高處墜落護(hù)理查房

高處墜落護(hù)理查房高處墜落護(hù)理查房高處墜落護(hù)理查房既往史：患者平素體健，無重大外傷、手術(shù)史，無高血壓、糖尿病等病史，無肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無輸血史。既往有頭孢替安、頭孢哌酮他唑巴坦過敏2既往史：患者平素體健，無重大外傷、手術(shù)史，無高血壓、糖尿病等病史，無肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無輸血史。既往有頭孢替安、頭孢哌酮他唑巴坦過敏2體格檢查患者入院時(shí)T:36.5℃，P:68次／分，R:18次／分，BP:140／80mmHg?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，面容安祥，被動(dòng)體位，平車推入病房。皮膚顏色正常，皮膚濕度正常。專科情況：感覺平面位于雙側(cè)大腿中上1／3，四肢深感覺稍減退，雙上肢肌力2級，左下肢肌力3級，右下肢肌力1／2級，損傷水平C4，損傷程度C3級，ADL評分：barthel指出：10分，大便控制可，小便控制差，四肢被動(dòng)活動(dòng)可3Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評價(jià)表

上肢手

下肢1級弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)2級開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成份，不一定引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無主動(dòng)手指屈曲最小限度的隨意運(yùn)動(dòng)，并開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成分3級痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時(shí)可由反射引起伸展1、隨意引起共同運(yùn)動(dòng)或其成分2、坐位和立位時(shí)，髖、膝、踝可屈曲4級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動(dòng)松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展1、開始脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。2、坐位，足跟觸地，踝能背屈3、坐位，足可向后滑動(dòng)，使屈膝大于９０°4脊髓損傷水平的確定平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點(diǎn)C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5屈肘?。哦^?。┲馇案C的外側(cè)面C6伸腕肌（橈側(cè)伸腕?。┠粗窩7伸肘?。湃^?。┲兄窩8中指屈指?。ㄖ干烨。┬≈窽1小指外展肌肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線）T5第5肋間（T4與T6之間）T6第六肋間（劍突水平）5平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點(diǎn)T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T11與T12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2屈髖?。难。┐笸惹爸胁縇3伸膝?。ü伤念^肌）股骨內(nèi)上踝L4踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L5趾長伸?。ㄗ隳撮L伸?。┳惚车?？趾關(guān)節(jié)S1踝？屈?。枘c肌，比目魚肌）足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)6Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及方法ADL項(xiàng)目

自理

稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)食10500沐浴5000

修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿脫衣服10500大便控制10500小便控制10500如廁10500床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯105007評分結(jié)果：60分以上者生活基本自理40~60分者生活需要很大幫助20分以下者生活完全需要幫助8綜合治療理療：目前患者長期臥床后容易出現(xiàn)肢體肌肉萎縮，血液循環(huán)不暢，給予氣壓治療改善血液循環(huán)運(yùn)動(dòng)療法：四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗生素：尿路感染9輔助檢查2013、1、1頭顱CT示右側(cè)額骨多發(fā)性骨折伴顱內(nèi)少許積氣胸部CT示右胸輕度挫傷腹部CT示膽結(jié)石，腰2椎體骨折正側(cè)位片示左尺橈骨骨折10臨床診斷脊髓損傷開放性顱腦損傷顱骨骨折顱內(nèi)積氣頭皮挫裂傷胸部閉合性損傷左側(cè)尺橈骨骨折腰椎骨折膽囊炎膽囊結(jié)石多處挫傷截癱11護(hù)理診斷、措施、評價(jià)P：自我形象紊亂：與長期臥床，生活不能自理有關(guān)

I：做好心理護(hù)理，經(jīng)常鼓勵(lì)患者，保護(hù)患者隱私，做會(huì)陰護(hù)理、褥瘡護(hù)理等時(shí)注意門簾遮擋O：在患者家屬的協(xié)助下，患者基本形象良好12P：知識(shí)缺乏：與患者自身有關(guān)

I:經(jīng)常與患者溝通交流，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除患者疑慮，患者因?yàn)橹w受疾病的影響出現(xiàn)對冷熱刺激感受遲鈍，所以提醒家屬禁忌在天冷時(shí)用熱水袋等暖具幫助取暖。否則會(huì)造成燙傷等嚴(yán)重后果。O：患者對疾病稍有了解13P：生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

I：1、為病人創(chuàng)造良好的環(huán)境，病室整潔安靜，空氣清新室溫適中，每天晨間護(hù)理，保持床單元整潔

2、臥床休息，協(xié)助病人進(jìn)行必要的日常生活活動(dòng)，并做好防護(hù)的工作如加床欄等

3、協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體

O:病人臥床期間生活需要得到滿足。14P：營養(yǎng)低于機(jī)體需要量—與患者飲食質(zhì)量有關(guān)I：1.向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營養(yǎng)；

2.給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂飲食

3.定期評估患者的營養(yǎng)狀況；

4.監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。O：患者，目前營養(yǎng)狀況良好15P:疼痛—與骨骼損傷有關(guān)I:①患肢制動(dòng)抬高，以減輕腫脹引起的疼痛②根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥③執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確④鼓勵(lì)家屬多與患者交流，分散其注意力，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線，避免刺激

O:患者疼痛緩解16P：焦慮+失望：與患者疾病有關(guān)

I:①向患者介紹醫(yī)院環(huán)境，病區(qū)環(huán)境，講解疾病情況②與患者溝通，穩(wěn)定其情緒，耐心解釋護(hù)理內(nèi)容，讓患者配合治療③鼓勵(lì)患者家屬為患者樹立信心O:保持患者情緒穩(wěn)定17P:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，肢體癱瘓有關(guān)

I：1.保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷；

2.定時(shí)巡視病房，按時(shí)翻身、拍背，做好褥瘡護(hù)理，溫水擦浴；

3.加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；

4.局部長期受壓；

5.保持床單位清潔平整干燥，O:住院期間皮膚完好，無壓瘡18P：有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

I：1.做好飲食護(hù)理，給予高蛋白、高熱量、易消化食物

2.多食水果、蔬菜等，少食油炸、辛辣、油煎食物

3.囑患者養(yǎng)成清晨起床喝白開水的習(xí)慣

4.教會(huì)患者按摩腹部

5.必要時(shí)使用開塞露或緩瀉劑O：患者在我科住院期間發(fā)生過便秘，現(xiàn)控制佳19P：有感染的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

I：1.保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背，震動(dòng)排痰，促進(jìn)痰液的排出

2.做好會(huì)陰護(hù)理，每天Bid清潔會(huì)陰

3.制定飲水計(jì)劃，定時(shí)夾閉尿管

4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理會(huì)陰護(hù)理等

5.定時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行血、尿培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)

6.室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒O：患者入我科后未發(fā)生感染20P：有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與原發(fā)病和長期臥床有關(guān)

I：1.注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理；

2.協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并抬高下肢10-15度

3.教會(huì)患者家屬按摩患肢及肢體被動(dòng)訓(xùn)練；

4.定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時(shí)作出相應(yīng)的處理O：患者入我科前已發(fā)生血栓，入我科后血