臨床麻醉學(xué)培訓(xùn)課件

臨床麻醉學(xué)2麻醉、手術(shù)期間

病人的監(jiān)測

Monitorduringanaestheticperiod

臨床麻醉學(xué)3第一節(jié)基本監(jiān)測一、循環(huán)功能監(jiān)測（一）血壓監(jiān)測（直接法和間接法）（1）直接動脈壓監(jiān)測法：把動脈穿刺置入周圍動脈內(nèi)通過壓力連接管直接測量動脈血壓結(jié)果準(zhǔn)確，可顯示每一瞬間壓力的動態(tài)變化有創(chuàng)性方法，可發(fā)生動脈栓塞等并發(fā)癥

臨床麻醉學(xué)4適應(yīng)征：心血管手術(shù)、需實施控制性降壓的手術(shù)、動脈壓易發(fā)生急劇變化的手術(shù)（如嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)等），以及危重病人（如休克病人等）穿刺部位：左側(cè)橈動脈、足背動脈、股動脈、肱動脈、腋動脈或顳淺動脈臨床麻醉學(xué)5（2）間接動脈壓監(jiān)測法：是一種無創(chuàng)的監(jiān)測方法。通過血壓計來測量血壓。臨床麻醉學(xué)62.脈搏監(jiān)測

用手指觸摸橈動脈、股動脈、頸動脈或顳淺動脈等表淺動脈，了解脈搏強(qiáng)度、頻率和節(jié)律。臨床麻醉學(xué)7（一）心電圖監(jiān)測意義：監(jiān)測麻醉期間可能出現(xiàn)的各種心律失常和心肌缺血，以便麻醉醫(yī)師能及時有效地采取措施，防止嚴(yán)重事件的發(fā)生不能反映心排血功能和血流動力學(xué)改變，也不能替代其他監(jiān)測手段用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅱ和胸導(dǎo)聯(lián)Ⅴ5臨床麻醉學(xué)8二、呼吸功能監(jiān)測監(jiān)測的內(nèi)容：頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道壓力及峰值壓、呼吸比值、吸入氧濃度、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測和血?dú)夥治龅?。臨床麻醉學(xué)9（一）

脈搏氧飽和度監(jiān)測（SpO2）

主要反映組織氧合功能和循環(huán)功能的改變當(dāng)肺通氣功能障礙、組織缺氧、嚴(yán)重低血壓、休克時，SpO2下降受到一些因素影響：低溫、低血壓等。臨床麻醉學(xué)10（一）呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測（PETCO2）把病人呼出的CO2采集導(dǎo)特殊的監(jiān)護(hù)儀即可測出PaCO2特點(diǎn)：直觀、無創(chuàng)、簡便、快速等在無明顯肺疾病的情況下，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）基本可反映動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）臨床麻醉學(xué)11三、其他監(jiān)測（一）

尿量監(jiān)測留置導(dǎo)尿管，測定每小時尿量，可直接了解腎灌注情況，并間接反映內(nèi)臟器官灌注情況常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克病人、其他重危病人和長時間手術(shù)病人如果術(shù)中成人尿量＜0.5ml/kg/h，小兒＜0.8ml/kg/h即謂少尿，應(yīng)及時查找原因并進(jìn)行有效的處理，以防出現(xiàn)腎功能不全。臨床麻醉學(xué)12（一）

體溫監(jiān)測應(yīng)用范圍：實施全身降溫、體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)、小兒麻醉和老年人麻醉以及危重病人的麻醉麻醉中常用的中心體溫測溫部位是鼻咽部（反映腦溫）、鼓膜、食管（反映心臟溫）或直腸（反映內(nèi)臟溫，但膀胱內(nèi)溫較直腸處可靠）。臨床麻醉學(xué)13體溫的下降的原因：麻醉藥物的作用呼吸機(jī)的使用手術(shù)操作術(shù)中輸血和輸液臨床麻醉學(xué)14調(diào)控體溫的方法：①調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)的溫度在恒定的范圍，減少病人對環(huán)境溫度過冷和過熱引起的應(yīng)激反應(yīng)；②麻醉機(jī)的呼吸回路上安裝氣體加溫加濕器，減少呼吸道熱量的丟失；③使用輸血輸液加溫器對進(jìn)入體內(nèi)的液體進(jìn)行加溫；④使用暖身設(shè)備對手術(shù)中暴露在術(shù)野之外的頭部、背部或四肢進(jìn)行保溫；⑤在麻醉恢復(fù)室使用輻射加熱器照射。臨床麻醉學(xué)15四、SAS的基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

（一）標(biāo)準(zhǔn)一基本監(jiān)測要求1.凡使用麻醉藥物者均需具有執(zhí)照的麻醉醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)測，在用藥的全過程中麻醉醫(yī)師不能擅自離開病人。2.當(dāng)病情發(fā)生變化時，麻醉醫(yī)師必須守護(hù)在病人身旁并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測和積極的處理。3.如果監(jiān)護(hù)議受到干擾，允許暫時中斷監(jiān)測而更換其他監(jiān)測設(shè)備繼續(xù)監(jiān)測病人。臨床麻醉學(xué)16（二）標(biāo)準(zhǔn)二基本監(jiān)測項目1.吸入氧分量（FiO2）2.脈搏氧飽和度（SpO2）3.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）4.心電圖（ECG）5.血壓和脈搏（BPandP）6.體溫（T）臨床麻醉學(xué)17第二節(jié)特殊監(jiān)測

一、心功能監(jiān)測

(一)中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)人右心房處的壓力或右心房壓力,正常值為5～12cmH2O?？赏ㄟ^頸內(nèi)、頸外、鎖骨下或大隱靜脈等周圍靜脈置管測定。CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能。臨床麻醉學(xué)182.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）監(jiān)測

漂浮導(dǎo)管（SwanGanz導(dǎo)管）經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入右心房后，在導(dǎo)管尖端套囊內(nèi)部分注氣，導(dǎo)管便隨血流“漂浮”前進(jìn)，經(jīng)過右心室、肺動脈，直到嵌入肺小動脈處，此時測得的壓力即為PCWP臨床麻醉學(xué)19PCWP反映左心室前負(fù)荷可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、肺梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥需要昂貴的儀器設(shè)備用于左心功能不全病人以及需監(jiān)測心排出量的病人臨床麻醉學(xué)20二、血紅蛋白監(jiān)測正常成年男性血紅蛋白120～160g/L，女性為110～150g/L。血紅蛋白監(jiān)測主要用于判斷術(shù)中失血情況、血液稀釋程度、組織氧合功能以及指導(dǎo)術(shù)中輸血等。臨床麻醉學(xué)21三、麻醉深度監(jiān)測理想的麻醉深度應(yīng)該保證病人術(shù)中無痛覺和無意識活動，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒完善且無術(shù)中知曉。麻醉深度的監(jiān)測技術(shù)有：數(shù)量化腦電圖、誘發(fā)電位、食管下段收縮性、心率變異性和腦雙頻指數(shù)。臨床麻醉學(xué)22四、神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測

（train-of-four，TOF）目的：了解神經(jīng)肌肉阻滯的性質(zhì)和程度手術(shù)中可確定是否需補(bǔ)充肌松藥手術(shù)結(jié)束后可確定是否需用拮抗藥臨床麻醉學(xué)23其他：顱腦手術(shù)——顱內(nèi)壓糖尿病和胰島細(xì)胞瘤——血糖體外循環(huán)下——凝血功能指標(biāo)、血清電解質(zhì)、混合靜脈血氧飽和度等。臨床麻醉學(xué)24第十六章麻醉手術(shù)期間病人

的容量治療與血液保護(hù)

第一節(jié)麻醉手術(shù)期間病人的容量治療一、麻醉期間的液體選擇（晶體溶液和膠體溶液）

（一）晶體溶液：①僅丟失水分則選擇低滲機(jī)體溶液,也稱維持型溶液；②同時丟失水分和電解質(zhì)，則選擇等滲溶液，也稱補(bǔ)充型溶液。臨床麻醉學(xué)251．乳酸鈉林格液

除含Na+量低于血漿外，其他電解質(zhì)成分與血漿相近，是臨床上常用的細(xì)胞外液補(bǔ)充液。2．0.9％NaCl液

（生理鹽水）可用于補(bǔ)充氯和鈉離子臨床麻醉學(xué)263．葡萄糖液

高張葡萄糖液可補(bǔ)給能量，改善機(jī)體供能在應(yīng)激情況下，因兒茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和內(nèi)源性葡萄糖增多，輸入葡萄糖的利用受到限制臨床麻醉學(xué)27（二）膠體溶液：是大分子量物質(zhì)，產(chǎn)生的滲透壓使溶液主要保留在血管內(nèi)。在血管內(nèi)半衰期為3～6小時。適用于：①病人血容量嚴(yán)重不足；②麻醉期間增加血容量液體治療； ③嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟 失補(bǔ)充治療。臨床麻醉學(xué)28（三）人工合成膠體：有抗血小板凝集作用，輸入量超過20ml/kg/d會干擾血型，延長凝血時間。會導(dǎo)致一定程度或嚴(yán)重過敏反應(yīng)。（四）羥乙基淀粉：無毒性，無抗原性，過敏樣反應(yīng)發(fā)生率低擴(kuò)容作用好對凝血機(jī)制無明顯影響臨床麻醉學(xué)29二、圍術(shù)期體液的改變1.麻醉手術(shù)前病人，經(jīng)過禁食和禁飲會存在一定程度體液的缺少。2.麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的體液丟失，如嘔吐、利尿、腹瀉等。

臨床麻醉學(xué)303.圍術(shù)期生理病理需要量：①每日正?；A(chǔ)生理需要量；②麻醉術(shù)前禁食后液體缺少量；③麻醉手術(shù)前病人存在非正常的體液丟失；④麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布。臨床麻醉學(xué)31表16-2人體每日生理需要量體重液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h）第一個10kg1004第二個10kg502以后每個10kg20～501臨床麻醉學(xué)32表16-5不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布

和蒸發(fā)喪失液

組織創(chuàng)傷程度額外液體需要量（ml/kg）小手術(shù)創(chuàng)傷0～2中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除術(shù)）2～4大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)）4～8臨床麻醉學(xué)33

三、圍術(shù)期間的液體治療

（一）圍術(shù)期生理病理需要可按照麻醉手術(shù)期間的體液變化結(jié)果調(diào)整

圍術(shù)期生理需要量應(yīng)從禁食時間開始計算，直至手術(shù)結(jié)束時間。臨床麻醉學(xué)34例：70kg病人，禁食8小時，麻醉時間4小時，中等創(chuàng)傷手術(shù)，

圍術(shù)期生理病理需要量為（4×10＋2×10＋1×50）ml/h×(

8小時禁食＋4小時麻醉手術(shù)）＝1320ml。

額外體液需要量70kg×4ml/kg＝280ml。圍術(shù)期生理病理需要量的液體補(bǔ)充量＝1320ml＋280ml＝1600ml。

臨床麻醉學(xué)35（二）麻醉手術(shù)期間失血和

血管擴(kuò)張補(bǔ)充量手術(shù)失血：①紅細(xì)胞丟失以及對癥處理②凝血因子丟失以及對癥處理③血容量減少以及對癥處理臨床麻醉學(xué)36主要目的：1.維持機(jī)體組織氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度則需要給予補(bǔ)充。大多數(shù)病人要維持血紅蛋白70～80g/L（或Hct21％～24％）以上。臨床麻醉學(xué)37輸血適應(yīng)癥是確保機(jī)體組織充分氧供，提供足夠攜帶載體紅細(xì)胞。目前界定，開始輸血時機(jī)為血紅蛋白60～70g/L（或Hct18％～21％），在心肌缺血，冠狀血管疾病等患者，應(yīng)為血紅蛋白100g/L（或Hct30％）以上。臨床麻醉學(xué)38影響機(jī)體耐受貧血和決定開始輸血的情況：①氧需要量增加；②心輸出量增加的限制，如冠心病、心功能損害、心肌梗死；③機(jī)體血液在分布能力障礙，體循環(huán)阻力顯著降低的狀況，如感染性休克、體外循環(huán)后；④氧離曲線左移，如堿中毒、低溫；⑤異常血紅蛋白增多，病理性紅細(xì)胞疾??；⑥急性貧血；⑦機(jī)體氧合能力損害，如肺部疾病、高原。臨床麻醉學(xué)39若需要輸血，應(yīng)首先考慮成分輸入濃縮紅細(xì)胞，當(dāng)失血量大于2000～2500ml時才采用全血。麻醉手術(shù)期間病人如果需要補(bǔ)充紅細(xì)胞和血容量，可采用兩條輸液通路，一條輸注紅細(xì)胞，另一條補(bǔ)充膠體溶液。輸注紅細(xì)胞的輸血濾網(wǎng)是170μm濾器。臨床麻醉學(xué)40測算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量：

濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量＝（Hct預(yù)計值×55×體重－Hct實際觀察值×55×體重）/0.60

臨床麻醉學(xué)41大量輸血（MBT）概念：24小時內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時內(nèi)輸入50％全身血容量和需要輸血＞150ml/min。原因：多發(fā)性創(chuàng)傷、胃腸大出血、復(fù)雜的心血管手術(shù)、急診產(chǎn)科手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等。不良反應(yīng)：可導(dǎo)致凝血功能的異常。臨床麻醉學(xué)42注意事項：確保病人的組織器官有正常氧供，維持血紅蛋白80g/L以上。維持正常血容量，監(jiān)測病人凝血機(jī)制并補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP），濃縮血小板(PLT)或新鮮全血維持正常的凝血功能。麻醉手術(shù)期間強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓、核心體溫、動脈血?dú)夥治觥⒛獱顩r、尿量。及時對癥處理，給予有效保溫處理，維持正常范圍酸堿平衡。臨床麻醉學(xué)44臨床麻醉期間可以使用止血藥物：（1）去氨加壓素:（2）纖溶亢進(jìn)抑制劑：（3）重組活化凝血因子Ⅶ：臨床麻醉學(xué)453.維持血容量以及對癥處理除失血導(dǎo)致血容量減少外，麻醉處理、麻醉藥物、麻醉方法也明顯產(chǎn)生血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少。這部分血容量的補(bǔ)充主要依靠膠體。

臨床麻醉學(xué)46如果采用晶體溶液補(bǔ)充需要量很大，會導(dǎo)致補(bǔ)液引起的其他副作用，如腸道、腦、肺、肌肉等組織明顯水腫。圍術(shù)期如輸入大量晶體液，導(dǎo)致大量水溶液積蓄在組織間隙或細(xì)胞內(nèi)液。72小時才可返回血管內(nèi)，若術(shù)后階段病人的腎功能或心功能不能代償，將會出現(xiàn)高血容量甚至肺水腫。臨床麻醉學(xué)47

四、圍術(shù)期體液治療的麻醉管理

（一）靜脈通路：（二）影響MAP的三個主要因素：①心肌收縮力；②前負(fù)荷；③后負(fù)荷。（三）減少出血量主要依靠和改進(jìn)手術(shù)的操作技術(shù)臨床麻醉學(xué)48（四）麻醉手術(shù)期間開腹快速放腹水：1.放腹水期間：根據(jù)平均動脈壓＝心輸出量×全身血管阻力＋中心靜脈壓。應(yīng)慎重補(bǔ)充血容量，輸液速度緩慢維持，密切觀察監(jiān)測中心靜脈壓的變化。主要處理使用血管活性藥。2.放腹水后期：腹壓明顯減輕后，嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓變化。當(dāng)中心靜脈壓逐步開始較明顯下降，才開始逐步增加補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。補(bǔ)充液體以膠體為主。臨床麻醉學(xué)49第二節(jié)血液保護(hù)一、血液保護(hù)的意義概念（bloodconservation）：通過各種方法，保護(hù)和保存需要，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。臨床麻醉學(xué)50二、血液保護(hù)的方法（一）減少術(shù)中失血的方法1.控制性降壓2.動脈阻斷法：止血帶、直視下動脈阻斷法、動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)。3.止凝血藥物的應(yīng)用：臨床麻醉學(xué)51（二）自體輸血1.術(shù)前自體血儲備：方法：手術(shù)病人在術(shù)前的一段時間內(nèi)（通常2～4周），分次采集一定量的自體血，然后儲存起來，在手術(shù)當(dāng)天再把自體血回輸給自己，以滿足手術(shù)用血的需要優(yōu)點(diǎn)：安全、節(jié)約血源、無傳染病等。臨床麻醉學(xué)522.血源稀釋：方法：手術(shù)前一邊為病人采血并暫時把血液儲存起來，另一邊用晶體液或膠體液不斷地給病人補(bǔ)充循環(huán)血容量，手術(shù)過程利用稀釋的血液維持循環(huán)功能，最大限度地降低血液濃度而減少血液紅細(xì)胞的丟失，從而減少術(shù)中失血，待手術(shù)結(jié)束前有計劃地將采集的血液回輸給病人。臨床麻醉學(xué)533.血液回收：方法：血液回收指使用血液回收裝置將手術(shù)野的血液回收，經(jīng)處理或再回輸給病人方法。適應(yīng)癥：心血管外科手術(shù)。矯形外科手術(shù)（脊柱側(cè)彎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)）、婦科手術(shù)（宮外孕破裂）、神經(jīng)外科手術(shù)（腦動脈瘤）。禁忌癥：血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染；血液受腫瘤細(xì)胞污染；有膿度癥或菌血癥；合并心、肺、肝、腎功能不全或原有貧血；胸腔、腹腔開放性損傷超過4小時以上；凝血因子缺乏。臨床麻醉學(xué)54第三節(jié)成分輸血成分輸血：把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的血液成分制品和血漿蛋白制品，然后根據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)的制品。臨床麻醉學(xué)55一、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)（一）制劑