損傷控制性手術(shù)與創(chuàng)傷性肝破裂

關(guān)于損傷控制性手術(shù)與創(chuàng)傷性肝破裂第1頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四損傷控制的概念

以最短的時(shí)間、最簡(jiǎn)單的方法控制危重患者的損傷第2頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四起源：最早來源于美國海軍，意思是用最簡(jiǎn)單的方法控制軍艦的損傷，防止沉船，并創(chuàng)造條件使受損的艦船到達(dá)港口進(jìn)行維修。第3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery）的概念是基于對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的認(rèn)識(shí)而發(fā)展起來的，即嚴(yán)重?fù)p傷病人的生理狀態(tài)呈螺旋狀惡性循環(huán)，其特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征。Kashuk稱其為“血性惡性循環(huán)”（bloodyviciouscycle）最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭，難以耐受傳統(tǒng)手術(shù)方式的打擊第4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四救治此類患者應(yīng)該將患者存活率放在首位，手術(shù)成功率為其次。青海地處高原，地域遼闊，患者赴省城就醫(yī)路途花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重肝破裂的病人不能在第一時(shí)間得到理想的救治，處于惡性循環(huán)狀態(tài)，應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可明顯提高搶救成功率。第5頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四肝臟損傷分級(jí)1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下肝外傷分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：血腫：位于被膜下，＜10%肝表面積。裂傷：被膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度＜1cm.Ⅱ級(jí)：血腫：位于被膜下，10%-15%肝表面積；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑＜10cm.裂傷：實(shí)質(zhì)裂傷深度1-3cm，長(zhǎng)度＜10cm.Ⅲ級(jí)：血腫：位于被膜下，＞50%肝表面積或仍在繼續(xù)擴(kuò)大；被膜下或?qū)嵸|(zhì)部血腫破裂：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞10cm或仍在繼續(xù)擴(kuò)大。裂傷：深度＞3cm.Ⅳ級(jí)：裂傷：實(shí)質(zhì)破裂累及25%-75%的肝葉或在單一肝葉內(nèi)有1-3個(gè)Couinaud肝段受累。Ⅴ級(jí)：裂傷：實(shí)質(zhì)破裂超過75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)超過3個(gè)Couinaud肝段受累。血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。Ⅵ級(jí)：血管：肝撕脫。以上分級(jí)如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加1級(jí)。

第6頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四肝臟損傷分級(jí)根據(jù)臨床需要，將下列情況定為嚴(yán)重肝損傷

1、肝破裂有重大肝實(shí)質(zhì)破壞長(zhǎng)10cm，深3cm以上；

2、多發(fā)性中等度劈裂，有或無血腫；

3、星狀破裂；

4、肝靜脈和肝后靜脈損傷。第7頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四國內(nèi)分級(jí)

國內(nèi)黃志強(qiáng)提出如下簡(jiǎn)潔、實(shí)用的肝外傷分級(jí)：

Ⅰ級(jí)，裂傷深度不超過3cm；Ⅱ級(jí)，傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管的2～3級(jí)分支；Ⅲ級(jí)或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷。

第8頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四肝臟被膜下血腫第10頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四肝實(shí)質(zhì)裂傷第11頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四肝實(shí)質(zhì)裂傷第12頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四肝靜脈裂傷第13頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

嚴(yán)重的肝臟損傷，若進(jìn)行確定止血手術(shù)，往往需要進(jìn)行肝葉切除，需要較長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行處理，過長(zhǎng)的復(fù)蘇及手術(shù)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致-----低體溫、酸中毒和血凝異常，即死亡三聯(lián)。第14頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

但經(jīng)過簡(jiǎn)單方法的止血，然后進(jìn)行二次或者更多次的確定手術(shù)止血，則可以明顯提高救治率。即采用損傷控制性手術(shù)的原則------DCS第15頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四DCS的步驟1.院前處理2.急診處理3.手術(shù)室的處理4.ICU處理5.二次手術(shù)第16頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四1.院前處理簡(jiǎn)單處理迅速轉(zhuǎn)移第17頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四2.急診處理復(fù)蘇保溫術(shù)前檢查決定手術(shù)方式第18頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四低壓復(fù)蘇低壓復(fù)蘇只限于傷后一小時(shí)以內(nèi)，但是來到醫(yī)院的大多是一小時(shí)以上。第19頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四2.1低壓復(fù)蘇低壓復(fù)蘇的原理：低壓復(fù)蘇也叫允許性低壓或者平衡低壓復(fù)蘇，目的是通過限制液體輸入，防止因大量輸注液體引起的并發(fā)癥。一般收縮液控制在80-90mmhg之間第20頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四低壓復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)1.在銳器傷大出血患者可以防止繼發(fā)大量出血。2.減少液體輸注減少血凝病的發(fā)生3.避免低體溫4.避免延誤時(shí)間5.減少肺水腫第21頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四低壓復(fù)蘇的注意事項(xiàng)1.不能用于嚴(yán)重腦外傷的患者2.不能延長(zhǎng)低壓復(fù)蘇時(shí)間

第22頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四大量輸液血液稀釋低體溫凝血異常血凝病死亡率急性創(chuàng)傷性休克血凝病第23頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四最危險(xiǎn)的因素低體溫暴露冷液體產(chǎn)熱低血管收縮低體溫血凝酶功能異常血小板功能異常凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)受礙死亡率升高低灌注心輸出量下降第24頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四防止低體溫措施--ER1.保溫----提高室溫，加熱裝置2.輸注熱液體(39--42℃)3.低壓復(fù)蘇第25頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四液體加熱器第26頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)溫毯第28頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四2.2止血復(fù)蘇低體溫，酸中毒，血凝病導(dǎo)致患者出血加劇，因此補(bǔ)充血凝成分很重要。第30頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四止血復(fù)蘇的內(nèi)容.新鮮冰凍血漿，最好和紅細(xì)胞比率1:1輸注、.血小板。和紅細(xì)胞1:1.rFⅦ重組凝血因子7.冷沉淀.鈣離子：血濃度保持在0.9mmol/l以上。第31頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四2.3術(shù)前檢查盡量少的術(shù)前檢查，為搶救創(chuàng)造條件。只查血常規(guī)、B超、配血。

以B超檢查患者腹腔臟器有無損傷、檢查有無心包積液、檢查胸腔積液，并動(dòng)態(tài)觀察積液有無增多趨勢(shì)。第32頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四開腹的指征1、閉合性腹部損傷→B超發(fā)現(xiàn)肝損傷→生命體征平穩(wěn)→CT（生命征不穩(wěn)時(shí)行CT檢查很危險(xiǎn)—?dú)⑷藱C(jī)器）→生命體征穩(wěn)定→保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，可以先行介入栓塞止血?！w征不穩(wěn)定，腹腔出血增多→手術(shù)。第33頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四2、閉合性腹部損傷→生命體征不穩(wěn)定→快速補(bǔ)液（2000--3000ml,紅細(xì)胞2u）、B超檢查發(fā)現(xiàn)肝損傷→生命體征穩(wěn)定→CT→生命體征穩(wěn)定→保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，可以先行介入栓塞止血?！w征不穩(wěn)定→手術(shù)。第34頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四3、閉合性腹部損傷→生命體征不穩(wěn)定→快速補(bǔ)液、B超檢查發(fā)現(xiàn)肝損傷→生命體征不穩(wěn)定→不能去CT檢查?！⒓词中g(shù)。（大約只有一個(gè)小時(shí)的搶救時(shí)間）第35頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四腹部開放性損傷1、腹部開放性損傷→傷口小、僅有網(wǎng)膜突出、無腹膜炎、生命體征正?！Ｊ刂委?。腹部開放性損傷→明確有腸管膨出腹腔或損傷、腹腔大出血→立即手術(shù)。第36頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四保守治療不成功1、膽汁漏→鼻膽管引流無效、腹膜炎明顯→手術(shù)。2、保守期間生命體征不穩(wěn)定→手術(shù)。3、肝內(nèi)感染→手術(shù)。4、腹腔再次出血→手術(shù)。第37頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四3.手術(shù)室處理決定是否行DCS。使手術(shù)室溫度保持在27℃以上。通知護(hù)士有大量失血。安排紗布（40塊），海綿和工具等。避免開腹時(shí)吸引。避免止血前過度復(fù)蘇。ISS>35分，T<34℃,酸中毒ph<7.2,血凝異常aptt60sec,低血壓收縮壓<90mmhg,出血>4L，凝血異常，PT>19秒,PTT>60秒第38頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四止血方式1.紗布?jí)浩?.尿管氣囊壓迫3.肝動(dòng)脈結(jié)扎，門靜脈暫時(shí)結(jié)扎4.轉(zhuǎn)流5.塑料包壓迫第39頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四損傷控制手術(shù)手術(shù)：腹部填塞紗布，主動(dòng)脈鉗閉第40頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第41頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四紗布填塞位置第42頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四肝臟周圍紗布?jí)浩戎寡?3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四紗布?jí)浩戎寡?4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第45頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第46頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第47頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四網(wǎng)膜填塞壓迫止血第48頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第49頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第50頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四氣囊壓迫止血第51頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第52頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四尿管氣囊壓迫止血第53頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四第54頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四肝臟血供轉(zhuǎn)流第55頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四肝臟血供轉(zhuǎn)流第56頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四

開腹探查時(shí)手術(shù)每延長(zhǎng)1個(gè)小時(shí)，體溫降低4.6℃，開腹手術(shù)后體溫<32℃死亡率為100%。第57頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四4.ICU處理1.復(fù)溫2.改善血凝3.改善代酸4.重新檢查和診斷5.確定二期手術(shù)計(jì)劃第58頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四4.1復(fù)溫被動(dòng)法輸注熱液體熱毛毯加熱氣管插管氣體主動(dòng)法腹腔熱灌洗持續(xù)動(dòng)靜脈復(fù)熱

使體溫>35℃第59頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四4.2重新檢查及診斷重新檢查其他漏診觀察腹腔引流是否有繼續(xù)出血器官功能保護(hù)第60頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四4.3術(shù)后繼續(xù)出血的處理栓塞：嚴(yán)重的鈍性損傷，肝動(dòng)脈明顯受損，術(shù)后腹腔積液增多，Hb下降，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。急診二次手術(shù)：術(shù)后48h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需輸血大于10u,出血>2u/h.第61頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四活動(dòng)出血栓塞第62頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四4.4改善代酸ICU有效的復(fù)蘇，復(fù)溫及正確用藥可改善代酸。目的：血乳酸濃度<2-5mmol/lBE>-4mmol/l第63頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四4.5確定二次手術(shù)時(shí)間1.時(shí)間：第一次術(shù)后48—72h.若時(shí)間超

過72小時(shí)或者小于48小時(shí)患者死亡率升高。2.條件：血凝恢復(fù)INR<1.25

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

血乳酸降低2—5mmol/l

體溫>35度第64頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四二次確定手術(shù)要點(diǎn)及內(nèi)容1.首先探查有誤漏診(17%)2.胃腸連續(xù)性的檢查及恢復(fù)3.結(jié)腸造口4.實(shí)質(zhì)性臟器清創(chuàng)術(shù)5.腸內(nèi)營養(yǎng)管的置入6.填塞物的取出secondlook第65頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四造口第66頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四DCS并發(fā)癥1,腹腔高壓（IAH）

腹腔間隔室綜合癥（ACS(15%)2.空腔臟器的損傷3.異物殘留

感染和膿腫形成30%瘺形成20%第67頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四ACSIAHACS腹腔內(nèi)壓力

持續(xù)或者反復(fù)測(cè)壓>12mmhgiap>20mmhg1級(jí)12-15mmhg3級(jí)21-25mmhg2級(jí)16-20mmhg4級(jí)>25mmhg臨床表現(xiàn)

可無明顯表現(xiàn)，可有腹膨隆

低血壓，呼吸壓升高，少尿

腹壁緊張度增加的表現(xiàn)診斷方法

臨床懷疑，膀胱壓，直腸壓

對(duì)新發(fā)生的終末器官功能不全或衰竭

預(yù)防

限制復(fù)蘇容量

限制復(fù)蘇容量

限制晶膠量

限制晶膠量，早期識(shí)別和處理IAH

對(duì)懷疑IAHACS的患者避免關(guān)腹治療

維持腹腔灌注壓>50-60mmhg對(duì)持續(xù)難治IAH，進(jìn)展的器官衰竭外科減壓

考慮提高鎮(zhèn)靜，仰臥位，胃腸減壓，

膀胱減壓，腹腔穿刺減壓第68頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四腹壓升高的表現(xiàn)腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃腸粘膜灌注及PH下降可能導(dǎo)致細(xì)菌移位。C、肝臟門靜脈灌注和肝細(xì)胞線粒體功能下降。D、腎靜脈壓力提高，血腎素和醛固酮升高，腎灌注，肌酐清除率和尿量下降。胸部：a，肺胸腔壓力，呼吸道阻力，呼吸壓峰值和肺內(nèi)分流增加，肺順應(yīng)性下降。b,靜脈回流和心輸出量下降，大小循環(huán)阻力增加。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：靜脈回流下降引起顱內(nèi)壓升高，大腦灌注壓下降。第69頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四外科減壓第70頁，共78頁，2023年，2月