2022年醫(yī)學專題-乙型肝炎母嬰阻斷新理念

請輸入您的標題(biāotí)——請輸入(shūrù)副標題乙型肝炎母嬰阻斷(zǔduàn)新理念“婦產(chǎn)科臨床使用護理”培訓班第一頁，共四十二頁。認識(rènshi)乙肝病毒第二頁，共四十二頁。乙肝病毒標志物1、乙肝病毒表面抗原－－HBsAg2、乙肝病毒表面抗體－－HBsAb(抗-HBs）3、乙肝病毒e抗原(kàngyuán)－－HBeAg4、乙肝病毒e抗體－－HBeAb(抗-HBe）5、乙肝病毒核心抗體－－HBcAb(抗-HBc）第三頁，共四十二頁。什么(shénme)是“大三陽”？HBsAgHBsAb（抗-HBs）HBeAgHBeAb（抗-HBe）HBcAb（抗-HBc）第四頁，共四十二頁。什么(shénme)是“小三陽”？HBsAgHBsAb（抗-HBs）HBeAgHBeAb（抗-HBe）HBcAb（抗-HBc）第五頁，共四十二頁。1、HBsAg（乙肝表面抗原）是乙肝病毒的外殼蛋白本身不具有傳染性，是已感染乙肝病毒的標志。2、HBsAb（抗-HBs、表面抗體）是對乙肝病毒免疫的保護性抗體既往感染過乙肝病毒，但病毒已經(jīng)被清除；接種(jiēzhòng)過乙肝疫苗，產(chǎn)生了保護性抗體。血清中乙肝表面抗體滴度越高，保護力越強。乙肝病毒表面抗原、抗體(kàngtǐ)第六頁，共四十二頁。3、HBeAg（e抗原）是間接反映(fǎnyìng)病毒復制的指標HBeAg轉(zhuǎn)陰往往提示了病毒復制減少和病情的好轉(zhuǎn)。4、HBeAb（抗-HBe、e抗體）是一種非保護性抗體HBeAb在血清中出現(xiàn)，常表示HBV復制水平逐漸趨于靜息狀態(tài)。乙肝病毒e抗原(kàngyuán)、抗體第七頁，共四十二頁。5、HBcAb（抗-HBc、核心抗體）非保護性抗體感染后最早呈陽性(yángxìng)，最晚轉(zhuǎn)陰性

HBcAbIgM（+）為現(xiàn)癥感染，

HBcAbIgG（+）為既往感染?？山K身陽性或者弱陽性。乙肝病毒核心(héxīn)抗體第八頁，共四十二頁。乙肝病毒的核心物質(zhì)和病毒復制的基礎是HBV感染(gǎnrǎn)最直接、特異性強和靈敏性高的指標HBV-DNA陽性，提示HBV復制和有傳染性病毒含量越高，傳染性越強乙肝治療的根本目的是抑制病毒復制乙肝病毒DNA(HBV-DNA)第九頁，共四十二頁。乙肝病毒DNA與病情(bìngqíng)乙肝病毒DNA的多少，只能說明游離在血液中病毒的含量，含量高低與病情嚴重程度沒有直接關(guān)系，但對診斷治療有重要的參考價值。判斷肝臟是否有損傷或損傷的程度應結(jié)合臨床癥狀、影像學檢查、肝功系列指標(zhǐbiāo)和（或）肝活檢的結(jié)果來綜合判斷。

第十頁，共四十二頁。乙肝病毒前S/S區(qū)是決定(juédìng)乙肝表面抗原“程序”編寫的部位，病毒為了逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，發(fā)生變異，丟掉病毒最外層的前S蛋白或S蛋白，生產(chǎn)出沒穿“外衣”的變異病毒。這種乙肝病毒在感染者的血清內(nèi)查不出乙肝表面抗原，但仍有小量病毒DNA復制，抗HBc陽性。這種情況就是我國《慢性乙型肝炎防治指南》中所說的隱匿性慢性乙型肝炎。病毒(bìngdú)變異（1）第十一頁，共四十二頁。病毒(bìngdú)變異（2）當機體免疫系統(tǒng)奮力向病毒發(fā)出攻擊時，或在強有力的藥物抑制下，病毒有時并不“甘心”失敗，前C/C區(qū)發(fā)生變異，為了逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，不去制造e抗原或少產(chǎn)生一點e抗原。就會出現(xiàn)HBeAg陰性而HBeAb陽性，但血清HBVDNA仍有復制。只有檢測HBVDNA病毒載量才能了解病毒的實際復制情況，進行(jìnxíng)正確的診斷和治療。第十二頁，共四十二頁。認識(rènshi)乙肝感染乙肝病毒感染(gǎnrǎn)病原(bìngyuán)攜帶者急性乙型肝炎慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝衰竭隱匿型慢性乙肝慢性HBV攜帶者非活動型HBsAg攜帶者HBeAg（+）慢性乙肝HBeAg（－）慢性乙肝第十三頁，共四十二頁。乙肝病毒(bìngdú)的復制在這個過程中，病毒本身除了利用肝臟細胞內(nèi)的原料復制自己(zìjǐ)外，病毒本身并不會造成肝臟細胞的損傷。這也是為什么會出現(xiàn)乙肝攜帶者血液內(nèi)的病毒水平很高，而肝功能卻一直很正常，肝臟并沒有損傷，也不需要治療。第十四頁，共四十二頁。慢性乙肝的發(fā)生與機體(jītǐ)免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)是分不開的免疫系統(tǒng)損傷(sǔnshāng)肝臟本質(zhì)是人體清除病毒的免疫反應第十五頁，共四十二頁。乙肝的自然(zìrán)演變史母嬰傳播(chuánbō)免疫耐受期不識別(shíbié)不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風清除力占上風治愈成功復發(fā)第十六頁，共四十二頁。乙肝母嬰傳播(chuánbō)和阻斷第十七頁，共四十二頁。THANKS乙肝病毒感染率及母嬰傳播(chuánbō)率HBV在人群中的感染率為60%，攜帶率7.18%。在不采取阻斷措施的情況下，表面抗原陽性（單陽）孕婦嬰兒40%-50%半年后表面抗原陽性。在不采取阻斷措施的情況下，“大三陽”(雙陽）孕婦嬰兒90%半年后表面抗原陽性。經(jīng)過聯(lián)合(liánhé)免疫，可以使90%以上的嬰兒避免感染。第十八頁，共四十二頁。THANKS母嬰傳播(chuánbō)的三個環(huán)節(jié)傳染源傳播(chuánbō)途徑易感人群(rénqún)第十九頁，共四十二頁。THANKS乙肝母嬰傳播(chuánbō)風險因素母親(mǔqīn)乙肝的傳染性--病毒載量

HBV-DNA載量＞1×106為高風險HBV-DNA載量＜1×106，＞1×103為低風險(fēngxiǎn)HBV-DNA載量＜1×103為極低風險第二十頁，共四十二頁。THANKS母嬰傳播(chuánbō)的三種途徑宮內(nèi)感染(gǎnrǎn)占5%-10%產(chǎn)時感染(gǎnrǎn)80%-85%生后感染10%-15%第二十一頁，共四十二頁。THANKS宮內(nèi)傳播(chuánbō)的方式

生殖細胞血源性細胞(xìbāo)源性

第二十二頁，共四十二頁。THANKS宮內(nèi)傳播(chuánbō)發(fā)生的時間第二十三頁，共四十二頁。THANKS宮內(nèi)阻斷(zǔduàn)的方法免疫球蛋白的應用是否(shìfǒu)有效？抗病毒藥物的應用----研究的熱點第二十四頁，共四十二頁。THANKSHBIG抗病毒藥第二十五頁，共四十二頁。THANKS731例雙陽孕婦所生嬰兒觀察(guānchá)結(jié)果組別高風險孕婦所生嬰兒低風險孕婦所生嬰兒總例數(shù)阻斷成功例數(shù)百分率（%）總例數(shù)阻斷成功例數(shù)百分率（%）觀察A組18016792.81515100觀察B組21219692.51111100對照組494081.626426198.9第二十六頁，共四十二頁。THANKS乙肝免疫(miǎnyì)球蛋白降低病毒載量通過胎盤(tāipán)轉(zhuǎn)運使胎兒獲得被動免疫第二十七頁，共四十二頁。THANKS核苷類抗病毒藥物(yàowù)種類拉米夫定替比夫定替諾福韋美國(měiɡuó)FDA批準的妊娠期B類藥物第二十八頁，共四十二頁。THANKS孕期抗病毒阻斷(zǔduàn)的現(xiàn)狀歐洲肝病協(xié)會(xiéhuì)認為對于高風險的孕婦應用核苷類抗病毒藥物可以增強聯(lián)合免疫的阻斷效果。亞太地區(qū)乙型肝炎治療(zhìliáo)指南推薦：抗病毒藥可用于母嬰阻斷我國的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)，在充分告知風險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風險、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療。第二十九頁，共四十二頁。THANKS孕前抗病毒

研究初期由于孕期不推薦藥物治療，許多孕婦對孕期用藥有很多顧慮，一些研究者把重點放到了孕前的治療上。

張平等對部分肝功能正常、HBsAg和HBV-DNA陽性者使用核苷類及苦參素治療3-6個月，待患者HBV-DNA和含量下降或轉(zhuǎn)陰停藥，3個月后懷孕，盡管存在(cúnzài)53%的HBV攜帶者在停藥后HBV-DNA又返回到治療前的水平，但其宮內(nèi)感染率仍低于未治療者。第三十頁，共四十二頁。THANKS早孕期(yùnqī)抗病毒治療

馬靜等對拉米夫定治療中發(fā)現(xiàn)早孕而繼續(xù)服藥的18例慢性乙型肝炎孕婦及發(fā)現(xiàn)早孕而停止服藥的22例乙型肝炎孕婦的觀察，發(fā)現(xiàn)18例繼續(xù)服用(fúyònɡ)拉米夫定治療的慢性乙型肝炎孕婦中，16例HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，所產(chǎn)嬰兒HBV感染率為零，妊娠并發(fā)癥為零，未發(fā)現(xiàn)嬰幼兒發(fā)育異常情況；而停止服藥的22例慢性乙型肝炎孕婦中19例HBV-DNA陽性，其嬰兒HBV感染率為41.9%，有17例發(fā)生妊娠并發(fā)癥。第三十一頁，共四十二頁。THANKS孕晚期抗病毒治療(zhìliáo)

孕晚期進行對胎兒相對安全，因為此期胎兒各臟器(zānɡqì)基本發(fā)育完成，藥物對胎兒的影響較小。宮內(nèi)感染主要發(fā)生在孕晚期國外孕晚期應用抗病毒藥物治療的研究較多，大量研究表明孕晚期拉米夫定治療能明顯降低高病毒載量孕婦的母嬰傳播率，且近期安全性良好。

第三十二頁，共四十二頁。THANKS分娩(fēnmiǎn)方式的探討

多項研究表明采用聯(lián)合免疫阻斷母嬰傳播的研究中觀察到，嬰兒1歲時HBsAg陽性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式(fāngshì)間無統(tǒng)計學差異。

認為陰道分娩雖能增加產(chǎn)時感染的機會，但由于目前采用生后聯(lián)合免疫，對產(chǎn)時感染可以取得較好的阻斷效果，故并不主張采取剖宮產(chǎn)分娩的方式來減低乙肝的母嬰傳播的主要手段。第三十三頁，共四十二頁。THANKS

1.避免和降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生

2.減少陰道操作，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)，預防

胎兒頭皮損傷。

3.胎兒娩出后更換無菌手套或有另一人實施新生兒處理。

4.吸粘液時動作輕柔，避免過度吸引造成黏膜損傷。

5.斷臍前用干凈(gānjìng)的紗布清除斷臍部位的粘液和羊水。

6.斷臍帶后用無菌紗布覆蓋臍帶斷端。

7.注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無菌紗布

覆蓋注射針孔。降低產(chǎn)時傳播(chuánbō)的措施：第三十四頁，共四十二頁。THANKS生后聯(lián)合(liánhé)免疫

聯(lián)合免疫接種0.1.6月重組酵母(jiàomǔ)乙肝疫苗10微克0.1月乙肝免疫球蛋白大于等于100IU第三十五頁，共四十二頁。THANKS母乳喂養(yǎng)與母嬰傳播(chuánbō)第三十六頁，共四十二頁。分娩(fēnmiǎn)方式母乳喂養(yǎng)第三十七頁，共四十二頁。THANKS母乳喂養(yǎng)不易導致嬰兒感染(gǎnrǎn)的原因乙肝不是消化道傳染的疾病母乳中的HBV-DNA的水平遠遠低于母血中的HBV-DNA的水平小劑量的抗原刺激可能有利于嬰兒(yīngér)免疫系統(tǒng)對HBV的清除人類腸道粘膜具有表面抗原抑制物，使進入腸道的表面抗原失去活性體外研究中發(fā)現(xiàn)，母乳中的乳鐵蛋白具有抗病毒活性，對HBV-DNA有明顯的抑制作用。第三十八頁，共四十二頁。母乳喂養(yǎng)應注意(zhùyì)的問題母親方面預防乳腺炎和乳頭皸裂做好乳頭護理發(fā)生(fāshēng)乳腺炎或皸裂暫停哺乳嬰兒方面消化道粘膜有破損、炎癥、水腫時暫停哺乳第三十九頁，共四十二頁。抗體滴度監(jiān)測嬰兒于出生24小時內(nèi)、7月、12月、24月齡時抽靜脈血查乙肝五項（進口），如乙肝五項中HBsAg陽性，加查HBV-DNA定量。早產(chǎn)兒的隨訪尤為重要感染者監(jiān)測體內(nèi)病毒情況、肝功及肝臟(gānzàng)影像學改變嬰兒(yīngér)隨訪