肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷

關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五Dr.McLaughlin接受來自GlaxoWellcome,UnitedTherapeutics,Actelion,Myogen,Pfizer,AccredoTherapeutics,CoTherix,andEncysive的研究支持另外，她還是Actelion,Encysive,CoTherix,Myogen,Pfizer,PriorityHealthCare,Caremark,andUnitedTherapeutics.的顧問和指導(dǎo)委員會(huì)成員，辦公室發(fā)言人。第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五肺動(dòng)脈高壓的分類1. 肺動(dòng)脈高壓2. 肺靜脈高壓3.與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓4. 慢性血栓形成和/或栓塞性疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓5. 直接影響肺血管的疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓世界衛(wèi)生組織1998第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五2003年Venice肺動(dòng)脈高壓（PAH）分類散發(fā)的肺動(dòng)脈高壓（IPAH）家族性的肺動(dòng)脈高壓（FPAH）與以下情況有關(guān)：結(jié)締組織疾病先天性心臟病HIV感染藥物和毒物其他肺動(dòng)脈高壓合并顯著的靜脈和/或毛細(xì)血管異常肺靜脈阻塞性疾病肺毛細(xì)血管的多發(fā)性血管瘤永久性的胎兒循環(huán)第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理Gaine,JAMA2000;284:3164正?？赡嫘圆∽儾豢赡嫘圆∽兊?頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五有哪些依據(jù)可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五有哪些依據(jù)可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖呼吸困難心絞痛暈厥浮腫雷諾氏現(xiàn)象第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖家族史結(jié)締組織疾病先天性心臟病門脈高壓–OLT的候選者深靜脈血栓形成/肺栓塞病史食欲抑制劑/藥物的使用HIV第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖肺動(dòng)脈高壓的特征P2亢進(jìn)右心室擴(kuò)張三尖瓣返流的收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音右心室S4右心衰竭的特征頸靜脈擴(kuò)張－V波右心室S3肝腫大浮腫腹水第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五肺門擴(kuò)大外周血管稀疏（剪枝狀）右心室擴(kuò)大到胸骨后的空間有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五RVHRVstrainRADRAE有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PAH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常Rationale第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五胸骨旁長軸切面第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五胸骨旁短軸切面第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五心尖四腔切面第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五三尖瓣返流第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationalePH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖Yes第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常;瓣膜疾病:適當(dāng)?shù)闹委焂esPH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖YesPH是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流:外科、藥物治療PAH或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、,SLE,HIV感染:藥物治療

PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因NoYesHIV導(dǎo)致的PAH在組織學(xué)和對(duì)治療的反應(yīng)與特發(fā)PAH相似第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常;瓣膜疾病:適當(dāng)?shù)闹委焂esPH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖YesPH是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流:外科、藥物治療PAH或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、,SLE,HIV感染:藥物治療

PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因NoYes是慢性PE嗎?VQ掃描No第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五肺通氣/灌注掃描慢性肺栓塞原發(fā)肺動(dòng)脈高壓第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖TR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常PH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖LV收縮、舒張功能失常;瓣膜疾病:適當(dāng)?shù)闹委烶H是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究異常的形態(tài)學(xué)、分流:外科、藥物治療PAH或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因PH是由CTD,HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、,SLE,HIV感染:藥物治療

PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因是慢性PE嗎?VQ掃描PH是肺疾病引起的嗎?PFT’s,動(dòng)脈血氧飽和度解剖學(xué)檢查(CT,MRI能提供有用的、但不確定的診斷信息):可行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和藥物治療慢性PE能確定可以作手術(shù)嗎?肺動(dòng)脈造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNoVQnormalYes第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五PH是肺疾病引起的嗎?PFT’s,動(dòng)脈血氧飽和度YesNoPH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級(jí);6分鐘步行試驗(yàn)6MW距離是生存率的強(qiáng)烈預(yù)測因子:<332:20%3年存活率>332:92%3年存活率

Miyamotoetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:487-492實(shí)質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂:藥物治療、吸氧,適當(dāng)?shù)恼龎和?并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力:記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng)第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五Yes肺動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)情況?RHC記錄PA壓力,PCWP(LVo或LA壓，如果PCWP不能取得或不確定),transpulmonarygradient,CO,PVR,MVO2,對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng):

診斷PAH,或者如果沒有其他明確的病因可診斷IPAHNo實(shí)質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂:藥物治療、吸氧,適當(dāng)?shù)恼龎和?并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素PH是肺疾病引起的嗎?PFT’s,動(dòng)脈血氧飽和度不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力:記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng)PH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級(jí);6分鐘步行試驗(yàn)第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五心導(dǎo)管檢查排除先天性心臟病測量肺動(dòng)脈楔嵌壓或LVEDP查明病情的嚴(yán)重性和預(yù)后測定血管擴(kuò)張藥的療效幾乎對(duì)每一個(gè)懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者都要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展的原理圖TimePAPPVRCO無癥狀的/代償?shù)挠邪Y狀的/失代償?shù)陌Y狀閾值右室功能不全惡化/失代償?shù)腃O=TPGPVR第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五測定肺動(dòng)脈的擴(kuò)張儲(chǔ)備

試驗(yàn)藥物靜脈注射腺苷靜脈注射前列腺環(huán)素吸入一氧化氮第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五RichSetal.NEnglJMed.1992;327:76-81.01224364860Months406080100%

Survival507090RNRUICNIH大劑量CCBs對(duì)PPH生存率的影響

－根據(jù)反應(yīng)情況第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五(Years)長期治療CCB有效者長期CCB治療無效3833302213833211912740Subjects

atrisk,n累及生存率長期治療CCB有效者長期治療CCB無效者0.2.4.6.81024681012141618O.Sitbonetal.Circulation2005:inpressIPAH的生存率

長期CCB的治療反應(yīng)p=0.0007

第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五治療有效的定義平均PAP降低最少20%平均PAF降低到35-40mmHgCO含量不變或增加隨訪服用CCB的患者了解安全性和治療的有效性是非常重要的第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五BadeschetalCHEST2004;126:35S-62S口服CCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]繼續(xù)CCB治療持續(xù)有效

(3)陽性NegativeAtrioseptostomy+

LungTransplantationNoimprovement

ordeteriorationYesNoPAH的治療功能分級(jí)II/III/IV(1)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)

[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)一般治療口服抗凝藥[BforIPAH,E/CforotherPAH]±diuretics±oxygen[E/A]±digoxinPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]EndothelinReceptorAntagonists(Bosentan)[A]orChronicIVEpoprostenol[A]orProstanoidAnaloguesSQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])FunctionalClassIII(5)FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五BadeschetalCHEST2004;126:35S-62SPAH的治療功能分級(jí)II/III/IV(1)一般治療口服抗凝藥[BforIPAH,E/CforotherPAH]

+diuretics+oxygen[E/A]

+digoxin急性血管反應(yīng)試驗(yàn)[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)Noimprovement

ordeteriorationAtrioseptostomy+

LungTransplantationPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]OralCCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]ContinueCCBSustainedResponse(3)PositiveYesNoNegative血管內(nèi)皮受體拮抗劑(波生坦)[A]or長期靜脈注射依前列醇

[A]or類前列腺素

SQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])功能分級(jí)III級(jí)(5)第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五62.5mgbid125or250mgbid-40-200204060波生坦(n=144)安慰劑(n=69)基線4周8周16周p=0.0002步行距離

(m)Mean±SEMBREATHE-1:步行試驗(yàn)ITT16周時(shí)的變化80RubinLJetal,fortheBREATHEStudyGroup.NEnglJMed.2002;346:896-903.第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

BREATHE-1:結(jié)果

隨時(shí)間延長臨床情況惡化無事件生存率(%)時(shí)間(周)02550751000481216202428p=0.0015p=0.003889%63%波生坦(n=144)安慰劑(n=69)波生坦(n=35)安慰劑(n=13)95%87%*

Timetoclinicalworsening

=Shortesttimetoeitherdeath,prematurewithdrawalorhospitalizationduetoPHTworsening,orinitiationofepoprostenoltherapyRubin,etal.NEnglJMed2002第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五波生坦治療預(yù)計(jì)的生存率和實(shí)際觀察的生存率Eventrate/year(exponential):5.5%061218243036時(shí)間(月)1691671631531132316Patientsatrisk

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90100累積生存率(%)預(yù)計(jì)生存率(NIH)

波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlinVV,etal.

EurRespirJ2005;25:244-9.第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五波生坦和肝功能試驗(yàn)在PAH研究中波生坦與下列情況有關(guān)11%的患者ALT和/或AST升高>3xULN90%發(fā)生在治療開始的16周呈劑量依賴性，繼續(xù)用藥或停止治療時(shí)可完全逆轉(zhuǎn)很少因膽紅素升高而有癥狀，可緩解不留后遺癥第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五PPH患者使用依前列醇的長期結(jié)果SitbonOetal.JAmCollCardiol.

2002;40:780-788.No.atrisk

178 129 85 57 36 21 7 3 1 IVepo

135 59 34 20 11 4 2 2 1 Hist.control1累積生存率月0.80.60.40.20靜脈依前列醇?xì)v史對(duì)照

(n=135)01224364860728496108120月

McLaughlinVVetal.Circulation.

2002;106:1477-1482.

預(yù)計(jì)的觀察的(n=162)***20406080100%生存率061218243036*p<0.001p<0.0001第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五藥物劑量導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度改變-20-100102030401st

Quartile

<52ndQuartile5to<8.23rd

Quartile

8.2to<13.84thQuartile>13.8平均變化

(m)Simonneauetal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:800-804.第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五吸入伊洛前列素和安慰劑后6分鐘步行距離的平均變化-40-2002040基線4周8周12周安慰劑步行距離的平均變化(m)伊洛前列素

p=0.004OlschewskiHetal.NEnglJMed.2002;347:322-329.第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五BadeschetalCHEST2004;126:35S-62SNegativeEndothelinReceptorAntagonists(Bosentan)[A]orChronicIVEpoprostenol[A]orProstanoidAnaloguesSQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])FunctionalClassIII(5)OralCCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]ContinueCCBSustainedResponse(3)PositiveYesNoPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]無改善或惡化陰性房間隔開口術(shù)

+

肺移植功能IV級(jí)(4)長期靜脈注射依前列醇[A]波生坦

[B]Treprostinil[B]長期靜脈注射伊洛前列素

[C]PAH的治療功能分級(jí)II/III/IV級(jí)(1)一般治療口服抗凝藥[BforIPAH,E/CforotherPAH]

+diuretics+oxygen[E/A]

+digoxin急性血管反應(yīng)試驗(yàn)[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)第39頁，共