神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療第1頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.帕金森病2.睡眠障礙3.疼痛4.癲癇5.偏頭痛6.缺血性腦梗死第2頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)帕金森?。≒D)的藥物治療第3頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五帕金森?。≒arkinsondisease）又稱震顫麻痹，是一種慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。拳王阿里數(shù)學(xué)家陳景潤?quán)囆∑降?頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五癥狀靜止性震顫(常見手指搓丸樣動作，頻率4~6次/S，靜止時出現(xiàn))肌肉僵直運動遲緩特殊姿勢：姿勢反射受損表現(xiàn)：共濟失調(diào)；流涎、吞咽困難;1/3人知覺、識別、記憶、語言障礙、癡呆等第5頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五癥狀姿勢反射中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼肌的肌緊張或產(chǎn)生相應(yīng)的運動，以保持或改正身體空間的姿勢，這種反射活動總稱為姿勢反射。牽張反射(受牽拉的肌肉發(fā)生緊張性收縮，阻止被拉長)、對側(cè)伸肌反射是最簡單的姿勢反射。比較復(fù)雜的姿勢反射，例如狀態(tài)反射、翻正反射、直線或旋轉(zhuǎn)加速運動反射等。心理學(xué)上的“姿勢反射”。第6頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五癥狀共濟失調(diào)是指肌力正常的情況下運動的協(xié)調(diào)障礙。肢體隨意運動的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，以及不能維持軀體姿勢和平衡。但不包括肢體輕度癱瘓時出現(xiàn)的協(xié)調(diào)障礙、眼肌麻痹所致的隨意運動偏斜，視覺障礙所致的隨意運動困難以及大腦病變引起的失用癥。

第7頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五分類原發(fā)性老年性腦動脈硬化腦炎后遺癥抗精神病化學(xué)藥物中毒統(tǒng)稱帕金森綜合征第8頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

病因-多巴缺失學(xué)說

DA(-)↓Ach(+)↑

△膽堿能神經(jīng)通路第9頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五正常人中腦有一條狹長的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。黑質(zhì)病變第10頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五黑質(zhì)病變多巴胺合成多巴胺能神經(jīng)功能膽堿能神經(jīng)功能相對

帕金森病運動障礙DA↓Ach↑△第11頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五一.中樞擬多巴胺類藥DA前體藥：左旋多巴DA受體激動藥：溴隱亭DA能神經(jīng)遞質(zhì)促釋藥：金剛烷胺外周DA脫羧酶抑制藥：卡比多巴選擇性MAO-B抑制藥二.中樞膽堿受體阻斷要藥

如苯海索（安坦）、丙環(huán)定（卡馬特靈）等藥物分類第12頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五一、多巴制劑1.左旋多巴—在腦內(nèi)脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)镈A，補充其不足，具有抗PD的療效，但難以通過BBB，加之嚴(yán)重的不良反應(yīng)，目前已被復(fù)方多巴制劑代替。第13頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五2.復(fù)方多巴制劑（甲基多巴，甲多巴）--是目前治療PD的主要藥物，卡比多巴：左旋多巴=1:10，可降低左旋多巴的用量，減少不良反應(yīng)。長期應(yīng)用—胃腸道反應(yīng)，心血管反應(yīng)（低血壓，心律失常），精神及運動障礙3.復(fù)方多巴控釋劑（帕金寧，美多巴）—使左旋多巴緩慢達(dá)到高峰，減少用藥次數(shù)第14頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五注意事項1.于進(jìn)食前30分鐘服用，避免與牛奶、雞蛋、豆?jié){等蛋白性食物同用2.禁與VB6合用，并限制富含B6的食物。3.不宜與MAO抑制藥，苯妥英鈉，利血平等合用4.禁用于嚴(yán)重精神病患者，青光眼患者，慎用于心血管、內(nèi)分泌疾患，肝腎、肺功能不良，胃及十二指腸潰瘍患者。第15頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五二、DA受體激動藥溴隱亭，培高利特直接激活DA能突觸后受體，可減少左旋多巴用量，提高其療效。在多巴制劑療效不佳時可奏效，并可避免多巴制劑代謝產(chǎn)生的自由基、過氧化物的損傷。注意：精神病患者，近期心梗，孕婦禁用。第16頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五三、金剛烷胺

特點：

1.作用強度弱于左旋多巴，強于中樞抗膽減藥。與左旋多巴合用可增強療效，降低左旋多巴的不良反應(yīng)。2.機理①促使多巴胺能神經(jīng)元釋放多巴胺②抑制多巴胺的再攝?、壑苯蛹佣喟桶肥荏w3.起效快、維持時間短，用藥數(shù)天即可獲最大療效第17頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【不良反應(yīng)】長期用藥后，常見下肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，踝部水腫偶致驚厥，癲癇患者禁用日劑量超過300mg，可致失眠、精神不安及運動失調(diào)等第18頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五阻斷中樞膽堿受體，減弱紋狀體中乙酰膽堿的作用療效不如左旋多巴用于①輕癥患者；②不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴；③與左旋多巴合用，使50%患者癥狀得到進(jìn)一步改善；④治療抗精神病藥引起的帕金森綜合征有效傳統(tǒng)膽堿受體阻斷藥阿托品、東莨菪堿抗帕金森病有效，但外周抗膽堿作用引起的副作用大，因此合成中樞性膽堿受體阻斷藥以供應(yīng)用，常用苯海索四、膽堿受體阻斷藥

第19頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五安坦可用于不能耐受或禁用左旋多巴的患者中樞抗膽堿藥，與阿托品相近作用弱于阿托品、左旋多巴及金剛烷胺對震顫療效較好，對僵直及運動遲緩較差對抗精神病藥所致的帕金森氏綜合征有效用于輕癥患者不良反應(yīng)比阿托品弱，但仍有口干、散瞳、尿渚等閉角型青光眼、前列腺肥大者慎用第20頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五五、單胺氧化酶-B（MAO-B）抑制藥司來吉蘭（左旋丙炔苯丙胺)可選擇性抑制MAO-B，保護(hù)黑質(zhì)-紋狀體DA能神經(jīng)元，其代謝產(chǎn)物苯丙胺的抗抑郁作用也幫助PD患者。第21頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五其它COMT（兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶）抑制藥、非麥角類多巴胺受體激動藥、長效多巴胺受體激動藥等新藥第22頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五帕金森病治療藥物的臨床應(yīng)用1.治療原則—需緩慢增加劑量；盡可能以一種藥物為主，用量要小；應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行不同的治療方案，治療劑量個體化。2.一般情況下盡可能使用非多巴制劑，癥狀無法控制時使用。（1）剛確診的年輕患者—癥狀輕微，以神經(jīng)保護(hù)性為主，司來吉蘭，VE，VC等（2）年齡較輕，但癥狀已影響工作生活的，司來吉蘭外，選用抗膽堿藥物及DA受體激動藥，金剛烷胺等。癥狀嚴(yán)重時應(yīng)用復(fù)方多巴制劑。第23頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五（3）老年患者：早期確診者—首選金剛烷胺，司來吉蘭。也可選用DA受體激動藥配合小劑量多巴制劑。75歲以上PD患者一旦確診，應(yīng)及早應(yīng)用復(fù)方多巴制劑。第24頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)睡眠障礙的藥物治療人一生起碼有1/3的時間是在睡眠中度過，睡眠與健康息息相關(guān)。成人中約有30％出現(xiàn)睡眠障礙。國際精神衛(wèi)生組織將每年的3月21日定為“世界睡眠日”。第25頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五什么是睡眠?指復(fù)發(fā)的惰性和不反應(yīng)狀態(tài)，睡眠時意識水平降低或消失，大多數(shù)的生理活動和反應(yīng)進(jìn)入惰性狀態(tài)。睡眠使疲勞的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正常，精神和體力得到恢復(fù)。睡眠時垂體前葉生長激素分泌明顯增高，有利于促進(jìn)機體生長，并使核蛋白合成增加，有利于記憶的儲存。第26頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五睡眠障礙在健康人中有的每天只需4小時睡眠，而有的則需要10小時的睡眠。指睡眠量及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多，夢行癥等。第27頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五睡眠可分兩種時相：(1)慢波睡眠時相（SWS，非快動眼睡眠NREMS）

(2)快波睡眠時相（FWS，快動眼睡眠REMS）第28頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五特點非快動眼睡眠NREMS：分為淺睡期和深睡期（SWS）有助于機體發(fā)育和消除疲勞。入睡首先進(jìn)入NREMS時相?？靹友鬯逺EMS：對腦和智力的發(fā)育有重要作用。具有不可壓縮性，人為因素影響，驟然停藥會出現(xiàn)強烈“反跳”。第29頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五睡眠障礙表現(xiàn)失眠—入睡困難，睡眠深度淺而易醒，早醒；睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)作性睡病夢游癥夜驚、夢魘與噩夢第30頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五一、失眠病因：1.急性應(yīng)激狀態(tài)或環(huán)境改變，破壞了機體的正常生物學(xué)節(jié)律2.患有精神性疾患或軀體性疾病3.不適當(dāng)?shù)乃幚韺W(xué)影響治療原則：1.詳細(xì)詢問失眠原因，對癥下藥2.忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥3.使用催眠藥以短程為宜。4.注意心理治療，行為治療的作用。第31頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

失眠的臨床治療

1.心理治療2.暫時性的（不超過數(shù)夜）和短暫性失眠（不超過3周）多由一些應(yīng)激狀態(tài)或環(huán)境改變所致，不需用藥，避免睡前進(jìn)食，飲茶（或咖啡），飲酒，調(diào)整情緒，可逐步改善。第32頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五3.慢性失眠常伴有其它疾病，需綜合性治療疼痛性失眠—鎮(zhèn)痛藥震顫麻痹性失眠—抗震顫麻痹藥抑郁性失眠—抗抑郁病藥物病因不明確的慢性失眠—催眠藥聯(lián)合心理治療第33頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五4.藥理學(xué)失眠—重在預(yù)防5.老年性失眠—非藥物治療為主，如調(diào)整生活規(guī)律，并配合心理治療，確需催眠藥時，劑量及用藥時間應(yīng)謹(jǐn)慎。總之，催眠藥只應(yīng)短程，間斷性應(yīng)用，是治療失眠的輔助手段。第34頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五常用苯二氮類藥物作用時間及分類

作用時間藥物達(dá)峰濃度時間（h）t1/2（h）代謝物t1/2（h）短效類(3~8h)三唑侖（triazolam）奧沙西泮（oxazepam）12~42~310~20有活性（7）無活性中效類（10~20h）阿普唑侖（alprazolam）艾司唑侖（estazolam）勞拉西泮（lorazepam）替馬西泮（temazepam）氯硝西泮（clonazepam）1~2222~3112~1510~2410~2010~4024~48無活性無活性無活性無活性弱活性長效類（24~72h）地西泮（diazepam）氟西泮（flurazepam）氯氮（chlordiazepoxide）夸西泮（quazepam）1~21~22~4220~8040~10015~4030~100有活性（80）有活性（80）有活性（80）有活性（73）第35頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【藥理作用及臨床應(yīng)用】抗焦慮：小于鎮(zhèn)靜劑量時，用于焦慮癥。地西泮、氯氮。鎮(zhèn)靜催眠:縮短睡眠潛伏期，延長睡眠持續(xù)時間。用于麻醉前，心臟電擊復(fù)律或內(nèi)窺鏡檢查前給藥。特點：①不影響FWS，停藥后很少出現(xiàn)“反跳”多夢現(xiàn)象；②耐受性、成癮性較小；③不引起麻醉；第36頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五抗驚厥和抗癲癇：用于各種驚厥，如破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥、藥物中毒驚厥等；抑制癲癇異常放電的擴散，但不能取消異常的放電。中樞性肌肉松弛作用。緩解肌肉痙攣（中樞神經(jīng)病變、局部病變、內(nèi)窺鏡等引起的肌肉痙攣）【藥理作用及臨床應(yīng)用】

第37頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【藥理作用及臨床應(yīng)用總結(jié)】藥理作用抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠中樞性肌肉松馳抗驚厥、抗癲癇臨床應(yīng)用焦慮癥、麻醉前給藥失眠癥中樞性肌強直驚厥、癲癇第38頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【不良反應(yīng)】

1．副作用：常見服藥次日出現(xiàn)嗜睡、乏力、頭暈、記憶力下降，精神不振、共濟失調(diào)、動作能力低下等宿醉反應(yīng)。飲酒加重CNS抑制。2．依賴性：連續(xù)用藥，會發(fā)生依賴性，突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。3.急性中毒：過量可致昏迷和呼吸抑制。用氟馬西尼解毒（為BZ-R拮抗藥）。第39頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五注意事項：1.避免與乙醇及其它中樞抑制藥同用2.嚴(yán)重肝病患者及晚期孕婦慎用。妊娠前3月忌用3.腎功能不全者慎用4.避免長期使用。第40頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

巴比妥類為普遍性中樞抑制藥，劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。巴比妥類第41頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【藥物分類】屬較古老傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥，中樞非特異性藥。長效苯巴比妥6-8h原型經(jīng)腎排出中效戊巴比妥3-6h主要肝內(nèi)破壞異戊巴比妥短效司可巴比妥2-3h主要肝內(nèi)破壞超短效硫賁妥1/4h全部肝內(nèi)破壞1.藥物作用的快慢、強度與脂溶性有關(guān)：脂溶性大→易透過血腦屏障→作用快而強2.藥物維持時間長短與藥物消除的方式有關(guān)。第42頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五1.鎮(zhèn)靜、催眠作用

特點:⑴縮短FWS，久用停藥易“反跳”；⑵不易喚醒，有后遺反應(yīng)；⑶成癮性，耐受性較大；⑷引起麻醉；⑸毒性大，安全范圍小。2.抗驚厥、抗癲癇(長效類)3.麻醉和麻醉前給藥（短效、超短效類）靜脈麻醉和誘導(dǎo)麻醉，用硫噴妥鈉；【應(yīng)用】第43頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【不良反應(yīng)】1．副作用：次晨出現(xiàn)頭昏、乏力、精神不振、嗜睡等后遺反應(yīng)。2．肝藥酶誘導(dǎo)作用3．耐受性和依賴性：停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。4．急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射減弱或消失、血壓下降。第44頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五苯二氮類與巴比妥類的比較

巴比妥類苯二氮類縮短REM++++后遺作用++±麻醉作用有無安全度較小大依賴性較重較輕第45頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五其他鎮(zhèn)靜催眠藥

水合氯醛（Chloralhydrate）

最早治療失眠藥物之一。

白色或無色結(jié)晶，易溶于水，溶液口服。優(yōu)點：服后15min即可入睡，NREM2,3期延長，

不縮短REM,維持6～

8h。缺點：胃刺激，服用不方便，久用耐受、依賴成癮。用途：少用于安眠藥，可用于小兒高熱、子癇、破傷風(fēng)所致驚厥。第46頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五H1受體拮抗劑異丙嗪、苯海拉明等具有中樞抑制作用。副作用小，依賴性和成癮性小，兒科傾向應(yīng)用。第47頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五藥物的具體應(yīng)用1.入睡難而睡后能睡好者，用短效的三唑侖，勞拉西泮2.清晨早醒者，用長效的氟西泮，不宜選用短效和抗組胺藥3.清晨早醒感覺不安和驚慌者，選用抗抑郁藥4.焦慮對失眠影響大的，配合長效抗焦慮藥5.司機，大型機器操作者，高空作業(yè)者使用時加倍注意。第48頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五二、睡眠呼吸暫停綜合征臨床表現(xiàn)：頻繁的周期性呼吸暫停，缺氧導(dǎo)致患者睡眠中斷。目前病因和發(fā)病機制不明確，無可靠的藥物減肥可改善病情第49頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五三、發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)：白天發(fā)生“不可抗拒”的睡眠發(fā)作，持續(xù)5-30分鐘，有時出現(xiàn)：“猝倒”、睡眠麻痹、入睡前幻覺等藥物：右旋苯丙胺、哌甲酯，三環(huán)類抗抑郁藥第50頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五四、夢游癥臨床表現(xiàn):睡眠中靜坐，起床，眼睛睜開，行動協(xié)調(diào)，自言自語。任其自然，會回到床上睡下。有一定家族史，常與遺尿伴發(fā)藥物治療：夢游多發(fā)生在NREM-S4期，BZ類藥物首選第51頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五五、夜驚、夢魘與噩夢夜驚—多見于兒童，入睡后15-30分鐘突然驚起，哭喊驚叫，意識朦朧，大汗淋漓，呼吸困難，手足亂動甚至顫抖。發(fā)生于NREM-S第3或4期，BZ類藥物有效夢魘與噩夢分別是NREM-S和REM-S現(xiàn)象，一般沒有不良后果，不需特殊治療。第52頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五第三節(jié)疼痛的藥物治療第53頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

疼痛

疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，是機體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。第54頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五疼痛分類(痛覺沖動發(fā)生部位)軀體痛:

身體表面和身層組織痛覺感受器受到傷害性刺激引起。例如：刀傷，燒傷，手術(shù)疼痛。內(nèi)臟痛

內(nèi)臟器官、體腔壁漿膜、盆腔組織等部位感受裝置受到炎癥、壓力、摩擦、牽拉等刺激所致疼痛。如：闌尾炎，胃潰瘍，十二指腸潰瘍。神經(jīng)痛

神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)所致疼痛第55頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的分類及后果銳痛或快痛

鈍痛或慢痛定位清楚，尖銳、戰(zhàn)傷、心梗、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌癥

不明確，牙痛、頭痛神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛、痛經(jīng)、感染性炎癥疼痛會產(chǎn)生：情緒反應(yīng)：痛苦，焦慮、緊張、恐懼；生理功能紊亂（心血管、呼吸、睡眠等）、休克等第56頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的產(chǎn)生及致痛遞質(zhì)

不良刺激→神經(jīng)末梢→興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)、谷氨酸、前列腺素、緩激肽、組胺等）→相應(yīng)受體→中樞→疼痛中樞性遞質(zhì)：谷氨酸→突觸后膜的NMDA-R(N-甲基-D-天冬氨酸受體)和AMPA–R(氨基羧甲基噁唑丙酸受體)→痛覺信號→下一級N元→疼痛P物質(zhì)(SP):將疼痛信號擴散→疼痛外周遞質(zhì)：前列腺素、緩激肽、組胺等→痛覺感受器→疼痛第57頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五緩解疼痛藥物按用途分類中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥(成癮性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥):

作用于CNS,選擇性抑制或消除痛覺.減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒,不影響意識.鎮(zhèn)痛作用強大,多用于劇痛，反復(fù)用易成癮.

代表藥：嗎啡外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥(解熱痛抗炎藥)

抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，鎮(zhèn)痛作用較弱，同時兼有解熱、抗炎作用。用于各種鈍痛,無成癮性。代表藥：阿司匹林局麻藥和抗抑郁藥第58頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臟器平滑肌絞痛－抗膽堿藥，血管痙攣引起的心絞痛－擴張血管藥，炎癥發(fā)燒慢性鈍痛－非甾體類抗炎藥，劇痛,銳痛－強鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥－在非抑郁癥時有鎮(zhèn)痛作用卡馬西平－抗癲癇藥，治療三叉神經(jīng)痛麥角胺－治療偏頭痛

治療疼痛藥物的選擇-對癥治療第59頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五用藥原則1.必須查明病因，尤其是急腹癥疼痛者，禁用強鎮(zhèn)痛藥2.輕、中度疼痛，盡量選用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥3.劇烈疼痛，可用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，由內(nèi)臟或血管平滑肌痙攣引起的疼痛應(yīng)配伍解痙藥4.對麻醉性鎮(zhèn)痛藥嚴(yán)加控制。第60頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

1.癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法

為達(dá)到“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)癌痛治療三階梯方法就是對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。

輕度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛）中度疼痛弱阿片類（可待因、曲馬朵等）重度疼痛強阿片類（嗎啡、二氫埃托啡、度冷丁等）

在用藥過程中盡量選擇口服給藥途徑；有規(guī)律按時給藥而不是按需（只在痛時）給藥，劑量個體化，需要時可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴(yán)重骨腫疼痛尚可采用放射治療。第61頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五2.術(shù)后疼痛；疼痛不嚴(yán)重的，口服可待因合并阿司匹林藥物疼痛嚴(yán)重的，給予嗎啡但不能過量。48小時后不需再用。3.心絞痛：血壓正常者，肌肉注射嗎啡，血壓過低者，注射噴他佐辛。第62頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五4.神經(jīng)性疼痛三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛不伴有交感神經(jīng)障礙者，抗驚厥藥苯妥英鈉、卡馬西平有效；外傷性神經(jīng)痛，抗交感神經(jīng)藥(胍乙啶、可樂定)周圍神經(jīng)損傷后疼痛—抗抑郁藥(丙咪嗪，阿米替林）5.慢性疼痛---常伴有抑郁癥狀，用抗抑郁藥第63頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五6.其它類疼痛創(chuàng)傷后疼痛—靜脈直接給于麻醉性鎮(zhèn)痛藥頭顱創(chuàng)傷性疼痛禁用嗎啡嚴(yán)重?zé)齻摺走x哌替啶產(chǎn)痛—哌替啶第64頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五歷史嗎啡來源于罌粟。幾千年前，在古希臘、埃及、羅馬的史書就有記載。人們將嗎啡稱為“上帝自備之藥”。1803年德國F·澤爾蒂納首次從阿片中分離出了嗎啡，奠定了嗎啡的現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)。這是個里程碑，使得將天然產(chǎn)物衍化成標(biāo)準(zhǔn)化藥物成為可能。至今，它仍被用作為強效鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)對照藥。

嗎啡（morphine）第65頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五嗎啡從阿片中提煉，味苦、微細(xì)的白色針狀結(jié)晶粉末(嗎啡在阿片生物堿中含量最高，約為10％，為阿片鎮(zhèn)痛的主要成分。)嗎啡制劑：片劑：5mg/片注射劑：10mg/mL第66頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五機制：嗎啡與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)源性阿片肽，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)腦啡肽神經(jīng)元釋放出阿片肽，結(jié)合阿片受體【嗎啡作用機制】第67頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

(+)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片R

(+)邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核阿片R鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、欣快(+)中腦蓋前核阿片R縮瞳(+)延腦孤束核阿片R鎮(zhèn)咳、呼吸抑制阿片受體興奮后產(chǎn)生的效應(yīng)第68頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【嗎啡藥理作用】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，三鎮(zhèn)一抑制鎮(zhèn)痛：強大，對各種疼痛有效鎮(zhèn)靜：消除緊張/恐懼/焦慮/欣快鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞，依賴性，可代因代之第69頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五抑制呼吸小劑量：呼吸變慢而深大劑量：呼吸慢而淺，致死主因機理：作用于腦干臂旁核的阿片受體，降低中樞對CO2的敏感性，抑制延髓腦橋呼吸調(diào)整中樞搶救：人工呼吸、給氧；給納洛酮第70頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五催吐：興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)而引起惡心嘔吐縮瞳：①興奮動眼神經(jīng)，使副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約?、谂d奮中腦蓋前核阿片受體中毒指標(biāo)：針尖樣瞳孔2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用第71頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五中樞的其他作用：抑制促性腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的釋放增加催乳素、生長激素和抗利尿激素釋放2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用第72頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五興奮胃腸道平滑肌胃竇張力增加，排空延遲大、小腸靜息張力增加，向腔內(nèi)收縮，使推進(jìn)行蠕動減弱增加回盲瓣、肛門括約肌張力，抑制消化腺分泌止瀉、便秘。3、外周神經(jīng)系統(tǒng)第73頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五興奮膽囊括約?。涸黾幽懩覊毫Γ瑢?dǎo)致上腹部不適，甚至膽絞痛。降低子宮對催產(chǎn)素敏感性，導(dǎo)致產(chǎn)程延長。興奮膀胱括約肌，導(dǎo)致尿潴留。大劑量興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)/加重哮喘。第74頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

心血管系統(tǒng)擴張外周阻力血管及容量血管，導(dǎo)致體位性低血壓顱內(nèi)血管擴張，增加顱內(nèi)壓擴血管機理：抑制血管運動中樞促組胺釋放，擴張血管抑制呼吸中樞，使體內(nèi)CO2升高。3、外周神經(jīng)系統(tǒng)第75頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五1）抑制免疫抑制淋巴細(xì)胞增殖抑制HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)2）促組胺釋放擴張皮膚血管→臉、頸、胸前皮膚發(fā)紅其他系統(tǒng)第76頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【嗎啡臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛:各種劇痛膽絞痛、腎絞痛等需與解痙藥合用心梗引起的疼痛，血壓不低可使用第77頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五2.心源性哮喘機制：①擴血管，降低外周阻力②鎮(zhèn)靜，消除患者緊張情緒，降低氧耗③抑制呼吸，降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解急促的淺表呼吸注意：休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用第78頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五3.止瀉用阿片酊等復(fù)方制劑，急慢性消耗性腹瀉，細(xì)菌感染者同時應(yīng)用抗生素民間也有用“大煙殼”治療嚴(yán)重腹瀉引起脫水、電解質(zhì)紊亂。第79頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五4.咳嗽作用強大，但是成癮性強，一般不用。第80頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【不良反應(yīng)】1.一般反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、眩暈（血壓下降）、呼吸抑制、嗜睡等2.耐受性及依賴性①耐受性增大劑量②精神依賴性（習(xí)慣性）③身體依賴性（成癮性）－戒斷綜合征第81頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五戒斷綜合癥狀

SYMPTOMSOFWITHDRAWAL腹瀉出汗抑郁震顫衰弱肌痙攣寒戰(zhàn)渴求藥物頭痛、第82頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五脫癮替代遞減療法：美沙酮或二氫埃托啡抑制籃斑核放電：可樂定對癥治療：止痛、止瀉…康復(fù)治療納曲酮成癮的治療也有成癮性哦！第83頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五3.急性中毒表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制，瞳孔極度縮小，血壓降低。(致死原因)救治：人工呼吸，吸氧藥物：尼可剎米，納洛酮第84頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【禁忌證】診斷未明確的急腹痛×第85頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【禁忌證】分娩止痛、哺乳期婦女止痛××第86頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【禁忌證】支氣管哮喘、肺源性心臟病××第87頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【禁忌證】顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者肝功能嚴(yán)重減退××第88頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特點】1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性小于嗎啡；無鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；4.無止瀉、致便秘作用；5.不延緩產(chǎn)程。第89頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五1.劇痛：如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；2.代替嗎啡用于心源性哮喘3.麻醉前給藥：可消除患者手術(shù)前緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用量。4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用于人工冬眠療法?！居猛尽康?0頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五1.p.o與注射均有效2.鎮(zhèn)痛：強度與持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)；耐受性與成癮性產(chǎn)生較慢；戒斷癥狀略輕且易于治療。3.多次用藥有明顯鎮(zhèn)靜作用。4.抑制呼吸、縮瞳、便秘及收縮膽道平滑肌比嗎啡弱。5.適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥所致劇痛，也用于戒毒。t1/235h。美沙酮第91頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五第四節(jié)癲癇的藥物治療第92頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

癲癇（epilepsy）是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，向周圍擴散，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙引起臨床癥狀發(fā)作的一種慢性疾病。

表現(xiàn)：突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作（運動、感覺、意識、精神等腦功能紊亂）

原發(fā)性：（病因未明）

繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等所致

要點：腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類型及癥狀輕重。第93頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五正常腦細(xì)胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴散（主要的）第94頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五.

癲癇發(fā)作的類型

分類主要特點部分性發(fā)作

單純部分性發(fā)作有運動、感覺及自主神經(jīng)癥狀，無意識障礙復(fù)雜部分性發(fā)作出現(xiàn)意識障礙和精神癥狀等繼發(fā)性全身發(fā)作部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作全身性發(fā)作大發(fā)作（危險?。┤黻嚁佇猿榇?，意識喪失

(強直-痙攣性發(fā)作)小發(fā)作（失神發(fā)作）典型發(fā)作/非典型發(fā)作，突然知覺喪失，動作中斷其他肌陣攣發(fā)作，強直發(fā)作，失張力發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)（兇險?。┓磸?fù)或持續(xù)發(fā)作３０分鐘以上，意識喪失不能分類的發(fā)作第95頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五抗癲癇藥的作用機制抑制病灶神經(jīng)元過度放電作用于病灶周圍正常神經(jīng)組織，以遏制異常放電向周圍組織的擴散。上述效應(yīng)的基礎(chǔ)可能與增強腦內(nèi)GABA介導(dǎo)的抑制作用有關(guān)，如苯二氮類和苯巴比妥，也可能與干擾Na+、Ca2+、K+等陽離子通道有關(guān)，如苯妥英鈉。第96頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五苯妥英納(phenytoinsodium，PHT；）又名大侖丁，（dilantin)體內(nèi)過程及作用特點：1、起效慢

單次約12小時達(dá)峰，連續(xù)用藥6~10天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃。2、個體差異大

吸收慢且不規(guī)則，制劑生物利用度顯著不同。最好臨床監(jiān)控下給藥，劑量個體化。3、無中樞抑制（治療量）

過量可致興奮，治療期間不影響病人學(xué)習(xí)。4、不影響智力發(fā)育。第97頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五【臨床應(yīng)用】1、癲癇大發(fā)作、單純部分性發(fā)作效果好（首選），小發(fā)作無效（由于興奮小腦，可誘發(fā)）2、治療外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛（機理、膜穩(wěn)定作用）。3、抗心律失常，特別是強心苷中毒（首選）。第98頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五1、局部刺激：胃腸道反應(yīng)，靜注可致靜脈炎（少用）。2、齒齦增生：結(jié)締組織增生所致。經(jīng)常按摩齒齦。3、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：主要小腦前庭功能障礙（眼球震顫、眩暈、共濟失調(diào)等）停藥3~6個月消退。大劑量有昏迷等中毒表現(xiàn)。4、過敏反應(yīng)：粒細(xì)胞↓，血小板↓，再障，肝功能損害。5、妊娠禁用（致畸）6、骨骼系統(tǒng)：佝僂病、骨軟化病。VD預(yù)防7、其他：男性乳房增大，女性多毛、淋巴結(jié)腫大等?！静涣挤磻?yīng)及注意】第99頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

卡馬西平（Carbamazepine）又名酰胺咪嗉作用特點：30年前開始用于治療三叉神經(jīng)痛：對中樞性疼痛癥（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛）其療效優(yōu)于苯妥英鈉臨床應(yīng)用證明，是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對大發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作都有效。小發(fā)作（失神性發(fā)作）效果差。對鋰鹽無效的躁狂癥有效。第100頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟失調(diào)。嚴(yán)重不良反應(yīng)，有骨髓抑制、過敏反應(yīng)（肝損傷）、心律失常等。有條件監(jiān)測血濃，調(diào)整劑量。第101頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

苯巴比妥

對大發(fā)作效好，可作首選藥之一，對精神運動性發(fā)作，部分發(fā)作有效，但對小發(fā)作無效。本品中樞抑制作用較強，不作長期維持用藥。

撲米酮（primidone）

中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對小發(fā)作無效。第102頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五乙琥胺（ethosuximide）

小發(fā)作（失神性發(fā)作）首選藥，對其他癲癇無效，主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞↓丙戊酸鈉（SodiumValproate）

屬廣譜類抗癲癇藥，尤對小發(fā)作效好，但因有肝毒性，不作首選。苯二氮卓類

地西泮癲癇持久狀態(tài)首選（iv）。硝西泮(nitrazepam)

氯硝西泮（clonazepam）艸主要用于小發(fā)作，但引起嗜睡，不作首選第103頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五抗癲癇新藥1.非爾氨脂—消化道吸收，可抑制癲癇的誘導(dǎo)發(fā)作，對部分性發(fā)作及Lennox-Gastaut癥狀有效。常見不良反應(yīng)：頭痛，惡心，消化不良，嗜睡2.加巴噴丁—對部分及全身性強直性痙攣發(fā)作有效。安全度較高，對肝腎功能不好者適用3.拉莫三嗪—用于難治性癲癇的合并用藥。不良反應(yīng)少，與丙戊酸鈉合用只需服半量第104頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五抗癲癇新藥4.托吡酯（TPM）—用于單純或復(fù)雜部分性發(fā)作，對頑固性癲癇發(fā)作效好，亦用于全身強直性發(fā)作。5.奧卡西平（OCBZ）--卡馬西平的酮基衍生物，但比卡馬西平具有較好耐受性和更小的肝藥酶誘導(dǎo)作用。第105頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臨床用藥原則1.劑量—藥物選定后，自小劑量開始，逐漸增加至有效控制發(fā)作而不出現(xiàn)不良反應(yīng)。2.藥物合用—劑量單一用藥3.規(guī)則用藥—督促病人堅持長期遵囑服藥，切勿隨意停藥。4.藥物更換—應(yīng)在原藥物上加用新藥，當(dāng)達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時逐漸減少及停用原有藥物。5.停藥原則—完全停止發(fā)作3-5年，腦電圖檢查無癇性放電方可考慮停用，1-2年內(nèi)逐漸停藥6.不良反應(yīng)檢測—定期進(jìn)行血常規(guī)、肝功能等檢查第106頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五第五節(jié)偏頭痛的藥物治療第107頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五偏頭痛定義反復(fù)發(fā)作的一側(cè)搏動性頭痛病因及發(fā)病機制血管學(xué)說遺傳、內(nèi)分泌、代謝神經(jīng)血管學(xué)說神經(jīng)遞質(zhì)誘發(fā)因素第