耐多藥肺結(jié)核患者管理

關于耐多藥肺結(jié)核患者管理第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五1單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對一種一線藥物抗結(jié)核藥物耐藥耐藥結(jié)核病的相關定義2多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)核病患者耐藥分為以下四種第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五3耐多藥（MDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥，或只對利福平耐藥4嚴重耐多藥（XDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥耐藥結(jié)核病的相關定義第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五抗結(jié)核藥物耐藥的發(fā)生由染色體的自發(fā)突變而導致對某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生頻率為10-6到10-8不同藥物耐藥的突變位點不同，對同時使用的三種抗結(jié)核藥同時耐藥的頻率為10-18到10-20聯(lián)用三種有效的抗結(jié)核藥物時，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機率極少

第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五耐藥結(jié)核是人為所致耐藥結(jié)核非“變異結(jié)核病”,乃人為所致自然界中存在的結(jié)核桿菌含有極少量耐藥菌，由染色體的自發(fā)突變而導致對某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生，其概率極低聯(lián)合使用3種有效的抗結(jié)核藥物時，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機率微乎其微不合理用藥、治療管理不善、藥物供應不足與質(zhì)量不佳以及間斷用藥等，均是產(chǎn)生耐藥結(jié)核病例的重要原因第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五不適當?shù)闹笇Р话凑罩改蠜]有指南培訓不足不督導治療控制規(guī)劃組織不力或經(jīng)費缺乏質(zhì)量差供應不足藥庫不合格劑量或組合錯誤不堅持用藥（或督導不力）缺乏知識經(jīng)濟困難交通困難治療效果差社會障礙不在意無所適從醫(yī)療：不適當?shù)姆桨杆幬铮翰贿m當?shù)墓?質(zhì)量病人：不適當?shù)挠盟幉贿m當治療的原因

第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五超級耐藥結(jié)核的出現(xiàn)再度提示臨床醫(yī)生，一定要規(guī)范使用抗結(jié)核一線藥物一定要慎重合理使用抗結(jié)核二線藥物（做藥敏）務必嚴格遵從醫(yī)囑，堅持規(guī)則服藥直至徹底治愈耐藥結(jié)核是人為所致第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五傳染性問題嚴重流行病學資料證實，一個傳染性肺結(jié)核病人，一生中可以傳染15～20個健康人一個耐藥肺結(jié)核病人所造成的傳染，可使新被感染而發(fā)病的人，從一開始就是耐藥結(jié)核病患者耐藥結(jié)核的不良影響第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)濟負擔嚴重結(jié)核病人的治療費用每人僅需要150～200元，而耐多藥結(jié)核病人的治療費用，每人需要1.5萬元至3萬元以上結(jié)核病人因不能支付醫(yī)藥花費而中斷治療者，在臨床上比較常見耐藥結(jié)核的不良影響第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提示耐藥結(jié)核病與非耐藥結(jié)核病的臨床表現(xiàn)幾乎無區(qū)別，與呼吸系統(tǒng)疾病癥狀體征大同小異，無特異性-------及時鑒別非常重要。重癥結(jié)核病無論耐藥或不耐藥，當伴有肺部感染，或呼吸面積減少（病變廣泛，肺不張，胸膜腔疾病）或支氣管痙攣所導致的癥狀、體征不會因結(jié)核病的治療而緩解最具效力的鑒別手段是痰結(jié)核菌培養(yǎng)和耐藥性的測定。第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)對象慢性排菌患者；與耐多藥肺結(jié)核患者有密切接觸史的涂陽患者；復治涂陽患者；治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五耐藥結(jié)核病推薦化療方案耐藥類別已耐藥物方案備注耐1種藥H3RZSE/6RZE病變廣泛或復治加氟喹諾酮R3HZSE/6HEZ病變廣泛或復治加氟喹諾酮耐2種藥含H耐藥3ROAEZ/9ROEZ病變廣泛延長治療時間含R耐藥3HOAEZ/9HOEZ病變廣泛延長治療時間耐3-4種藥非同時耐HR6R(H)OfxAmZ±P/12R（H）OZ±P病變廣泛延長注射治療時間耐多藥至少耐HR6AmOfxP(Cs)ZPto/18OfxP(Cs)ZPto第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五耐多藥方案設計原則建立在既往用藥史上本地區(qū)耐藥株流行情況依據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果至少四種或以上有效藥物，注意交叉耐藥，同類藥物中選用效力較高藥物，排除不安全藥物每日用藥根據(jù)體重計算藥量注射劑至少使用六個月痰菌陰轉(zhuǎn)后至少18個月治療全程應用PZA全程使用DOTs，并監(jiān)測及積極處理不良反應第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五管理原則管理對象：納入項目的MDR-TB管理方式：住院與不住院相結(jié)合，全程DOT管理機構(gòu)：各級結(jié)防機構(gòu)、定點醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室

管理需要各級結(jié)防機構(gòu)與定點醫(yī)院醫(yī)務人員通力協(xié)作，共同來完成。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五管理內(nèi)容和程序（1）-患者就診患者MDR-TB患者治療管理通知單第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五管理內(nèi)容和程序（2）-住院、出院3天內(nèi)耐多藥肺結(jié)核落實治療管理反饋單”住院出院入院通知單適量藥品服藥記錄卡治療管理通知單第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五管理內(nèi)容和程序（3）-dot第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五管理內(nèi)容和程序（3）-DOT區(qū)結(jié)防機構(gòu)負責組織對本轄區(qū)所有納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者提供全程DOT。DOT地點不在區(qū)結(jié)防機構(gòu)的，需由區(qū)結(jié)防機構(gòu)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者治療管理通知單”，將一個月的藥品交予指定的DOT點。DOT點在接到通知單后，應立即落實治療管理，同時反饋給區(qū)結(jié)防機構(gòu)；每一次督導患者服藥后應填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；該服藥卡于下月5日前交地市結(jié)防所，作為填寫病案記錄的重要依據(jù)第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五管理內(nèi)容和程序（4）-隨訪督導人員提前提醒患者按時復查，并指導患者事先留痰患者攜帶“復查預約單”定期到地市結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院隨訪檢查定點醫(yī)院將隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并及時反饋給的縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)和督導人員第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五管理內(nèi)容和程序（5）

-隨訪與效果評估督導人員密切觀察不良反應，如有，及時通知縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)、地市結(jié)防機構(gòu)患者每治療3個月，地市專家小組對治療效果進行評估，將討論內(nèi)容及意見記錄在病案和耐多藥肺結(jié)核患者會診記錄單上第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五住院管理-對象住院對象所有新納入的耐多藥肺結(jié)核患者，治療開始時需住院治療第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五住院管理-時間住院時間一般情況住院時間為兩個月，根據(jù)病情可適當調(diào)整第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五住院管理治療期間需再次住院患者須地市專家小組討論決定住院期間患者治療與管理由醫(yī)院負責，主管醫(yī)生定期向地市專家小組匯報患者治療管理情況；住院期間“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”由主管醫(yī)生填寫，出院時轉(zhuǎn)交地市結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生；患者出院前，主管醫(yī)生向督導人員交接治療管理的情況（先交接給定點醫(yī)院門診醫(yī)師，再落實到區(qū)結(jié)防機構(gòu)）第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五出院交接督導醫(yī)生地市專家小組和主管醫(yī)生討論確定是否出院第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高患者治療依從性第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-健康教育第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-健康教育宣傳方式1首先口頭方式將以上內(nèi)容向患者進行講解，語言應簡明扼要，通俗易懂，便于患者能夠理解記憶；后再囑患者重述一遍，確認患者是否理解、記住2給患者分發(fā)健康教育材料3每個患者宣教時限不少于10分鐘第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

與病人進行交流時需注意給病人更多的同情、關心和照顧，不要歧視；以誠懇、關切、樂觀的態(tài)度與病人交流；尊重病人的隱私權。第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五對病人進行健康教育的內(nèi)容（一）國家對結(jié)核病的免費政策免費檢查：包括發(fā)病時的診斷檢查和治療過程中的痰復查免費藥品：國家對肺結(jié)核病人提供免費抗結(jié)核藥品服藥的方法和療程服藥分強化期和繼續(xù)期總療程為6-8個月（耐多藥肺結(jié)核的療程需要2年）要遵醫(yī)囑按時服藥，中間不能間斷第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五對病人進行健康教育的內(nèi)容（二）結(jié)核病是可以治愈的只要堅持正規(guī)的全程治療，90%以上的結(jié)核病是可以治愈的。中斷治療的后果導致治療失敗、耐藥，甚至死亡。耐藥患者若不規(guī)范治療將導致無藥可治。服藥后的常見反應服用利福平后尿液變?yōu)榧t色是正?，F(xiàn)象；如出現(xiàn)其它不適必須及時告知隨訪醫(yī)生。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五對病人進行健康教育的內(nèi)容（三）痰液的定期復查初治病人在治療滿2、5、6月時送痰進行復查；復治涂陽病人在治療滿2、5、8月時送痰進行復查耐多藥病人前半年每月復查，之后將每兩個月復查一次。治療過程中的注意事項不隨地吐痰，不面對他人咳嗽、打噴嚏；肺結(jié)核病人治療期間應避免過度勞累，加強營養(yǎng)，戒煙、忌酒；病人吐的痰應采用適當方法處理，如用紙包好燒掉，痰盂中倒入消毒液等。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五對病人家庭成員的健康教育有咳嗽、咳痰等癥狀的家庭成員應及時到縣結(jié)防機構(gòu)接受檢查，關心和照顧病人，積極支持病人的治療：病人治療后短時間內(nèi)傳染性會消失，不應歧視病人；督促病人按時服藥，避免不規(guī)律或間斷服藥；發(fā)現(xiàn)藥物不良反應及時向村醫(yī)報告；加強病人的營養(yǎng)。經(jīng)常開窗通風，保持室內(nèi)空氣清新。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五對村民的結(jié)核病相關知識宣傳（一）肺結(jié)核是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染病，經(jīng)呼吸道傳播，主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話時噴出的飛沫傳染給他人；咳嗽、咳痰超過2周為肺結(jié)核可疑癥狀者，應及時到縣級結(jié)防機構(gòu)就診檢查；我國縣級和縣級以上的醫(yī)療機構(gòu)、城鎮(zhèn)和城市設有檢查治療結(jié)核病的專門機構(gòu)。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五對村民的結(jié)核病相關知識宣傳（二）肺結(jié)核病人應轉(zhuǎn)診到專門的結(jié)核病防治機構(gòu)（或定點醫(yī)院）檢查、治療和管理；國家對肺結(jié)核可疑癥狀者提供免費檢查，對肺結(jié)核病人提供免費抗結(jié)核藥品；肺結(jié)核病人開始接受正規(guī)藥物治療2-3周后，傳染性明顯降低。第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-健康教育宣傳內(nèi)容1注重個人衛(wèi)生，培養(yǎng)良好生活習慣，防止傳播；2耐多藥結(jié)核病相關知識及其病情轉(zhuǎn)歸3完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關鍵；要樹立可以治愈的信心，充分與醫(yī)生配合4耐多藥肺結(jié)核不同于一般的結(jié)核病，療程長達24個月甚至更長，每天要在醫(yī)護人員的直接面視下服藥；5服藥期間如出現(xiàn)不良反應癥狀，應及時與督導醫(yī)生溝通，不要隨便自行停藥6治療開始后應定期到定點醫(yī)院進行復查第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-全程督導化療督導人員督導對象督導用藥地點督導要求第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-全程督導化療督導人員督導員必需是接受過專門培訓的醫(yī)護人員或其他督導人員；督導人員培訓的主要內(nèi)容：DOT人員與患者溝通的技巧；耐多藥結(jié)核病患者的診斷治療；不良反應的發(fā)現(xiàn)與處理；對漏服藥患者應采取的措施等；第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-全程督導化療督導對象納入項目治療的耐多藥肺結(jié)核患者第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-全程督導化療督導用藥地點DOT的場所由區(qū)結(jié)防機構(gòu)負責安排，包括區(qū)結(jié)防機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。一般由患者到指定機構(gòu)接受治療，特殊情況如患者行走不便，可采取其他DOT方式，如家庭成員督導第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-全程督導化療DOT要求每次服藥后按要求填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”患者如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止患者中斷服藥；每次督導服藥前，督導醫(yī)生應詢問患者病情變化及有無不良反應癥狀，如出現(xiàn)可疑癥狀應及時處理，做相應記錄，并告知區(qū)級結(jié)核病防治機構(gòu)，根據(jù)患者的具體情況告知地市結(jié)防機構(gòu)；應設立專門的診室用于耐多藥肺結(jié)核患者服藥及注射，盡可能將耐多藥肺結(jié)核患者和普通的門診患者隔開。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-心理疏導（GF7）周圍人群的歧視會影響治療依從性治療耐多藥肺結(jié)核的較長療程以及藥物帶來的不良反應都會增加患者的憂郁、焦慮，堅持治療更加困難。對患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從性第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五提高依從性-激勵機制考核地市、縣區(qū)級結(jié)防機構(gòu)每半年對鄉(xiāng)村級DOT人員督導考核一次；不合格者將不能繼續(xù)DOT工作，相應獎勵撤銷。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者服藥卡第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五耐藥肺結(jié)核患者服藥記錄卡起止時間：20____年____月____日至20____年____月____日（治療月序：）姓名

年齡

耐藥肺結(jié)核患者登記號

地址

治療方案（1）6HZCm(Am）Lfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）/14HZLfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）（2）6HZCm(Am）Lfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）/18HZLfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）（3）6ZCm（Am）Lfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）/14-18ZLfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）（4）6-8ZCm（Am）PtoCs（PAS,E）Cfz(Mfx)/22-24ZCfz(Mfx)PtoCs(PAS,E）（5）6-8(Cm)ZMfxPtoCs（PAS,E）Cfz/22-24ZMfxPtoCs（PAS,E）Cfz（6）12ZCm(Am)MfxPtoCs(PAS)Cfz(Amx/Clv)/18ZMfxPtoCs(PAS)Cfz(Amx/Clv)（7）其他，請注明：具體日期當月服藥第幾天*藥物不良反應癥狀及處理服藥人簽字督導人員簽字ZLfxMfxAmCmPtoPASECsClrAmx/Clv1

2

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第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五填寫說明：1.治療方案：指治療當月的實際治療方案。2.*按實際治療月序填寫，即從患者首次實際服藥第一天開始填寫第一行。記錄標記:O=直接觀察服藥N=沒有監(jiān)督服藥×=沒有服藥3.H：異煙肼Z：吡嗪酰胺Km：卡那霉素Cm：卷曲霉素Am：丁胺卡那霉素

Lfx：左氧氟沙星mfx：莫西沙星Pto：丙硫異煙胺Cs：環(huán)絲氨酸E：乙胺丁醇PAS：對氨基水楊酸Amx/Clv：阿莫西林/克拉維酸第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五對肺結(jié)核的檢查和治療的

優(yōu)惠政策免費檢查：對肺結(jié)核可疑癥狀者免費進行痰涂片、X線胸片檢查（取片收取材料費）確診的肺結(jié)核每月免費進行肝功能檢查（掛號收費）免費治療：對確診的活動性肺結(jié)核病人，按統(tǒng)一的化療方案提供免費抗結(jié)核藥品（散藥、護肝片自費）第46頁，共53頁，2023年，2月2