醫(yī)療機構的床位數已經達到6.99張，而貴州卻只有2.06張。東部地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人數是西部地區(qū)的1.35倍，北京和上海每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數分別為4.79人和3.67人，貴州僅為0.96人。1980～2009年，我國基層醫(yī)療機構的床位數整體呈下降趨勢。不過隨著醫(yī)改的逐步推進，基層醫(yī)療機構的床位數開始上升，到2009年，占整個床位總數的比例已達到24.71%。在所有的醫(yī)療機構床位中，政府興辦的醫(yī)療機構的床位數所占比例達到81.6%，社會和私人辦的醫(yī)院床位數的比例相對較低。（三）醫(yī)療服務績效低下新中國成立以來，我國健康水平大幅提高，根據《2000年世界衛(wèi)生報告》的相關數據，我國整個健康指數的排名比較靠前，在191個成員中排名第82位。但是在國內，不同人群和不同地區(qū)之間的健康狀況還存在較大差距。現在西部各省人群的期望壽命還處在較低水平，人均期望壽命最高的上海和最低的西藏相差將近15歲。盡管北京、上海等城市在1981～2000年的20年里，人均期望壽命增加了4～5歲，但是甘肅省人均期望壽命在這相同的20年中卻只增加了1.4歲。目前，全國5歲以下兒童平均死亡率已經降至37‰，但是全國仍有102個縣5歲以下兒童死亡率超過了92.6‰。貧困農村兒童的營養(yǎng)不良率約為一般農村的2倍，西部地區(qū)5歲以下兒童的營養(yǎng)不良率約為東部地區(qū)兒童的2倍。外出打工婦女的嬰兒生長遲緩率達到了12.9%，其他嬰兒遲緩率約為5.4%。從這些數據分析不難看出，目前我國在健康狀況這個問題上，不同地區(qū)、不同人群之間存在巨大的差距。健康狀況是反映衛(wèi)生績效的一個非常重要的指標，通過這個指標也能看出我國健康事業(yè)發(fā)展的不平衡。2000年WHO對全球191個成員的衛(wèi)生績效進行總體評估，我國排在第132位，但健康指標卻排在第82位，而資金公正性排在倒數第4位。由于資源分布的不均衡，我國醫(yī)療機構的經營機制嚴重扭曲，影響了公平，而且醫(yī)療機構追求利潤的最大化，有悖于公立醫(yī)院體現其公益性的宗旨。醫(yī)療機構的經營機制出現扭曲的主要原因在于投入不足，進而導致醫(yī)療機構為了生存和發(fā)展而進行創(chuàng)收。同時，在現行的支付制度里，價格形成體系不合理，勞務收入偏低，這樣一來，醫(yī)院為了生存和發(fā)展被迫采取“拉攏、多消費”的方式，也就是通過現在常說的“大檢查、大處方”來追求創(chuàng)收，扭曲了作為醫(yī)療機構本身的經營機制。另外，從醫(yī)療機構，尤其是城市醫(yī)療機構的發(fā)展和資源配置來看，一些大的醫(yī)院仍在擴大規(guī)模，目的是增加收入，獲得更多利潤，積累更多資金，用于基礎設施建設或科學技術的研發(fā)，形成了一個惡性循環(huán)鏈。目前國家醫(yī)療衛(wèi)生體制還需要進一步深化改革，尤其是現行的支付方式需要改革。二醫(yī)療服務支付制度應改什么研究如何改革醫(yī)療服務支付制度之前，首先要研究一下我國現行的醫(yī)療服務支付制度，分析其歷史及其對我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的影響。（一）按項目收費的優(yōu)點按項目收取費用是我國現行的主要支付制度。所謂的“按項目收費”，就是按醫(yī)療服務的項目和服務的量，根據物價部門規(guī)定的價格進行結算。由雙方協議進行結算的方式目前占用的比例很小，主要還是由政府來進行結算工作。這種支付方式的優(yōu)點是簡單方便、易于操作、易于管理，使用的范圍比較廣。這種支付方式不僅在我國使用，世界上各個國家都在實行。隨著各國實際需求的不斷變化，很多國家都已經著手進行支付方式改革的研究。例如，美國的DRGs被稱為按病種付費或按診斷相關分類付費。它是美國主要的支付方式，不過美國依然存在按項目收費的情況。而我國現行支付方式主要還是按項目收費。患者對醫(yī)療機構選擇的自主權比較大，需求比較容易滿足，醫(yī)療服務效率也比較高，這是按項目收費的優(yōu)點。另外，按項目收費的服務費用測算比較直觀，也容易調動服務提供方的積極性。目前，我國醫(yī)院在分配核算方式上主要還是通過收入進行核算，因為按項目收費的補償方式比較直觀，也比較符合我國當前的管理水平。按項目收費制度是新中國成立以后實行的，已有近60年的歷史。這套制度是新中國成立之初，面對“一窮二白”的經濟社會發(fā)展狀況，面對“缺醫(yī)少藥”的核心問題所設計的，符合當時的歷史背景和條件。當時新中國提出衛(wèi)生工作的四大方針，從保障體系來講，就是要執(zhí)行三個制度，即公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度、合作醫(yī)療制度；從服務體系來講，就是以政府辦的公立醫(yī)院為主，動員社會力量和企業(yè)來辦醫(yī)療機構，在農村通過“赤腳醫(yī)生”制度建立起農村醫(yī)療服務體系。新中國成立初期，這個服務體系非常薄弱，當時醫(yī)護人員總量不到100萬人。在此基礎上，按項目收費的支付制度也應運而生。將其作為醫(yī)療服務的支付方式，主要是為了能夠高效地解決新中國成立初期幾億人看病的問題，達到通過政府價格干預有效地控制整個費用支出的目的。（二）按項目收費的發(fā)展按項目收費的支付制度在我國經歷了幾個歷史階段。1.1949～1957年這個時期國家辦的醫(yī)院基本為非營利性質，政府由逐漸增加補助到實行差額的預算管理，對虧損進行補償。當時的差額管理，是醫(yī)療服務收入不足的地方由政府進行補償，與現在政府補償固定的一小部分、剩下不足的部分通過服務收費來補償正好相反。當時醫(yī)院的收費標準低于醫(yī)護人員的勞務費用和醫(yī)療消耗費用，但是通過政府補償，醫(yī)療衛(wèi)生收支平衡，醫(yī)院不存在賠本問題。2.1958～1980年在這一階段，政府進一步提高了衛(wèi)生服務的福利水平，分別在1958年、1960年和1972年進行了三次大幅度降低收費標準的嘗試，使計劃價格遠遠低于實際成本，政府承擔了這三次降價所帶來的醫(yī)院虧損補貼。同時，隨著醫(yī)療費用的不斷增加，政府負擔也越來越重，隨之又出臺了一個新的規(guī)定，即醫(yī)院可以把藥品的批零差價作為醫(yī)院的收入。3.1981年至今在這個階段，按項目收費實施了“總量控制、結構調整”的政策。在這個大原則下，國家進行了收費價格的調整。1983年，政府對自費醫(yī)療、公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的患者實行了不同的收費標準，對自費醫(yī)療患者收費的標準不變，對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療患者收費的項目按照不含工資的成本進行收費。其目的是在不增加個人負擔的情況下，使醫(yī)院的補償有所改善，同時對于新增項目和高新技術服務項目按含工資成本進行定價。1983年后出臺的政策，尤其是對新增項目和高新技術服務項目，把人力成本加進去了，除了自費醫(yī)療患者以外，針對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療患者的價格上升了。到了1992年，政府對自費醫(yī)療患者的收費標準與公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療患者的收費標準進行了并軌，進一步提高了醫(yī)療服務的價格。1997年，政府再次調整了醫(yī)療服務收費標準，增設了診療費，調整了住院費、護理費、手術費，均以提高收費標準為主，同時也調整了大型醫(yī)療儀器設備檢查和醫(yī)療費用，此次價格調整涉及的醫(yī)療服務項目多達1500余項。2001年，政府印發(fā)了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》，首次在全國統(tǒng)一了醫(yī)療服務價格項目，共3966項。同年，國家明確提出將負責制定醫(yī)療服務價格項目和醫(yī)療服務價格標準、原則，各省負責提出醫(yī)療服務的可能價，明確了中央和地方的職能。2007年，又新增醫(yī)療服務價格項目204項，修訂141處，增補后共4170項。2009年，又進行了新的修訂。（三）按項目收費的問題第一，不利于控制不合理的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用增長是一個趨勢，人口老齡化、城鎮(zhèn)化、醫(yī)保全覆蓋等問題導致費用合理地增長也是非常正常的，但醫(yī)療費用不合理增長的勢頭還是必須控制的。第二，不利于醫(yī)療機構加強管理。第三，高新技術的使用不能得到有效的控制，忽視預防和保健。第四，醫(yī)保經辦機構進行管理的工作量越來越大。但目前國家管理的能力有限，還無法有效地管理這樣的收費行為。《中共中央國務院關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，要改革支付方式。規(guī)范公立醫(yī)院收費項目和標準，積極探索“按單病種收費”等收費方式的改革，改革現有單純按項目收費的方式，要通過實施“按單病種收費”逐漸過渡到按DRGs收費，同時把“按住院床日收費”等方式混合在一起，改革收費方式。在按項目收費體制內，要進一步調整醫(yī)療服務中不合理的價格，要對體現醫(yī)護人員成本、體現醫(yī)護人員勞動和調動醫(yī)護人員積極性的那一部分進行調整。根據北京市做的相關研究和測算，目前現有的醫(yī)療服務價格按成本測算，北京市有53%的醫(yī)療服務是低于成本來收費的。三醫(yī)療服務支付制度應如何改革國際上比較常見的支付方式主要有按項目付費、按人頭付費、按單元付費。其中，按單元付費的主要形式有按住院床日付費、按均次費用付費、按單病種付費、按DRGs付費和按總額付費。（一）現存的支付方式1.按住院床日付費按住院床日付費的優(yōu)點在于住院成本比較低，但是存在費用風險，容易滋生誘導消費的現象，如容易導致患者住院時間較長等問題。2.按單病種付費按單病種付費的特點是依據病歷給出不同的費用，其優(yōu)點在于可以有效地降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費用，缺點在于醫(yī)療服務項目減少，醫(yī)療質量下降。3.按人頭付費按人頭付費是指在特定時期，依被保險人數支付定額費用，其優(yōu)點是有利于降低成本，但是卻容易導致“逆向篩選”，即醫(yī)院在接受門診或者住院治療的患者時，在一定程度上會排斥重癥患者或者疑難雜癥患者。4.按服務單元付費按服務單元付費是指在一定的時期內支付定額費用，具有和按人頭付費相同的降低成本的優(yōu)點，但也存在因服務項目減少而影響醫(yī)療質量的缺點。任何支付方式，都是優(yōu)劣并存的。在下一步的支付方式改革中，醫(yī)生、醫(yī)院和健康維護組織三方需對按項目付費、按單病種付費和按人頭付費進行分析，而且要結合醫(yī)療服務的質量進行分析。由此我們可以看出，單純按項目、按人頭付費都存在一定問題，按單病種付費是目前大家公認的支付方式，從風險的分擔和質量的控制來看，按單病種付費的確是一種比較理想的支付方式。（二）世界主要國家醫(yī)療服務付費方式演進1.美國：“DRGs之鄉(xiāng)”美國醫(yī)院的主要支付體系是老年醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務。這個體系在按服務項目付費的基礎上，多種付費方式并存，即住院主要按照大醫(yī)院DRGs方式，小型（偏遠）醫(yī)療機構則按日付費或按項目付費。美國的商業(yè)醫(yī)療保險也是在按服務項目付費的基礎上，多種付費方式并存。由此可以看出，DRGs支付方式主要適用于住院，是一種適用于手術類情況的支付方式，對于門診的支付，還是以按項目付費為基礎，多種方式相結合。2.澳洲：從AN-DRGs到AR-DRGs1992年，澳洲在美國DRGs的基礎上開發(fā)了AN-DRGs，包含527個診斷相關分組，并在1993年開始實施。經過幾年的完善，1999年以更新版本AR-DRGs代替了AN-DRGs，并一直沿用至今。除在維多利亞州作為支付方式外，DRGs在澳大利亞其他各州主要用于預算和對醫(yī)院的財政撥款。在維多利亞州實施DRGs初期，為了防止對醫(yī)院影響過大，僅使用了占住院費用25%的DRGs疾病組，以后逐年增加。3.其他地區(qū)英國經過一個時期的調整，目前醫(yī)療機構依然采用按人頭付費和按總額付費相結合的綜合支付方式。德國的DRGs支付方式在歐洲實行得比較早，1993年德國的支付方式從按服務項目付費過渡到DRGs方式，歷時10多年，逐漸過渡到總額預算下的按日付費方式。中國臺灣地區(qū)在1995年以前還是按照服務項目付費，隨著其醫(yī)保制度的推行，逐漸演進到DRGs方式。（三）我國的支付方式改革之路在國內，有關支付方式的改革與探索一直在進行。2004年，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，首先提出了30個病種，要求黑龍江、遼寧、天津、山東、河南、陜西、青海七個?。ㄊ校╅_展收費試點工作。2004年4月，山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院開展單病種限價工作，首批推出了69個限價病種，2005年又推出了59個限價病種。這一系列變化在全國逐漸掀起了關于按單病種支付方式的探索。2006年，河南省在3家醫(yī)院選擇了30個病種開展支付制度改革試點。2008年，按單病種支付試點逐漸推廣到100家醫(yī)院、100個病種。從2005年起，北京市勞動和社會保障局對9個單病種實施按單病種支付，目前已形成了600多個DRGs分組。江蘇省鎮(zhèn)江市在2000年選擇了20個外科常見病種進行單病種支付，2005年已經達到82個。在全國其他地區(qū)也都進行了不同程度的探索。例如，云南省祿豐縣開始探索按住院床日支付，重慶市黔江區(qū)則試點按人頭支付。目前，在推進醫(yī)改的過程中，政府正在研究關于按單病種支付方式的改革，但按單病種支付必須有臨床路徑。2010年，衛(wèi)生部在全國推廣了112個臨床路徑，并在這112個病種中選擇了15個