產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料

產(chǎn)房內(nèi)…產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。查體：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢驗宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第1頁問題：產(chǎn)婦出血原因是什么？出血是否能夠防止？將怎樣防止？產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第2頁產(chǎn)后出血PostpartumHemorrhage(PPH)產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第3頁產(chǎn)后出血PPH是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年有12.5萬名產(chǎn)婦所以而死亡據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產(chǎn)后出血造成孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬，占我國當(dāng)前孕產(chǎn)婦死亡首位保障“母親安全”當(dāng)前已經(jīng)成為全世界共識。因而，怎樣防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡關(guān)鍵所在。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第4頁產(chǎn)后出血定義(definition)原因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診療(diagnosis)預(yù)測（prognosticate）處理（management)預(yù)防(prevention)產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第5頁

產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診療預(yù)測預(yù)防處理產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第6頁

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量＞500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時到產(chǎn)后

6周內(nèi)發(fā)生子宮大量出血產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第7頁

二、發(fā)生率(morbidity）全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組83~84年研究結(jié)果，產(chǎn)后出血發(fā)生率為12.8%

（稱重法和容積法）國外報道不用任何干預(yù)辦法產(chǎn)后出血發(fā)生率約為18%93年我們在彰武縣研究結(jié)果為20%五版教科書：占分娩總數(shù)2%～3%晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第8頁

凝血機(jī)制機(jī)械性：子宮肌纖維收縮即生理性結(jié)扎，所以一切影響子宮收縮原因皆可致PPH。機(jī)能性：

1.血小板趨向創(chuàng)面形成栓子，同時釋放ADP、5-羥色胺縮血管。2.凝血機(jī)制：內(nèi)、外凝系統(tǒng)產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第9頁

外凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)組織受到損傷組織因子ⅢCa2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ表面接觸作用→血小板凝聚Ⅻ激活

Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+第一階段凝血酶原酶（活動凝血活素復(fù)合體）第二階段凝血酶原凝血酶第三階段纖維蛋白原纖維蛋白釋放激活產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第10頁三、病因（etiology）子宮收縮乏力：約占80%胎盤原因：占產(chǎn)后出血致死病例1/3~1/2，包含胎盤滯留、粘連、植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點處；陰道5、7點處常見凝血機(jī)制障礙：見于DIC、血液病等產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第11頁剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血

宮縮乏力前置胎盤胎盤植入胎盤早剝切口撕裂DIC產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第12頁晚期產(chǎn)后出血原因

胎盤胎膜殘留胎盤附著部位復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開其它產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第13頁四、臨床表現(xiàn)及診療

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)準(zhǔn)確評定產(chǎn)后出血診療步驟臨床表現(xiàn)及診療產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第14頁（一）產(chǎn)后出血量測量方法目測法容積法面積法稱重法比色法羊水紅細(xì)胞壓積測定法產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第15頁測量方法

目測法：實際出血量≈目測量×2面積法：10cm2≈10ml出血量稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=出血毫升數(shù)羊水紅細(xì)胞壓積測定法：羊水中血量=總羊水和血混合液量×羊水中HCT×100%產(chǎn)前血HCT產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第16頁

（二）診療步驟胎盤娩出前出血胎盤娩出后出血產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第17頁1.胎盤娩出前出血胎兒娩出后馬上出血血鮮紅—軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出—胎盤部分剝離應(yīng)采取宮縮劑，促進(jìn)胎盤剝離排出；如出血200ml應(yīng)手法剝離胎盤產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第18頁2.胎盤娩出后出血

檢驗有沒有胎盤殘留或副胎盤檢驗子宮收縮情況注意有沒有軟產(chǎn)道損傷了解有沒有凝血功效障礙產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第19頁副胎盤手取胎盤產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第20頁（三）臨床表現(xiàn)及診療子宮收縮乏力

癥狀：間歇性陰道流血

體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，宮底高，輪廓不清

診療：癥狀，體征，搜集陰道出血產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第21頁

胎盤原因：

癥狀：胎盤娩出前陰道多量流血，多伴有宮縮乏力。

診療：檢驗娩出胎盤胎膜。（三）臨床表現(xiàn)及診療產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第22頁軟產(chǎn)道裂傷

癥狀：胎兒娩出后血連續(xù)不停，血色鮮紅能自凝

診療：檢驗軟產(chǎn)道，會陰裂傷分四度：Ⅰ度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂Ⅱ度：裂傷已達(dá)會陰肌層，累及陰道后壁黏膜Ⅲ度：肛門外括約肌已斷裂。Ⅳ度：陰道直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第23頁（三）臨床表現(xiàn)及診療凝血功效障礙

癥狀：在孕前或妊娠期已經(jīng)有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不一樣部位出血，最多見子宮大量出血或少許連續(xù)不停出血。血不凝不易止血。

診療：病史，試驗室檢驗產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第24頁五、預(yù)測（prognosticate）病史：屢次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體：子宮底過高、子宮張力過大輔助檢驗：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況：產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第25頁產(chǎn)后出血預(yù)測表產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第26頁NO及NOS與產(chǎn)后出血關(guān)系NO可經(jīng)過自分泌或旁分泌形式擴(kuò)散到細(xì)胞外，作用于臨近平滑肌細(xì)胞，激活細(xì)胞膜上鳥苷酸環(huán)化酶，引發(fā)血管及內(nèi)臟平滑肌舒張。NO及NOS高值與子宮收縮弛緩呈正相關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)前測定NO及NOS可篩查宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第27頁

六、預(yù)防（prevention）產(chǎn)前預(yù)防：

做好孕前及孕期保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠主動治療妊娠合并癥產(chǎn)時預(yù)防：

第一產(chǎn)程親密觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)，防止軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防：檢驗胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房最少觀察2小時產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第28頁慣用預(yù)防方法不一樣路徑給縮宮素（Oxytocin)麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素聯(lián)合應(yīng)用前列腺素（Prostaglandin)應(yīng)用早吸吮和乳頭刺激補充鈣劑一氧化氮合酶（NOS）抑制劑產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第29頁1.不一樣路徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin：當(dāng)胎兒前肩娩出后，馬上給產(chǎn)婦臀部肌注Oxytocin10U~20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10UOxytocin加入10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。臍靜脈注射Oxytocin：當(dāng)胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin10U加入生理鹽水10~20ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，馬上經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第30頁1994.1~1995.12n=50產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第31頁產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第32頁2.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素聯(lián)合應(yīng)用

因為縮宮素和麥角新堿對子宮作用時間和部位不一樣，縮宮素作用于子宮體部、起效快、作用時間短；麥角新堿作用于全子宮尤其是子宮下段及宮頸、起效慢、作用連續(xù)時間長。所以臨床上常聯(lián)合應(yīng)用二種藥品。Ergometrine靜脈注射后0.5~1分鐘即可生效，肌肉注射后2~4分鐘亦可出現(xiàn)作用。Ergometrine慣用劑量為0.1~0.2mg，因為可使血壓升高，有妊高征和合并心臟病者禁用。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第33頁3.前列腺素（Prostaglandin)應(yīng)用

PG系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮力及收縮頻率，快速引發(fā)子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮肌層血管而止血。PGE：能夠使子宮平滑肌收縮，卻能使心血管平滑肌舒張。

PGF：除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸道、心血管等平滑肌收縮。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第34頁

（1）PGE應(yīng)用米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1類似物，用400~600μg在胎兒娩出后馬上口服。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成PGE2，用500μg在胎兒娩出后肌注。PGE2陰道栓劑產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第35頁

（2）PGF應(yīng)用Carboprost：是人工合成PGF2α類似物。在胎兒娩出后，用250μg肌肉注射，必要時還可在90分鐘后重復(fù)注射。15-甲基PGF2α：125μg在胎兒娩出后肌肉注射，能夠降低產(chǎn)后出血，并能治療嚴(yán)重產(chǎn)后大出血?？ㄇ傲邢偌柞ニǎㄔ兴?、PG05）：是前列腺素F2α衍生物，它生物活性比天然PG強(qiáng)20倍左右，克服了許多天然PG副作用；對子宮平滑肌有較強(qiáng)收縮作用。用1mgPG05在第三產(chǎn)程陰道或直腸給藥。卡前列腺甲酯含片：當(dāng)胎兒娩出后，產(chǎn)婦舌下含服。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第36頁組別例數(shù)第3產(chǎn)程時間(min)產(chǎn)后2小時出血量(ml)試驗組陰道給藥組1307.7±3.4146.4±66.0直腸給藥組1308.4±3.3134.2±43.7對照組肌內(nèi)注射組5012.5±3.4267.9±69.6靜脈注射組509.8±3.9210.6±61.3卡孕栓第3產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2小時出血量（x±s）1994.6-1995.9產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第37頁各組第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2小時出血量（x±s）組別例數(shù)第三產(chǎn)程時間（min）產(chǎn)后2小時出血量（ml）口含片組（1）307.5±1.9107.3±27.6直腸栓劑組（2）307.7±2.0121.1±26.5縮宮素組（3）3012.1±3.8209.1±54.0（1）與（2）相比，P>0.05（1）與（3）相比，P<0.01（2）與（3）相比，P<0.01

1999.1~1999.12產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第38頁

4.早吸吮和乳頭刺激胎兒娩出后用手指或電動振動器刺激雙側(cè)乳頭胎兒娩出后早吸吮，吸吮乳頭30分鐘當(dāng)哺乳或刺激乳頭時候，這種強(qiáng)效刺激原因，可反射性興奮下丘腦神經(jīng)核而促使垂體后葉Oxytocin釋放；從而縮短第三產(chǎn)程、降低產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率；Oxytocin又能使乳腺肌上皮細(xì)胞收縮而促進(jìn)乳汁從腺泡及導(dǎo)管排出，又有利于母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第39頁4.早吸吮和乳頭刺激

據(jù)對1992年8月至1992年12月在遼寧省彰武縣正常分娩、非高危妊娠300例產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血前瞻性研究。其中200例為試驗組，當(dāng)胎兒前肩娩出后刺激雙側(cè)乳頭以增強(qiáng)子宮收縮；另選條件相同100例產(chǎn)婦為對照，不作任何干預(yù)，對比第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2小時和產(chǎn)后24小時出血量結(jié)果證實：胎兒前肩娩出后刺激乳頭能降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，對照組產(chǎn)后出血發(fā)生率為20%，刺激乳頭組產(chǎn)后出血率僅為10.51%，二組差異顯著，P<0.05。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第40頁5.補充鈣劑機(jī)理：子宮收縮靠收縮蛋白，收縮蛋白由肌凝蛋白和肌纖蛋白結(jié)合而成，其結(jié)合靠肌凝蛋白輕鏈激酶，它由鈣激活，從而造成肌凝蛋白和肌纖蛋白結(jié)合。方法：在使用宮縮劑同時可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第41頁6.一氧化氮合酶（NOS）抑制劑

機(jī)理：

NO是血管舒張因子，NO和NOS增高與子宮平滑肌收縮弛緩呈正相關(guān)方法：

地塞米松10mgiv產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第42頁七、處理（

management

）治療標(biāo)準(zhǔn)：1.補充血容量及糾正休克2.阻止出血3.預(yù)防感染治療方法：產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第43頁（一）補充血容量及糾正休克保持靜脈通路補充新鮮血補充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐依據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補液應(yīng)用調(diào)整血管擔(dān)心度藥品：多巴胺糾正酸中毒產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第44頁（二）阻止出血方法

針對出血原因：1.子宮收縮乏力：

2.胎盤原因：3.軟產(chǎn)道損傷：4.凝血機(jī)制障礙：剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：晚期產(chǎn)后出血：產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第45頁1.子宮收縮乏力

手法按摩子宮

應(yīng)用宮縮劑

宮腔填塞紗布血管結(jié)扎術(shù)

纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）介入栓塞

子宮切除產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第46頁（1）手法按摩子宮產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第47頁（2）宮縮劑不一樣路徑給縮宮素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宮體im麥角新堿和縮宮素聯(lián)合應(yīng)用：宮體im前列腺素應(yīng)用：PG05（肛塞、陰道、口含米索前列醇產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第48頁

宮腔紗布填塞術(shù)（3）產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第49頁（4）血管結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第50頁

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第51頁

子宮動脈上行支縫扎術(shù)

產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第52頁

髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第53頁（5）纖維蛋白封閉劑（FG、醫(yī)用生物蛋白膠）機(jī)理：模擬人體本身凝血反應(yīng)最終階段而起作用一個當(dāng)代生物產(chǎn)品，當(dāng)各成份混合后，凝血酶將纖維蛋白原水解成纖維蛋白單體，并在ⅩⅢ因子、Ca2+作用下聚集形成穩(wěn)定纖維蛋白多聚體作用：生物止血、封閉組織創(chuàng)面方法：快速噴注入宮腔，并將噴有FG濕紗布快速填塞宮腔產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第54頁（6）選擇性血管造影栓塞術(shù)

選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)開腹手術(shù)（髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），能夠防止開腹手術(shù)創(chuàng)傷保留再生育能力喪失，保留了生育功效及子宮內(nèi)分泌功效，還能降低孕產(chǎn)婦因為輸血所造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還含有微創(chuàng)、快速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點是近年來治療產(chǎn)后大出血一個較為理想新方法。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第55頁定義應(yīng)用導(dǎo)管等器材在血管內(nèi)實施一系列治療辦法，如藥品灌注、血管栓塞等從而對疾病進(jìn)行治療一個方法。Seldinger于1953年所創(chuàng)建經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)是當(dāng)代血管性介入診療技術(shù)基石。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第56頁

適應(yīng)證各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無效者各種原因引發(fā)難治性產(chǎn)后出血婦科惡性腫瘤所致出血及放療后并發(fā)出血宮頸妊娠所致妊娠病灶出血婦科手術(shù)后出血、外傷出血產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第57頁禁忌證

穿刺部位感染嚴(yán)重凝血機(jī)制異常婦科急、慢性炎癥未能控制心、肝、腎等主要器官嚴(yán)重功效障礙惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移等產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第58頁術(shù)式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈動脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙卵巢動脈動脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第59頁栓塞劑種類短效栓塞劑：在48小時內(nèi)吸收，如自體凝血塊、自體組織（肌肉，皮下組織等）。中效栓塞劑：在48小時-1個月內(nèi)吸收，如明膠海綿等。長期有效栓塞劑：在1個月以上吸收，如聚乙烯醇、不銹鋼圈、碘油乳劑等。產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第60頁經(jīng)皮子宮動脈造影產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第61頁經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第62頁經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第63頁產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第64頁（7）子宮切除

子宮次全切除子宮全切除子宮次切子宮全切產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第65頁2.胎盤原因

若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶幫助胎盤取出。胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤胎盤胎膜殘留，清宮胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤胎盤植入，切除子宮產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第66頁3.軟產(chǎn)道損傷及時、準(zhǔn)確地修補、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會陰裂傷產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第67頁4.凝血機(jī)制障礙妊娠早期：人工流產(chǎn)妊娠中、晚期：主動治療祛除病因分娩期：1.針對病因治療：成份輸血2.補充凝血因子：輸新鮮血凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原3.主動止血：宮縮劑介入子宮切除

產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第68頁5.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血處理按摩子宮宮縮劑子宮局部縫扎止血纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）宮腔填塞紗布血管結(jié)扎子宮切除產(chǎn)后出血專題培訓(xùn)材料第69頁（1）子宮局部縫扎止血子宮漿肌層縫合術(shù)子宮粘肌層縫合術(shù)