關(guān)節(jié)痛的診治思路

關(guān)節(jié)痛的診治思路第1頁/共81頁關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)炎——主觀癥狀A(yù)ND客觀表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛——主觀感覺BUT無客觀異常第2頁/共81頁關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì)：炎性或非炎性受累程度：單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程：急性或慢性累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇伴發(fā)其他表現(xiàn)第3頁/共81頁關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì)：炎性或非炎性受累程度：單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程：急性或慢性累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇伴發(fā)其他表現(xiàn)第4頁/共81頁疾病的解剖定位主動活動疼痛而被動活動無痛。。無骨擦音、不穩(wěn)或畸形。非關(guān)節(jié)疾病表現(xiàn)為深在而彌漫性疼痛、主動和被動活動受限。腫脹、骨擦音、不穩(wěn)、絞鎖現(xiàn)象或畸形關(guān)節(jié)疾?。翰轶w鑒別第5頁/共81頁疾病的解剖定位關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括滑膜關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶關(guān)節(jié)囊鄰近關(guān)節(jié)的骨非關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)外支撐韌帶肌腱滑囊肌肉筋膜骨骼神經(jīng)表覆皮膚第6頁/共81頁影響關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的疾病鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)腘窩囊腫（Baker囊腫）強(qiáng)直性脊柱炎(AS)附著點炎（踝及跟部肌腱受累）銀屑病關(guān)節(jié)炎(PSA)臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時受累）痛風(fēng)(GOUT)單側(cè)肩的肌腱炎結(jié)核(TB)可引起肌腱炎第7頁/共81頁關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì)：炎性或非炎性受累程度：單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程：急性或慢性累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇伴發(fā)其他表現(xiàn)第8頁/共81頁疾病的解剖定位

紅腫熱痛，全身表現(xiàn)，晨僵，實驗室證據(jù)炎性疾病伴腫脹和紅熱的疼痛，無炎癥和全身表現(xiàn)，無晨僵和輕晨僵，實驗室檢查陰性。非炎性疾病第9頁/共81頁炎性疾病感染性疾病淋球菌結(jié)核等晶體誘發(fā)疾病痛風(fēng)假痛風(fēng)等免疫相關(guān)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等特發(fā)性第10頁/共81頁細(xì)菌感染第11頁/共81頁痛風(fēng)第12頁/共81頁RA第13頁/共81頁非炎性疾病外傷肩袖撕裂修復(fù)不良骨性關(guān)節(jié)炎腫瘤色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎疼痛放大纖維肌痛第14頁/共81頁肩袖撕裂第15頁/共81頁骨性關(guān)節(jié)炎第16頁/共81頁色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎第17頁/共81頁關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì)：炎性或非炎性受累程度：單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程：急性或慢性累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇伴發(fā)其他表現(xiàn)第18頁/共81頁受累程度關(guān)節(jié)疾病單關(guān)節(jié)寡關(guān)節(jié)2-4個關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)大于4個關(guān)節(jié)局限性外傷泛發(fā)性纖維肌痛非關(guān)節(jié)疾病第19頁/共81頁急性單關(guān)節(jié)晶體性關(guān)節(jié)炎外傷感染性關(guān)節(jié)炎：細(xì)菌、病毒、分枝桿菌萊姆病回紋型風(fēng)濕病急性單關(guān)節(jié)炎第20頁/共81頁慢性單關(guān)節(jié)炎慢性單關(guān)節(jié)炎感染性不明原因腫瘤炎癥性非炎癥性診斷需仔細(xì)慎重！第21頁/共81頁寡關(guān)節(jié)

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：下肢非對稱

銀屑病關(guān)節(jié)炎：散在分布于近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)非對稱

第22頁/共81頁銀屑病關(guān)節(jié)炎第23頁/共81頁多關(guān)節(jié)對稱包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病風(fēng)濕熱(成人起病)

病毒性

萊姆病

幼年型關(guān)節(jié)炎(全身型、多關(guān)節(jié)型)非對稱包括脊柱關(guān)節(jié)病晶體性關(guān)節(jié)炎第24頁/共81頁關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì)：炎性或非炎性受累程度：單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程：急性或慢性累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇伴發(fā)其他表現(xiàn)第25頁/共81頁確定病程（急性或慢性）

慢性急性6周0周第26頁/共81頁

急性細(xì)菌

病毒：微小病毒B19,風(fēng)疹病毒

風(fēng)濕熱

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

回紋型風(fēng)濕病

晶體性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)-夜間發(fā)作

部分老年RA、部分銀屑病關(guān)節(jié)炎第27頁/共81頁慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

脊柱關(guān)節(jié)病骨性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)幼年型關(guān)節(jié)炎肥厚性骨關(guān)節(jié)病分枝桿菌和真菌性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(夏科氏關(guān)節(jié)病)第28頁/共81頁持續(xù)時間類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時間至少6周，出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚、重者關(guān)節(jié)形強(qiáng)直。骨性關(guān)節(jié)炎：初期可能無癥狀或僅有輕微不適感，后期可產(chǎn)生骨性結(jié)節(jié)或畸形，關(guān)節(jié)痛可能加重或無改變。第29頁/共81頁持續(xù)時間痛風(fēng)：多于2周內(nèi)發(fā)作的關(guān)節(jié)可完全恢復(fù)正常，數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作；大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：無論癥狀持續(xù)長短，最終完全恢復(fù)，一般無關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。第30頁/共81頁關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì)：炎性或非炎性受累程度：單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程：急性或慢性累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇伴發(fā)其他表現(xiàn)第31頁/共81頁外周關(guān)節(jié)

雙側(cè)、對稱大小關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡等

遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)：骨性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎

第一跖趾關(guān)節(jié)：痛風(fēng)第32頁/共81頁中軸或中軸并外周炎癥性非炎癥性脊柱關(guān)節(jié)病骨性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(全身型、多關(guān)節(jié)型)彌漫性特發(fā)性骨肥厚成人Still病脊柱骨骺發(fā)育不良

SAPHO綜合征滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎

褐黃病性關(guān)節(jié)炎缺乏尿黑酸氧化酶

痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎極少累及中軸！第33頁/共81頁

中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活動后減輕；后期呈完全骨性強(qiáng)直，無跳躍性區(qū)域受累。脊柱關(guān)節(jié)炎：（瑞特綜合征，銀屑病關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎等），單側(cè)不對稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；

少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對稱性強(qiáng)直。感染性：脊柱結(jié)核（POTT病）：胸椎下段和腰椎。第34頁/共81頁關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì)：炎性或非炎性受累程度：單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程：急性或慢性累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇伴發(fā)其他表現(xiàn)第35頁/共81頁發(fā)病順序增加：骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

游走：風(fēng)濕熱、淋病奈瑟菌關(guān)節(jié)炎

間歇：痛風(fēng)(早期)、回紋型風(fēng)濕病、

成人Still病第36頁/共81頁關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì)：炎性或非炎性受累程度：單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程：急性或慢性累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇伴發(fā)其他表現(xiàn)第37頁/共81頁

疼痛是否伴隨其他部位的癥狀骨性關(guān)節(jié)炎：一般無全身癥狀類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：除關(guān)節(jié)癥狀外，可有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷大小魚際、骨間肌萎縮多發(fā)性肌炎/皮肌炎：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮纖維肌痛綜合征：全身性疼痛，壓痛點及壓抑系統(tǒng)性紅斑狼瘡：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變第38頁/共81頁疼痛是否伴隨其他部位的癥狀干燥綜合征：口干，眼干系統(tǒng)性硬化癥：皮膚的水腫和硬化白塞?。嚎谇粷?，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑銀屑病關(guān)節(jié)炎：特有的銀屑樣皮疹瑞特綜合征：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病第39頁/共81頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展治療原則主要藥物治療決策第40頁/共81頁患者教育早期治療聯(lián)合用藥方案個體化功能活動治療原則第41頁/共81頁對患者的宣教病情特點：慢性破壞性關(guān)節(jié)炎藥物使用：一線及二線藥的特點功能鍛煉：強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能鍛煉門診隨診：血象及肝功的復(fù)查慢性病管理護(hù)士?？崎T診第42頁/共81頁早期治療(DMARDs)晚期發(fā)病窗口期致殘或死亡早期MRI/X線證據(jù)(3個月)第43頁/共81頁RA早期DMARDs治療的依據(jù)早期治療延遲治療SharpScore時間（月）Lard,etal.AmJMed2001;111:446-451第44頁/共81頁達(dá)到臨床緩解或低活動度為首要目標(biāo)MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60目標(biāo)治療（Treat-to-Target）第45頁/共81頁Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637第46頁/共81頁RA疾病活動和關(guān)節(jié)破壞的關(guān)系早期治療的窗口期治療臨床緩解臨床緩解前骨破壞臨床緩解后骨破壞長期臨床緩解骨破壞停止疾病活動度骨破壞Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637第47頁/共81頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要治療藥物分類藥物非甾類抗炎藥布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸非生物DMARDS甲氨蝶呤、羥氯喹、來氟米特、柳氮磺胺嘧啶、金諾芬、青霉胺、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤生物DMARDSTNF受體拮抗劑、及單克隆抗體（動物、全人源）、il-6受體拮抗劑、T、B細(xì)胞的單克隆抗體糖皮質(zhì)激素第48頁/共81頁藥物起效時間常用劑量甲氨蝶呤1－2月7.5-15mgQw柳氮磺吡啶1－2月1000mgBid-Tid來氟米特1－2月10mg-20mgQd氯喹2－4月250mgQd羥氯喹2－4月200mgBid金諾芬4－6月3mgQd-Bid硫唑嘌呤2－3月50-150mgQd青霉胺3－6月250-750mgQd中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003;7:250－254治療RA的DMARDs

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）*起效緩慢

可抑制滑膜破壞第49頁/共81頁1996年藥物維持量2002年藥物維持量HCQSSZMTXAzaD-penGold0.2Bid1.0BidorTid7.5-15mg/W50-150mg/d250-750mg/d3mgBidHCQSSZMTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorption0.2Bid1.0BidorTid7.5-20mg/W50-150mg/d250-750mg/d3mgBid20mg/dor10mg/d25mg2/W3-10mg/4-8W0.1Bid2.5-4mg/kg/d1/W×12ArthritisRheum2002,46:328-3461996年與2002年ACR的RA治療指南的比較第50頁/共81頁甲氨蝶呤：MTX作用機(jī)制：競爭性抑制二氫葉酸還原酶和胸腺嘧啶合成酶小劑量（7.5-15mg/w）使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（20-30mg/w）療效更好，有細(xì)胞毒和其它副作用口服療效不佳或胃腸副作用明顯時可改皮下或肌注合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用聯(lián)合用藥中，MTX為“錨定”藥物術(shù)中使用安全妊娠前停用3個月長期維持減至安全劑量（小于15mg/w）國內(nèi)：無風(fēng)濕病臨床適應(yīng)癥第51頁/共81頁MTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎的演為“RA”第52頁/共81頁可延緩關(guān)節(jié)的放射學(xué)進(jìn)展常見副作用：口炎、惡心、腹瀉、脫發(fā)，最常見的副作用為肝酶升高相對禁忌癥：肝病，腎臟損害，明顯的肺部疾病或酗酒服用任何劑量MTX在任何時候都會出現(xiàn)嚴(yán)重的甚至是威脅生命的肺毒性有潛在的致腫瘤性，如：淋巴瘤MTX有潛在的致畸性，要合理避孕甲氨喋呤：MTX第53頁/共81頁愛若華（來氟米特，LEF）LEF：國際指南推薦的首選小分子DMARDs之一，可以單藥或做為聯(lián)合治療的基礎(chǔ)藥物，分子量270.2Da作用機(jī)制：多途徑、多靶點抑制嘧啶從頭合成抑制炎癥信號傳導(dǎo)（酪氨酸激酶、NFκB等）抑制抗原遞呈總體臨床療效與MTX至少相當(dāng)，甚至更優(yōu)；有效延緩骨質(zhì)破壞，改善軀體功能，療效優(yōu)于MTX來氟米特（愛若華）是FDA第一個批準(zhǔn)的口服治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA)的藥物L(fēng)EF可作為MTX的替代藥，特別是不能耐受MTX的副作用或?qū)TX反應(yīng)不好第54頁/共81頁愛若華（來氟米特，LEF）常見的不良事件：包括腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高、脫發(fā)、皮疹等潛在的致畸性，要合理避孕臨床適應(yīng)癥：RA、SLE/LN（國內(nèi)）、PsA（國外）等常規(guī)劑量：10-20mg/d獨特的藥物清除手段：消膽胺或活性炭（腸肝循環(huán)）原研：長征-欣凱（愛若華）第55頁/共81頁軟骨降解，關(guān)節(jié)腔狹窄炎癥細(xì)胞關(guān)節(jié)腫脹滑膜增生，侵蝕骨質(zhì)愛若華：顯著降低各類促炎因子：IL-1、IL-6、TNFα有效抑制MMP-1、MMP-3和MMP-9的活性有效抑制炎癥信號傳導(dǎo)：MAPK、ERK1/2、JNK1/2、NF-κB有效抑制破骨細(xì)胞的分化及其骨質(zhì)吸收活性愛若華改善骨質(zhì)破壞的機(jī)制第56頁/共81頁多個多中心RCT的薈萃分析顯示，愛若華能顯著抑制關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，改善Sharp評分，其療效與MTX相當(dāng)，甚至更優(yōu)。第57頁/共81頁國外多中心RCT研究顯示，愛若華能有效改善關(guān)節(jié)磨損的評分（Larsen評分）。治療2年，愛若華組改善骨質(zhì)破壞療效顯著優(yōu)于SSZ。第58頁/共81頁評估比較來氟米特與安慰劑、甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶單藥治療RA的療效和安全性第59頁/共81頁在主要評估終點方面，來氟米特與甲氨喋呤單藥治療無顯著性差異。在ACR50和ACR70、醫(yī)生總體評估、CRP和改善生活質(zhì)量（HAQ）方面，來氟米特略優(yōu)于甲氨喋呤。第60頁/共81頁在ACR20和ACR50、生活質(zhì)量、醫(yī)生總體評估和降低CRP方面，來氟米特略優(yōu)于SSZ。第61頁/共81頁無論單藥還是聯(lián)合治療，兩者都是“錨定藥”Bothare“Anchordrug”formonotherapyorcombinationtherapy也是獲得緩解后維持治療的首選藥物MTXLEF&1.基礎(chǔ)治療藥物2008RA的治療推薦第62頁/共81頁2008ACRRECOMMENDATION:

-LEF,MTX不論患者是否具有預(yù)后不良因素,對于任何病程以及任何疾病活動度的患者,初始治療都推薦使用來氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)單藥治療.預(yù)后不良因素高度活動預(yù)后不良因素疾病中度活動短病程預(yù)后不良因素疾病高度活動長病程LEFAAAMTXA/BA?第63頁/共81頁2010年EULAR推薦，小分子DMARDs是RA治療的基礎(chǔ)用藥，而愛若華做為一線DMARDs，療效與MTX相當(dāng)?shù)?4頁/共81頁硫酸羥基氯喹：HCQ

作用機(jī)制：不明確，可能有關(guān)如下降低磷脂酶A在內(nèi)的多種酶活性、降低PG合成阻礙DNA的復(fù)制抗炎抗感染免疫抑制臨床療效較弱，適用于緩解癥狀，尤其是早期、病情較輕的患者單用雖未顯示能減緩X線破壞，但聯(lián)合用藥療效肯定國際推薦：沒有預(yù)后不良因素,疾病活動度低,病程≦24個月的RA

價廉、安全第65頁/共81頁作用機(jī)制：不明確抑制前列腺素合成抑制脂氧化酶代謝物的形成通過抑制代謝提高PG水平抑制白細(xì)胞的功能作用較HCQ快，最早1個月，療效一般，但可延緩關(guān)節(jié)的放射學(xué)進(jìn)展可單藥或聯(lián)合治療患者耐受性較好柳氮磺胺吡啶：SSZ第66頁/共81頁2013EULAR指南第67頁/共81頁第68頁/共81頁對于未應(yīng)用過小分子DMARDs的患者，MTX、LEF、SSZ的藥物經(jīng)濟(jì)性最佳與SSZ比較，LEF的性價比良好與MTX比較，LEF的性價比結(jié)果不一致LEF可能具有延遲應(yīng)用生物制劑的效應(yīng)只有在小分子DMARDs無效情況下，抗TNF才具有一定的藥物經(jīng)濟(jì)性第69頁/共81頁糖皮質(zhì)激素(激素)誤區(qū)：濫用不用第70頁/共81頁一般用小劑量能短期使用者不長期使用注意補(bǔ)充鈣劑和維生素關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但一年內(nèi)不宜超過3次中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003;7:250－254激素治療RA的原則

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）第71頁/共81頁EULAR推薦：

小劑量激素長期維持可減慢RA放射學(xué)進(jìn)展EULAR推薦證據(jù)等級1GCs作為“橋”治療的有效性獲得了強(qiáng)有力的證據(jù)1b2標(biāo)準(zhǔn)非生物性DMARD單一用藥，加GCs有效，并可抑制放射學(xué)進(jìn)展數(shù)年1b3標(biāo)準(zhǔn)非生物性DMARD聯(lián)合用藥，加GCs有效，并可抑制放射學(xué)進(jìn)展數(shù)年2b4早期RA患者，DMARD聯(lián)合小劑量GCs(<7.5mg/d)長期應(yīng)用可減慢放射學(xué)進(jìn)展；而對于病程長的RA，最大量為15mg/d的GCs(3個月或更長)也可改善病情活動性。1a5合理的GCs給藥時間（如早上或晚間）可縮短晨僵1b6激素應(yīng)緩慢減量，以防止病情復(fù)發(fā)4GorterSL,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):1010-4.第72頁/共81頁一項研究GCs在RA放射學(xué)進(jìn)展中作用的系統(tǒng)評價，共納入15項研究、1414例RA患者。分析結(jié)果顯示，與對照組（標(biāo)準(zhǔn)治療）相比，加用GCs治療1年可使RA患者