醫(yī)學(xué)交流課件：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用-關(guān)鍵問題、邏輯體系和實(shí)施路徑

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用——關(guān)鍵問題、邏輯體系和實(shí)施路徑

關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的幾個(gè)關(guān)鍵問題

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用的邏輯體系

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用的實(shí)施路徑提綱關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的幾個(gè)關(guān)鍵問題精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：一種新的、綜合評(píng)估個(gè)體的基因、環(huán)境和生活方式差異后，所采取的疾病防治方法。何為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？目標(biāo)：療效最大化，損害最小化，資源最優(yōu)化“舊的”疾病防治方法是什么？循證醫(yī)學(xué)，就是醫(yī)生將自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和獲得的最佳證據(jù)結(jié)合起來，最大限度地滿足病人的治療需求，促進(jìn)病人康復(fù)的學(xué)問和過程。為何我們需要精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？常見臨床藥物治療有效率不滿意哮喘、糖尿病、抑郁癥等-60%丙肝、骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎<50%抗腫瘤藥物5-24%醫(yī)療現(xiàn)狀問題疾病控制存在提升空間臨床療效預(yù)見度不足常用藥物效果各異不良反應(yīng)較多見醫(yī)療糾紛嚴(yán)重患者滿意差……藥物基因組學(xué)：基于個(gè)體基因探索藥效差異的分子機(jī)理：靶點(diǎn)、代謝酶基因差異（2002年~2014年）個(gè)體化治療：根據(jù)個(gè)體基因差異，修正循證醫(yī)學(xué)方案（2005年~）精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：2011年，美國(guó)國(guó)家智庫(kù)報(bào)告《走向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)》；2015年，奧巴馬國(guó)情咨文：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃；2015年，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也成為中國(guó)的國(guó)家意志一脈相承

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的起源和演變

人類基因組計(jì)劃已經(jīng)完成生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)長(zhǎng)足進(jìn)步大數(shù)據(jù)工具不斷涌現(xiàn)有滿意療效無滿意療效無效不良反應(yīng)Nature2015個(gè)體差異是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)“幸運(yùn)”病人（藍(lán)色）“不幸”病人（紅色）循證醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的比較傳統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)治療無法防范毒副作用產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)+基因信息明確：指征，禁忌，劑量循證醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)ABA:6-巰嘌呤治療白血病，按體表面積準(zhǔn)確給藥，并不能減少嚴(yán)重毒副作用B:按體表面積+代謝酶基因突變信息給藥，能有效避免嚴(yán)重毒副作用

三種醫(yī)學(xué)模式共同推進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：是指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)對(duì)于臨床研究來說，臨床問題是出發(fā)點(diǎn)，臨床應(yīng)用是落腳點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)：是實(shí)施醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化的必由之路，用“小人群”建立“大人群”標(biāo)準(zhǔn)，但忽視個(gè)體差異，是導(dǎo)致不同藥物療效差異的主要原因。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：基于個(gè)體基因“內(nèi)型”，制定個(gè)體化治療方案，是循證醫(yī)學(xué)的重要補(bǔ)充。著眼于醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同層面和側(cè)面，互為倚重和補(bǔ)充、互相不可替代。基因組學(xué)藥物基因組學(xué)分子病理學(xué)病理基因診斷個(gè)體化治療循證醫(yī)學(xué)按指南診斷精準(zhǔn)診斷診斷治療環(huán)境大數(shù)據(jù)++遠(yuǎn)程和移動(dòng)醫(yī)療+轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是交匯與交融的結(jié)果按指南治療

CRHR1基因

GGCRHR1基因AGCRHR1基因

AAGLCCI1基因

AA35.510GLCCI1基因

AG3716GLCCI1基因

GG11.54.5預(yù)判使用ICS六周后平均FEV1的變化（%）輕度改善：平均FEV1提高≤4%，

激素治療不理想中度改善：平均FEV1提高4~9%，有效明顯改善：平均FEV1提高≥9%，

激素敏感CRHR1基因（腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素受體1基因）GLCCI1基因（糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄1基因）呼吸科應(yīng)用：ICS近期療效預(yù)判PharmacogenomicsJ.2013August;13(4):306–311.FCER2基因ICS治療效應(yīng)TTIgE水平較低，哮喘發(fā)作較輕。ICS連續(xù)治療四年，哮喘加重的風(fēng)險(xiǎn)，~22%。常規(guī)劑量給ICS。TCIgE水平較低，哮喘發(fā)作較輕。ICS連續(xù)治療四年，哮喘加重的風(fēng)險(xiǎn)，~22%。常規(guī)劑量給ICS。CCIgE水平高，哮喘發(fā)作較重，需要較高的ICS劑量，才能控制癥狀。ICS連續(xù)治療四年，哮喘加重的風(fēng)險(xiǎn)，為~65%。難治性哮喘的風(fēng)險(xiǎn)比TT、TC型高2.64倍。治療前6個(gè)月，需要使用超過指南的高劑量的ICS治療的風(fēng)險(xiǎn)，是AA、AG型的2.46倍。但此基因型ICS能引起IgE水平升高，不適合長(zhǎng)期使用ICS。Allergy2011;66:1546–1552JAllergyClinImmunol2007;120:1285-91呼吸科應(yīng)用：ICS遠(yuǎn)期療效預(yù)判美國(guó)版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)短期目標(biāo)：基于已知癌癥基因組信息，擴(kuò)展可阻斷和治療的腫瘤疾病譜

創(chuàng)新靶向藥物的臨床研究，促進(jìn)成人和兒童腫瘤的治療研究抗腫瘤聯(lián)合治療方案獲得克服耐藥的新知識(shí)

藥物基因組學(xué)發(fā)展：正確的患者及藥物、準(zhǔn)確的劑量確定疾病預(yù)防和治療的新靶點(diǎn)測(cè)試移動(dòng)醫(yī)療裝置是否可促進(jìn)健康行為方式奠定精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在其他疾病領(lǐng)域的科學(xué)基礎(chǔ)長(zhǎng)期目標(biāo)：基于新建的百萬美國(guó)人群隊(duì)列，全面整合基因組和健康信息藥物基因組學(xué)知識(shí)庫(kù)美國(guó)NIH和HHS主導(dǎo)建立，至2016年4月30日，發(fā)布精準(zhǔn)藥物199個(gè)（中國(guó)上市116個(gè)）美國(guó)175個(gè)，歐盟92個(gè)，日本29個(gè)，加拿大103個(gè)非靶向藥物172個(gè)，靶向藥物27個(gè)PharmGKB給出相關(guān)藥物信息紅色代表必須進(jìn)行基因檢測(cè)黃色代表建議進(jìn)行基因檢測(cè)綠色代表說明書內(nèi)容具有可操作性藍(lán)色代表說明書內(nèi)容僅為提示

氟尿嘧啶，須檢測(cè)代謝酶DPD基因，基因缺失可導(dǎo)致致死性毒副作用，禁用卡馬西平，要求華人用藥前必須檢測(cè)基因HLA-B1502，否則可能出現(xiàn)致死性后果使用前要求檢測(cè)基因的藥物

華法林，據(jù)患者基因型，調(diào)整劑量，更安全高效

倍他樂克，據(jù)患者基因型，調(diào)整劑量使用前建議檢測(cè)基因的藥物納入EMR系統(tǒng)時(shí)刻提醒醫(yī)師

美國(guó)版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)

政府高度重視，上升為戰(zhàn)略層面目標(biāo)明確，定義及涵蓋有高度共識(shí)研究機(jī)構(gòu)力量整合，知識(shí)體系已經(jīng)構(gòu)建

教學(xué)醫(yī)院領(lǐng)先實(shí)施，風(fēng)險(xiǎn)藥物絕對(duì)執(zhí)行

保險(xiǎn)公司緊密跟進(jìn)，提供保障支撐體系為何精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在我國(guó)火熱？2015年1月10日，奧巴馬在2015年國(guó)情咨文演講中，談到了“人類基因組計(jì)劃”所取得的成果，并宣布了一項(xiàng)新的項(xiàng)目——精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃（PrecisionMedicineInitiative）。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在我國(guó)的現(xiàn)狀

基因組學(xué)研究薄弱，成果碎片化創(chuàng)新性靶向藥物研究缺乏

建立跨醫(yī)院的全國(guó)性體系者不多研究者多在一個(gè)醫(yī)院內(nèi)，單點(diǎn)式研究

基因檢測(cè)預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)，可信度低

開展個(gè)別疾病的風(fēng)險(xiǎn)基因檢測(cè)（唐篩、耳聾）

根據(jù)患者基因特征制定治療方案能力弱基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)界臨床醫(yī)學(xué)界生物公司學(xué)術(shù)界對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)闡釋的差異性中國(guó)人群遺傳背景與白種人的差異性研究機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)與協(xié)同需求之間的差異性醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件和水平的差異性民眾認(rèn)識(shí)與現(xiàn)實(shí)狀況的差異性我們必須面對(duì)和解決的“差異性”精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用的邏輯體系中國(guó)版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃發(fā)布

2016年度項(xiàng)目安排公布

影響嚴(yán)重防診治可精準(zhǔn)化具備研究基礎(chǔ)針對(duì)的重點(diǎn)疾病心腦血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病腫瘤免疫性疾病神經(jīng)精神疾病糖尿病罕見病

呼吸與危重癥學(xué)科布局所屬任務(wù)項(xiàng)目名稱2016年啟動(dòng)2017年啟動(dòng)2.3重大疾病專病隊(duì)列研究重點(diǎn)方向21：呼吸系統(tǒng)疾病專病隊(duì)列研究代華平4.1基于組學(xué)特征譜的疾病分子分型研究重點(diǎn)方向43：基于組學(xué)特征譜的呼吸系統(tǒng)疾病分子分型研究文富強(qiáng)盧文菊高占成4.5

疾病診療規(guī)范及應(yīng)用方案的精準(zhǔn)化研究重點(diǎn)方向58：呼吸系統(tǒng)疾病診療規(guī)范及應(yīng)用方案的精準(zhǔn)化研究翟振國(guó)徐作軍李靖4.7個(gè)體化治療靶標(biāo)發(fā)現(xiàn)與新技術(shù)研發(fā)重點(diǎn)方向65：呼吸疾病個(gè)體化治療靶標(biāo)發(fā)現(xiàn)與新技術(shù)研發(fā)1項(xiàng)5.3

國(guó)家精準(zhǔn)醫(yī)療體系建設(shè)與推廣重點(diǎn)方向82：國(guó)家精準(zhǔn)醫(yī)療體系建設(shè)與推廣1項(xiàng)什么事？構(gòu)建我國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系誰來做？研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他機(jī)構(gòu)等做多快？五年（2016-2020年）做多好？客觀數(shù)據(jù)、第三方評(píng)估、社會(huì)反響如何分層實(shí)施？預(yù)定的實(shí)施方案用“五維做事法”剖析精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)任務(wù)1組學(xué)技術(shù)研發(fā)任務(wù)2大型健康隊(duì)列大型專病隊(duì)列健康人群變異數(shù)據(jù)疾病人群變異數(shù)據(jù)任務(wù)3大數(shù)據(jù)分析關(guān)鍵技術(shù)任務(wù)4精準(zhǔn)防診治方案信息采集全基因組測(cè)序其他各組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)變異序列數(shù)據(jù)分析組學(xué)數(shù)據(jù)分析分析變異變異與疾病關(guān)系臨床路徑個(gè)性化診斷治療任務(wù)5示范體系建設(shè)內(nèi)容框架及邏輯關(guān)系

全鏈條設(shè)計(jì)一體化實(shí)施任務(wù)研究機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新一代臨床用生命組學(xué)技術(shù)研發(fā)為主大規(guī)模人群隊(duì)列研究為輔為主精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的資源整合、存儲(chǔ)、利用與共享平臺(tái)建設(shè)為主疾病防診治方案的精準(zhǔn)化研究為輔為主精準(zhǔn)醫(yī)療集成應(yīng)用示范體系建設(shè)為主

各任務(wù)主要承擔(dān)者臨床研究與應(yīng)用基礎(chǔ)研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究機(jī)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色定位應(yīng)用推廣精準(zhǔn)診治防方案隊(duì)列建設(shè)？

目前構(gòu)架存在的問題協(xié)同性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與研究機(jī)構(gòu)之間、不同研究機(jī)構(gòu)之間、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、二者與其他相關(guān)機(jī)構(gòu)之間等共享性：樣本、數(shù)據(jù)、技術(shù)平臺(tái)等競(jìng)爭(zhēng)性：項(xiàng)目申報(bào)、承擔(dān)和結(jié)題分割性：各種資源的主觀性和客觀性獨(dú)立，尚無成熟共享機(jī)制理想很豐滿現(xiàn)實(shí)很骨感精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用的實(shí)施路徑2004年起，王辰教授團(tuán)隊(duì)率先啟動(dòng)藥物基因組學(xué)研究2004-2011年，實(shí)施基因檢測(cè)方法的比較和研究，初步建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療方案，建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)2010年起，開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在全國(guó)的推廣2012年起，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療直接服務(wù)中央保健，應(yīng)用于復(fù)雜疾病患者1500余例精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在中國(guó)的起步

2010年：依托中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)開展“臨床個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)”衛(wèi)計(jì)委批復(fù)全國(guó)臨床藥學(xué)促進(jìn)工程

2013年：實(shí)施“個(gè)體化醫(yī)學(xué)專項(xiàng)資助項(xiàng)目”將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療方案向全國(guó)輻射中國(guó)健促會(huì)推動(dòng)個(gè)體化醫(yī)療專項(xiàng)

2014年：委托上海臨檢中心，對(duì)各地“個(gè)體化藥物治療中心”實(shí)施室間質(zhì)評(píng)建立高標(biāo)準(zhǔn)臨床基因檢測(cè)管理體系

2013-2015年：在全國(guó)177家三甲醫(yī)院建立“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心”

或“個(gè)體化藥物治療中心”同步將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方案輻射177家醫(yī)院另100家醫(yī)院在籌建中待開展地區(qū)：

西藏、貴州、內(nèi)蒙古、重慶、遼寧、廣西、寧夏推動(dòng)全國(guó)建立中心網(wǎng)絡(luò)

2015年：掛靠中日醫(yī)院對(duì)全國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心提供指導(dǎo)成立全國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)管理中心

2015年12月24日：中日醫(yī)院牽頭，21家高水平三甲醫(yī)院聯(lián)合發(fā)起，成立中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用聯(lián)盟宗旨：規(guī)范、協(xié)同、整合、共贏目標(biāo)：構(gòu)建規(guī)范的技術(shù)、培訓(xùn)、服務(wù)和管理平臺(tái)使命：多病種隊(duì)列建設(shè)，臨床研究與應(yīng)用體系構(gòu)建在中日醫(yī)院開展臨床研究與應(yīng)用的體系建設(shè)的探索與實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“樣板化建設(shè)”

中日舉措：成立醫(yī)療聯(lián)合體以中日醫(yī)院已經(jīng)建立的全國(guó)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)（涵蓋全國(guó)各地2000多家醫(yī)院）遴選1000家左右，建立中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床研究與應(yīng)用醫(yī)療聯(lián)合體充分考慮醫(yī)院等級(jí)、省份分布等因素推廣精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療方案，同質(zhì)化實(shí)施指導(dǎo)建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)技術(shù)平臺(tái)、結(jié)果解讀策略等醫(yī)院具備相關(guān)的意愿、條件和資金

中日舉措：發(fā)布首個(gè)專家共識(shí)

收錄在我國(guó)上市的116種個(gè)體化藥物編譯PharmGKB信息提供完整的重要參考文獻(xiàn)聯(lián)盟21家單位200余位專家

2016年7月人民衛(wèi)生出版社出版

2.0版本編撰計(jì)劃制定中中日舉措：操作手冊(cè)編寫

中日舉措：?jiǎn)?dòng)培訓(xùn)與質(zhì)評(píng)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心協(xié)同信息處完成

個(gè)體化藥物信息與HIS系統(tǒng)對(duì)接

對(duì)111中個(gè)體化藥物進(jìn)行特殊標(biāo)注中日舉措：改造HIS系統(tǒng)HIS系統(tǒng)即時(shí)提示：該藥品藥效和安全與患者基因多態(tài)性相關(guān)，建議行基因檢測(cè)

開設(shè)多學(xué)科精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合門診，對(duì)疑難重癥患者開展精準(zhǔn)治療藥物相關(guān)基因監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)用藥方案調(diào)整組建臨床醫(yī)生+藥物咨詢師聯(lián)合工作模式累