結(jié)核病健康管理規(guī)范

關(guān)于結(jié)核病健康管理規(guī)范第1頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病防治策略以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現(xiàn)：識(shí)別可疑癥狀者聯(lián)合用藥：4種一線抗結(jié)核藥品（H、R、Z、E)規(guī)律服藥：全程（6-8個(gè)月）按時(shí)服藥第2頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容1.工作目的、職責(zé)分工6.工作表格的填寫2.服務(wù)對(duì)象3.服務(wù)內(nèi)容及流程4.服務(wù)要求5.工作指標(biāo)第3頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、結(jié)核病患者健康管理工作的目的1、進(jìn)一步規(guī)范全省的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，通過(guò)提高基層衛(wèi)生工作者的服務(wù)水平，切實(shí)推進(jìn)結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)。2、積極推行縣、鄉(xiāng)、村的三級(jí)結(jié)核病防控體系建設(shè)，加大患者發(fā)現(xiàn)力度、提供規(guī)范化的患者管理服務(wù)，提高結(jié)核病患者的治療依從性。第4頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、主要工作依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》，2008年《結(jié)核病防治管理辦法》，2013年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，2016年第5頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、具體工作職責(zé)——鄉(xiāng)級(jí)1.對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行治療管理；2.對(duì)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）結(jié)核病治療管理工作進(jìn)行定期督導(dǎo)和檢查以及人員培訓(xùn)；3.篩查和推薦肺結(jié)核可疑癥狀者，開(kāi)展對(duì)肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤工作；4.負(fù)責(zé)本單位及所轄區(qū)內(nèi)的結(jié)核病疫情報(bào)告工作；5.及時(shí)向縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)（疾控中心和定點(diǎn)醫(yī)院）報(bào)告外出及失訪肺結(jié)核患者的信息；6.發(fā)放健康教育材料，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、患者、醫(yī)務(wù)人員、肺結(jié)核患者密切接觸者、普通公眾、學(xué)生、流動(dòng)人口等開(kāi)展健康教育工作。第6頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.對(duì)肺結(jié)核患者的治療進(jìn)行督導(dǎo)管理，督促患者按時(shí)復(fù)查、取藥和按期留送合格的痰標(biāo)本；2.篩查和推介肺結(jié)核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，協(xié)助開(kāi)展肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤；3.對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的患者家庭成員或志愿者進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；4.及時(shí)向縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)（疾控中心和定點(diǎn)醫(yī)院）報(bào)告外出及失訪肺結(jié)核患者的信息；5.向患者和公眾宣傳結(jié)核病防治知識(shí)。

三、具體工作職責(zé)——村級(jí)第7頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）第8頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五五、服務(wù)內(nèi)容第9頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（一）篩查及推介、轉(zhuǎn)診1.篩查結(jié)核病可疑癥狀者：對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，詢問(wèn)有無(wú)如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛及不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者2.推介與轉(zhuǎn)診：在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。3.隨訪：1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。肺結(jié)核可疑癥狀

1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見(jiàn)癥狀第10頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)師肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程第11頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。第12頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過(guò)1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。第13頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨(dú)居住在一個(gè)臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室無(wú)條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開(kāi)窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過(guò)經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘?？人粤?xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無(wú)防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩。患者居住環(huán)境評(píng)估第14頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第一次入戶隨訪及流程72小時(shí)內(nèi)訪視患者第15頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理第16頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行第17頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.隨訪評(píng)估頻次：對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。內(nèi)容：評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。第18頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺結(jié)核患者治療療程（初治）異煙肼（H）利福平（R）吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）0123456月份強(qiáng)化期

繼續(xù)期診斷強(qiáng)化期治療結(jié)束判斷治療失敗完成第19頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.分類干預(yù)對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間?；颊呶窗炊c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。第20頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程第21頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（四）結(jié)案評(píng)估患者停止抗結(jié)核治療后，進(jìn)行結(jié)案評(píng)估將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；第22頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五“肺結(jié)核患者治療記錄卡”第23頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五六、服務(wù)的要求肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。患者服藥后，在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交村醫(yī)，村醫(yī)將其交鄉(xiāng)醫(yī)放入健康檔案中留存，并與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月計(jì)入一次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。如某村無(wú)村醫(yī)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生工作則由鄉(xiāng)級(jí)承擔(dān)患者治療期間的隨訪管理。第24頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五七、工作指標(biāo)規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間內(nèi)實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上第25頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（一）肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄、隨訪頻次滿足要求的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者考核時(shí)限：本年度數(shù)據(jù)來(lái)源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”第26頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上考核時(shí)限：上一個(gè)年度數(shù)據(jù)來(lái)源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡第27頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五工作指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源第28頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五鄉(xiāng)村級(jí)工作表格的填寫第29頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五鄉(xiāng)級(jí)需保存的工作資料需保存的工作資料：培訓(xùn)資料、健康宣教資料、對(duì)村的督導(dǎo)記錄、結(jié)核病患者健康檔案、篩查推薦登記本、追蹤登記本、三聯(lián)轉(zhuǎn)診單結(jié)核病患者健康檔案包括的內(nèi)容：鄉(xiāng)、村第一次入戶記錄表、鄉(xiāng)、村隨訪記錄表、完成療程患者的服藥卡如某村無(wú)村醫(yī)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生工作則由鄉(xiāng)級(jí)承擔(dān)患者治療期間的隨訪管理第30頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五村級(jí)需保存的資料宣教資料、第一次入戶表、隨訪記錄表、完成療程的患者的服藥卡、篩查推薦登記本、追蹤登記本、轉(zhuǎn)診單紅色標(biāo)注的須交給鄉(xiāng)級(jí)放入檔案保存，一個(gè)季度交一次資料三聯(lián)：一聯(lián)交給患者，一聯(lián)交給縣級(jí)，一聯(lián)自己留存第31頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五篩查推薦登記本填寫推薦轉(zhuǎn)診的日期指患者是否已經(jīng)在縣級(jí)定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)就診第32頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三聯(lián)轉(zhuǎn)診單一聯(lián)交患者，一聯(lián)留存根，一聯(lián)交當(dāng)?shù)囟c(diǎn)診療機(jī)構(gòu)第33頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五追蹤登記本指收到縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送名單的日期相應(yīng)的方式和結(jié)果欄打“√”第34頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺結(jié)核患者登記本當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病患者基本情況的一覽表，鄉(xiāng)村均適用第35頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺結(jié)核患者基本情況記錄表第36頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第一次入戶隨訪記錄表填寫相對(duì)應(yīng)的數(shù)字便于后期軟件的錄入來(lái)源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”第37頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．編號(hào)：填寫居民健康檔案的后8位編碼。3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。4.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。5.家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6.生活方式評(píng)估：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。7.取藥地點(diǎn)、時(shí)間：記下患者下次復(fù)診取藥的門診地點(diǎn)和日期肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

填寫說(shuō)明第38頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五隨訪服務(wù)記錄表對(duì)比上一次隨訪記錄的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)情況第39頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)