損傷病人的護理

關(guān)于損傷病人的護理第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

1．概念：損傷

、開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征

。

2．創(chuàng)傷病人急救原則：保存生命；恢復(fù)功能；顧全解剖完整性。

3．換藥的原則

：遵守?zé)o菌操作原則、換藥環(huán)境和時間、換藥順序、換藥次數(shù)的要求。

4．燒傷病人的評估：計算燒傷面積的方法（中國新九分法、手掌法）

、評估燒傷深度和嚴重程度（三度四分法）。

5．燒傷病人早期補液方案：傷后第一個24小時補液量按病人每公斤每1%燒傷面積補液1.5ml(小兒1.8ml，嬰兒2ml)計算；傷后第二個24小時補液量為第一個24小時計算量的一半，日需量不變。第三個24小時補液量根據(jù)病情變化決定。

6．燒傷病人創(chuàng)面護理：創(chuàng)面的早期處理、包扎療法的護理、暴露療法的護理、去痂植皮護理、感染創(chuàng)面的處理

。

7．毒蛇咬傷的現(xiàn)場急救措施：縛扎、沖洗、排毒。本章重點難點第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四案例導(dǎo)入急診科急送來一位因車禍導(dǎo)致左小腿部分離斷傷的病人。病人訴左小腿疼痛。檢查：左小腿中段碾壓傷，不全離斷。左大腿中段扎有一止血帶，病人面色蒼白，痛苦面容，呻吟，左下肢運動障礙，血壓80/42mmHg，脈搏細速130次/分。如果你是急診科護士，請思考：

1.你應(yīng)立即為該病人做哪些急救處理？

2.協(xié)助醫(yī)生盡快完成哪些檢查？

3.主要做好哪些病情觀察？第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、定義創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙，是常見的一種損傷。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、創(chuàng)傷后的病理生理局部反應(yīng)

：是由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留所致。局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛的炎癥反應(yīng)，是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復(fù)。全身性反應(yīng)：神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)、體溫變化、代謝變化、免疫反應(yīng)組織修復(fù)：

1.組織修復(fù)過程3個階段：炎癥反應(yīng)階段、細胞增生和肉芽形成階段、組織塑形階段

2.創(chuàng)傷愈合的類型兩種：一期愈合（又稱原發(fā)愈合）、二期愈合（又稱瘢痕愈合）第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、創(chuàng)傷后的病理生理傷口愈合的類型第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、創(chuàng)傷的分類第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3.1閉合性創(chuàng)傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷注意擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

3.1閉合性創(chuàng)傷(1)挫傷

(2)扭傷第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

(3)擠壓傷(4)爆震傷第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3.2開放性創(chuàng)傷深部組織經(jīng)傷口與外界相通（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）砍傷（7）火器傷第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3.2.開放性創(chuàng)傷

(1)擦傷

(2)刺傷第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四按受傷部位分類頭面部創(chuàng)傷三、創(chuàng)傷的分類按皮膚完整性分類右下肢開放性創(chuàng)傷按致傷因素分類左手腕撕脫傷第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(3)切割傷(4)裂傷第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(5)撕脫傷：(6)砍傷第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

(7)火器傷貫通傷盲管傷第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護理評估健康史：病人一般情況的評估：年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。詳細詢問受傷史，了解致傷原因、部位、時間，受傷當時和傷后的情況，受傷后曾接受過何種急救和治療。既往健康狀況，有無藥物過敏史等。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護理評估身體狀況—癥狀第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護理評估身體狀況—體征第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四★SIRS必須具有以下兩項或兩項以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，嚴重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)SIRS嚴重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）

第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護理評估第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四處理原則四、護理評估第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護理問題與護理目標第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護理措施第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理救治工作原則：保存生命、恢復(fù)功能、顧全解剖完整性。第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護理措施急救護理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護理措施軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護理措施軟組織開放性創(chuàng)傷的護理

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護理措施深部組織或器官損傷的護理提供專業(yè)及生活照顧

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護理措施心理護理

健康指導(dǎo)

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四案例導(dǎo)入黃女士，32歲，右前臂被玻璃割傷30分鐘，送至醫(yī)院急診。檢查：生命體征正常，右前臂橈側(cè)中段7cm長可見皮下組織并有活動性出血的傷口。如果你是急診科的當班護士，當你接診該病人時，請思考：

1.黃女士的首要處理措施是什么？

2.在協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)時，應(yīng)注意哪些事項？第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、清創(chuàng)術(shù)第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

清創(chuàng)術(shù)是處理開放性損傷最重要、基本、有效的手段。通過清創(chuàng)，可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢_放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，爭取傷口一期愈合，清創(chuàng)越早效果越好，應(yīng)爭取在傷后6～8小時內(nèi)施行。第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、清創(chuàng)術(shù)第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料清創(chuàng)術(shù)步驟第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

目的

第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料換藥原則第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料換藥的步驟第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料不同傷口的處理

第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)燒傷病人的護理第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四案例導(dǎo)入

劉先生，53歲，1小時前在某歌舞廳火災(zāi)中被大火燒傷軀干前部及面部。查體：胸腹部及面部有大小不等水皰，泡壁較厚、基底蒼白、濕潤。作為燒傷科病房的護士，今天正好是你值班，在接診該病人時，請思考：1.估計劉先生燒傷面積、程度？2.劉先生當前主要護理問題是什么？對劉先生應(yīng)采取哪些護理措施？

第三節(jié)燒傷病人的護理第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、定義

燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。第三節(jié)燒傷病人的護理第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、病理生理第三節(jié)燒傷病人的護理第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估健康史：1.受傷史：了解何種原因?qū)е聼齻?；熱源種類、溫度、受熱時間；了解燒傷現(xiàn)場情況和傷后急救措施的實施情

況，其次了解既往有無慢性疾患等。2.影響傷情的因素：如呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷，

死亡率較高。顏面部、手、生殖器或關(guān)節(jié)處燒傷，

即使面積不大，也應(yīng)考慮其嚴重性。了解是否合并

骨折、軟組織損傷，顱內(nèi)、胸腔和腹腔內(nèi)臟器的損傷。第三節(jié)燒傷病人的護理第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷面積計算—中國新九分法

成人體表各部位表面積的估計（%）身體狀況第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四新九分法識記口訣3,3,3（頭、面、頸）5,6,7（雙手，雙前臂，雙上臂）5,7,13,21（雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿）13,13（軀干）1（會陰）第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷面積計算手掌法：以病人本人五指并攏的1個手掌面積約為1%計算，適用于較小面積燒傷的估測或九分法的補充。手掌法示圖身體狀況第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估燒傷的深度

按組織損傷的層次，按國際通用的三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷深度示圖身體狀況第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估燒傷的深度第三節(jié)燒傷病人的護理身體狀況第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估淺Ⅱ度燒傷

深Ⅱ度燒傷第三節(jié)燒傷病人的護理第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四淺Ⅱ度燒傷，大水皰，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四深Ⅱ度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深Ⅱ度燒傷，部分已達Ⅲ度燒傷第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面為干痂，凹陷第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估燒傷嚴重程度

第三節(jié)燒傷病人的護理身體狀況第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估輔助檢查1.實驗室檢查較嚴重的燒傷可發(fā)生血管內(nèi)凝血、紅細胞破壞，故病人有紅細胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿；感染時白細胞、中性粒細胞百分率明顯增多；分解代謝增強，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化。2.影像學(xué)檢查X線胸片有助于了解肺部有無損傷及感染。3.其他尿量可了解全身血容量及腎功能狀況。檢查血中電解質(zhì)、血氣分析了解有無水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。第三節(jié)燒傷病人的護理第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估心理-社會狀況

1.了解病人心理承受狀況。2.判斷病人及家屬對預(yù)后的認知程度。3.了解病人對治療所承受能力，評估病人預(yù)后適應(yīng)工作和生活自理能力。第三節(jié)燒傷病人的護理第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護理評估1.早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時糾正休克，控制感染同時，維護重要臟器功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。4.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。第三節(jié)燒傷病人的護理處理原則第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護理問題與護理目標第三節(jié)燒傷病人的護理第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理現(xiàn)場救護第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理輸液護理第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理創(chuàng)面護理第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護理措施——創(chuàng)面護理第三節(jié)燒傷病人的護理創(chuàng)面護理第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理康復(fù)護理第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理心理護理第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理健康指導(dǎo)第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)咬傷病人的護理第65頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四蛇咬傷癥狀第四節(jié)咬傷病人的護理創(chuàng)口表現(xiàn)：無毒蛇咬傷時，皮膚留下細小齒痕，局部稍痛，可起水皰，無全身反應(yīng)。毒蛇咬傷，留下一對較深齒痕，咬傷后，局部傷處疼痛，腫脹蔓延迅速，淋巴結(jié)腫大，皮膚出現(xiàn)血皰、瘀斑，甚至局部組織壞死體征全身表現(xiàn)：全身虛弱、口周感覺異常、肌肉震顫、發(fā)熱惡寒、煩躁不安、頭暈?zāi)垦！⒀哉Z不清、惡心嘔吐、吞咽困難、肢體軟癱、腱反射消失、呼吸抑制，最終導(dǎo)致循環(huán)呼吸衰竭第66頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四蛇咬傷處理原則1.急救處理：傷肢近心端縛扎、大量清水沖洗傷口、排毒緩