妊娠與急性腎衰竭演示文稿

妊娠與急性腎衰竭演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共72頁(yè)。（優(yōu)選）妊娠與急性腎衰竭當(dāng)前2頁(yè)，總共72頁(yè)。

妊娠期急性腎衰竭的病因急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)妊娠期急性腎衰竭的預(yù)防和治療妊娠期腎臟解剖和生理功能改變當(dāng)前3頁(yè)，總共72頁(yè)。

腎臟輕度增大，輸尿管、腎盂、腎盞于妊娠3個(gè)月后擴(kuò)張，右側(cè)較左側(cè)更明顯，可持續(xù)到分娩后12周。

部分病人尿流郁積和生理性腎盂積液，2.9%的病人有輸尿管-膀胱返流。當(dāng)前4頁(yè)，總共72頁(yè)。

心搏量增加，初期腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和有效血漿流量（ERPF）增加50%，并以此維持，產(chǎn)后3個(gè)月恢復(fù)到產(chǎn)前水平。全身血管阻力降低，血壓降低20-25mmHg。Bp140/85mmHg時(shí)，考慮為妊娠高血壓。當(dāng)前5頁(yè)，總共72頁(yè)。

Scr和BUN比非妊娠婦女下降0.5mg/dl及9mg/dl。Scr>80umol/L（0.8mg/dl）即提示可能存在腎臟病。由于GFR增加，蛋白濾出、UA、GS及AA的排泄也增加。

妊娠期Bp下降伴隨體內(nèi)900-1000mmol鈉潴留及6-8L水潴留，容量輕度擴(kuò)張和水腫，血液稀釋導(dǎo)致“生理性貧血”。當(dāng)前6頁(yè)，總共72頁(yè)。妊娠期腎臟解剖和生理功能改變?nèi)焉锲诩毙阅I衰竭的病因急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)妊娠期急性腎衰竭的預(yù)防和治療當(dāng)前7頁(yè)，總共72頁(yè)。

急性腎衰竭(acuterenalfailure)是指由于各種病因引起腎功能在短期(數(shù)天)急劇下降,機(jī)體出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，血肌酐平均每日增加44.2umol/L，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。當(dāng)前8頁(yè)，總共72頁(yè)。

廣義的ARF包括腎前性、腎后性和腎性的。狹義的ARF指的是急性腎小管壞死。當(dāng)前9頁(yè)，總共72頁(yè)。

由于各種原因?qū)е履I血流量減少引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能不全但不伴腎組織學(xué)損傷。主要見(jiàn)于絕對(duì)或相對(duì)細(xì)胞外或血管內(nèi)容量不足。例如：容量（出血、胃腸道、腎臟、第三間隙），低心輸出量、血管擴(kuò)張和休克等。當(dāng)前10頁(yè)，總共72頁(yè)。腎內(nèi)梗阻結(jié)石前列腺腎外壓迫當(dāng)前11頁(yè)，總共72頁(yè)。急性腎小管壞死（狹義的急性腎衰竭）

急性腎小球腎炎

急進(jìn)性腎小球腎炎

急性間質(zhì)性腎炎

慢性腎功能不全的急性加重等當(dāng)前12頁(yè)，總共72頁(yè)。

妊娠并發(fā)急性腎功能衰竭（ARF）是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。以急性腎小管壞死最常見(jiàn)，可發(fā)生在妊娠的各個(gè)階段。

臨床上表現(xiàn)為尿量急劇減少（<400毫升/24小時(shí)，部分病人尿量仍在正常范圍），腎功能迅速惡化、出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。當(dāng)前13頁(yè)，總共72頁(yè)。妊娠早期：主要與墮胎流產(chǎn)、感染性流產(chǎn)引起膿毒敗血癥性休克有關(guān)。妊娠晚期：主要與產(chǎn)科本身并發(fā)癥有關(guān)。胎盤(pán)早剝前置胎盤(pán)分娩時(shí)大出血等引起出血性休克重癥子癇造成循環(huán)血容量和腎血流量減少等當(dāng)前14頁(yè)，總共72頁(yè)。

休克和腎血流量不足，可導(dǎo)致缺血性的急性腎小管壞死（ATN），嚴(yán)重病例甚至出現(xiàn)廣泛性腎皮質(zhì)壞死，孕期ARF中腎皮質(zhì)壞死占10%—30%，遠(yuǎn)高于非孕人群（5%）。

當(dāng)前15頁(yè)，總共72頁(yè)。上述兩種情況均可危及生命，ATN在積極治療，尤其是經(jīng)過(guò)透析后，可在7—14天內(nèi)尿量逐漸增加至多尿期，腎功能在半年內(nèi)可望恢復(fù)正常。

廣泛性腎皮質(zhì)壞死則少尿期明顯延長(zhǎng)，病情更加兇險(xiǎn)，預(yù)后差，有些病例甚至幾年后腎功能再度惡化而導(dǎo)致終末期腎功能衰竭。當(dāng)前16頁(yè)，總共72頁(yè)。特發(fā)性產(chǎn)后ARF

多于產(chǎn)后1天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生ARF。典型病例表現(xiàn)為少尿甚至無(wú)尿，急劇進(jìn)展的腎功能損害，常伴嚴(yán)重高血壓，微血管內(nèi)溶血和消耗性凝血功能障礙。發(fā)病機(jī)制不明，可能與病毒感染、殘留胎盤(pán)碎片、應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素及產(chǎn)后早期服用避孕藥有關(guān)。表現(xiàn)類(lèi)似于溶血尿毒綜合征或血栓性血小板減少性紫癜.病理特征：1、微血栓形成，2、急進(jìn)性高血壓相似的動(dòng)脈損害。預(yù)后不容樂(lè)觀，可因腎功能衰竭、尿毒癥需要透析或死亡，僅少數(shù)病人能夠恢復(fù)。當(dāng)前17頁(yè)，總共72頁(yè)。

妊娠急性脂肪肝主要發(fā)生在初產(chǎn)婦，在妊娠晚期或剛剛分娩后發(fā)生黃疸和嚴(yán)重肝功能不全，常合并ARF，部分病人表現(xiàn)為DIC。對(duì)妊娠晚期出現(xiàn)惡心癥狀應(yīng)高度重視，迅速診斷和立即終止妊娠可改善預(yù)后。當(dāng)前18頁(yè)，總共72頁(yè)。妊高征并發(fā)ARF

常見(jiàn)病因有先兆子癇和子癇。妊高征時(shí)小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而促使血管內(nèi)凝血并累及腎臟。

腎血管痙攣引起少尿和無(wú)尿，約1/4伴腎皮質(zhì)壞死，少尿期可達(dá)2—3周以上，腎功能恢復(fù)慢，預(yù)后差。有些不可逆性腎功能衰竭尚需長(zhǎng)期透析或腎臟移植。當(dāng)前19頁(yè)，總共72頁(yè)。妊高征并發(fā)ARF如果溶血、血小板減少的同時(shí)還有肝細(xì)胞酶的增高，則稱(chēng)為HELLP綜合征。

是妊高征最兇險(xiǎn)的并發(fā)征。當(dāng)前20頁(yè)，總共72頁(yè)。妊娠期腎臟解剖和生理功能改變?nèi)焉锲诩毙阅I衰竭的病因

急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)妊娠期急性腎衰竭的預(yù)防和治療當(dāng)前21頁(yè)，總共72頁(yè)。起始期相當(dāng)于以往提出的少尿早期多有ATN的明確病因腎實(shí)質(zhì)未受損害，ARF可預(yù)防隨著病情進(jìn)展，GFR可迅速下降進(jìn)入維持期當(dāng)前22頁(yè)，總共72頁(yè)。維持期又稱(chēng)為少尿期（<400ml/d)7－14天（少數(shù)幾天至4－6周）一些病人尿量不減少，但是出現(xiàn)進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥稱(chēng)為非少尿型ARF。一系列尿毒癥的表現(xiàn)當(dāng)前23頁(yè)，總共72頁(yè)。消化系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀感染和多臟器功能衰竭當(dāng)前24頁(yè)，總共72頁(yè)。水、鈉潴留代謝性酸中毒、高鉀血癥低鈉血癥高磷血癥低鈣血癥當(dāng)前25頁(yè)，總共72頁(yè)?；謴?fù)期腎小管細(xì)胞再生，修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。GFR逐漸恢復(fù)，尿量逐漸增加尿量可達(dá)3000ml-5000ml/d持續(xù)1－3周，妊娠合并ARF者，多尿期延長(zhǎng)腎小管上皮細(xì)胞功能需更長(zhǎng)時(shí)間要注意多尿早期和多尿期的區(qū)別當(dāng)前26頁(yè)，總共72頁(yè)。多尿早期在多尿早期，GFR沒(méi)有完全恢復(fù)，尿液中水分多于毒素的排出尿毒癥的癥狀可能更重，病情更加兇險(xiǎn)。當(dāng)前27頁(yè)，總共72頁(yè)。多尿期臨床上可出現(xiàn)明顯失水，高鈉血癥，低鉀血癥、各種感染等新生的腎小管更易受到缺水、和毒物的損害腎功能再度受損，首先要考慮容量因素當(dāng)前28頁(yè)，總共72頁(yè)。妊娠期腎臟解剖和生理功能改變?nèi)焉锲诩毙阅I衰竭的病因急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)

妊娠期急性腎衰竭的預(yù)防和治療當(dāng)前29頁(yè)，總共72頁(yè)。

提高對(duì)ATN的病因和危害性的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)重感染和有效循環(huán)血量不足是妊娠合并急性腎衰竭的最常見(jiàn)的原因。

積極采取措施，盡快恢復(fù)血壓和有效循環(huán)血量、有效地抗感染，選用合適有效、無(wú)腎毒性的抗生素、及時(shí)清除感染灶，可顯著減少急性腎衰竭的發(fā)生。

當(dāng)前30頁(yè)，總共72頁(yè)。起始期的治療病因及誘發(fā)因素的治療當(dāng)前31頁(yè)，總共72頁(yè)。維持期的治療鈉、水潴留？高鉀血癥？代謝性酸中毒并發(fā)癥補(bǔ)液量＝前一天的顯性失水量＋400ml，寧少勿多?。?！當(dāng)前32頁(yè)，總共72頁(yè)。

高鉀血癥的治療首先要祛除病因。緊急處理：促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，包括靜脈注射葡萄糖酸鈣、靜脈應(yīng)用5%碳酸氫鈉、靜脈應(yīng)用高滲葡萄糖加胰島素（4-3比1）。從體內(nèi)排鉀：排鉀利尿劑、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、透析療法（腹膜透析、血液透析、結(jié)腸透析等）。當(dāng)前33頁(yè)，總共72頁(yè)。糾正酸中毒5%SB靜脈滴注提高TC1mmol/L需5％SB0.5ml/kg，先補(bǔ)缺失量的1/3血液凈化：PD、HD、CRRT當(dāng)前34頁(yè)，總共72頁(yè)。處理并發(fā)癥肺水腫、腦水腫、高血壓、心衰、感染、消化道大出血等。血透、腹透、CRRT以及血漿置換治療妊娠合并ARF及其兇險(xiǎn)并發(fā)癥重要和有效手段！當(dāng)前35頁(yè)，總共72頁(yè)。由于腹部手術(shù)、高代謝、高分解及蓄積已久的高容量,血液透析對(duì)妊娠后ARF病人有更好療效當(dāng)前36頁(yè)，總共72頁(yè)?；謴?fù)期的治療出現(xiàn)大量利尿后：脫水！電介質(zhì)紊亂！氮質(zhì)血癥更嚴(yán)重，治療同少尿期；加強(qiáng)抗感染和支持治療；避免二次傷害！多尿一周后BUN及肌酐可逐漸降至正常，逐漸減少透析次數(shù)至停透。營(yíng)養(yǎng)支持治療：補(bǔ)充足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素;促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素可促進(jìn)壞死腎小管的修復(fù)當(dāng)前37頁(yè)，總共72頁(yè)。典型病例分享當(dāng)前38頁(yè)，總共72頁(yè)?；颊?，女，18歲，系水腫2月余，剖宮產(chǎn)術(shù)后無(wú)尿1天入院。孕6月時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫，血壓180/110mmHg，尿量正常，降壓治療,血壓控制不佳。孕34周浮腫加重入住省婦幼保健院，診斷子癇前期重度，予解痙、降壓處理，10.2日上午行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血300ml，術(shù)后無(wú)尿，

10.3日入我院查體：體溫38.6°C,神清，意識(shí)模糊，貧血貌，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕性啰音，HR136次/分，律齊，腹膨隆，全腹壓痛+、反跳痛+-，肝脾觸診不滿意，雙下肢及顏面部重度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。血壓172/96mmHg病例分享（一）

___病史簡(jiǎn)介當(dāng)前39頁(yè)，總共72頁(yè)。尿常規(guī)：蛋白3+、白細(xì)胞2+24小時(shí)尿蛋白：16960mg/24小時(shí)，Scr：36.8umol/L（10.2.術(shù)前）

218.0umol/L(10.3.術(shù)后12h)，后持續(xù)升高

肝功能：Alb13g/L、ALT153U/L，AST618U/L，TG12.56mmol/l,

FDP和D-D二聚體：明顯升高血涂片示：紅細(xì)胞大小不均一，伴破碎紅細(xì)胞增多B超：雙腎體積增大、實(shí)質(zhì)回聲增高，膀胱未充盈。病例分享（一）

____化驗(yàn)檢查當(dāng)前40頁(yè)，總共72頁(yè)。ARF（分娩后無(wú)尿，腎功能進(jìn)行性損害）HELLP綜合征（分娩后重癥感染、肝酶增高、ARF、外周血破碎RBC，無(wú)血小板減少及纖維蛋白原異常）重癥子癇（腎病性蛋白尿、高度浮腫及高血壓；意識(shí)障礙）重癥感染：（肺部或與產(chǎn)科、婦科相關(guān)？）病例分享（一）

____初步診斷當(dāng)前41頁(yè)，總共72頁(yè)?？垢腥荆好懒_培南、替考拉寧（3天）；后頭孢哌酮舒巴坦，體溫正常3天后停用。保肝降酶：還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂抗凝、抗血小板：低分子肝素+阿加曲班抗凝腎臟替代：CRRT+MHD，一周三次（11.1停止）（腎臟替代治療近一個(gè)月）對(duì)癥治療：抑酸護(hù)胃，糾酸，護(hù)肝，控制血壓，營(yíng)養(yǎng)支持等。病例分享(一）

___治療措施當(dāng)前42頁(yè)，總共72頁(yè)。入院前、后血常規(guī)變化日期WBC(*109/l)Hb(g/l)PLT(*109/l)9.30（術(shù)前）10.88936010.1（術(shù)前）12.447647610.3308514410.533.097011710.719.094810710.819.474111110.1018.186819710.276.866199血涂片示：紅細(xì)胞大小不均一，伴破碎紅細(xì)胞增多；入院時(shí)查L(zhǎng)DH明顯升高，最高達(dá)5130u/l，抗人球蛋白試驗(yàn)（coombs)陰性當(dāng)前43頁(yè)，總共72頁(yè)。第14天尿量開(kāi)始增加多尿期持續(xù)14天當(dāng)前44頁(yè)，總共72頁(yè)。多尿第26天Scr仍高達(dá)450umol/L當(dāng)前45頁(yè)，總共72頁(yè)。當(dāng)前46頁(yè)，總共72頁(yè)。女，24歲，全身浮腫伴發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，剖宮產(chǎn)術(shù)后無(wú)尿8小時(shí)入院。孕32周出現(xiàn)全身水腫、血壓150-160/100mmHg，未治療，尿量正常。孕33周時(shí)就診婦幼保健院，考慮“子癇前期重度”，給予硫酸鎂解痙、降壓等處理。一周后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血約400ml，術(shù)后6h間斷陰道流血（量約400ml），予以補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)容、利尿等處理后一直無(wú)尿。查體：T38.40C、神清，貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，心律齊，雙肺未及干濕性啰音。腹膨隆，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱。雙下肢輕度浮腫。

病例分享（二）

___病史簡(jiǎn)介當(dāng)前47頁(yè)，總共72頁(yè)。腎功能進(jìn)行性減退：

Scr術(shù)前65.3umol/L，最高達(dá)達(dá)

885umol/L血常規(guī)：WBC21.16*10^9/L、N：86.74%、Hb87g/L、PLT49*10^9/L，血栓與止血：PT、APTT明顯延長(zhǎng)，纖維蛋白原<1.5g/L。

病例分享（二）

____化驗(yàn)檢查當(dāng)前48頁(yè)，總共72頁(yè)。1、急性腎功能衰竭(剖宮產(chǎn)術(shù)后無(wú)尿、腎功能進(jìn)行性損害Scr最高達(dá)

885umol/L）2、彌漫性血管內(nèi)凝血（感染及病理產(chǎn)科、PT延長(zhǎng)3s以上、APTT延長(zhǎng)10s以上、血小板進(jìn)行性減少至49×109/L、纖維蛋白原<1.5g/L。、FDP和D-D二聚體：明顯升高）3、產(chǎn)后感染（

T38.40C、血常規(guī)示W(wǎng)BC21.16*10^9/L、N：86.74%）病例分享（二）

____初步診斷當(dāng)前49頁(yè)，總共72頁(yè)。加強(qiáng)抗感染：美羅培南、哌拉西林他唑巴坦積極抗凝：低分子肝素、阿加曲班腎臟替代：CRRT、血液透析營(yíng)養(yǎng)支持：輸注白蛋白、維生素病例分享(二）

___治療措施當(dāng)前50頁(yè)，總共72頁(yè)。日期WBC(*109/l)Hb(g/l)PLT(*109/l)10.197.818813910.2012.81517010.2120.27714910.2221.16617010.2421.26716810.2714.65607510.2815.18589911.117.2250232血涂片示：紅細(xì)胞大小不均一，伴破碎紅細(xì)胞增多；入院時(shí)查L(zhǎng)DH明顯升高，最高達(dá)2399u/l，抗人球蛋白試驗(yàn)（coombs)陰性當(dāng)前51頁(yè)，總共72頁(yè)。日期ScrALTAST10.20(術(shù)前）65.39.723.310.2134417770010.2241135186510.2464140228910.278851226411.15243137當(dāng)前52頁(yè)，總共72頁(yè)。第7天尿量開(kāi)始增加當(dāng)前53頁(yè)，總共72頁(yè)。當(dāng)前54頁(yè)，總共72頁(yè)。女，30歲，孕37周，發(fā)現(xiàn)蛋白尿1月，產(chǎn)后少尿1天入院孕33周時(shí)查尿蛋白+，孕36周入住省婦幼保健院，血壓142/90mmHg、尿蛋白2+、尿蛋白定量5.262g/24h、A24g/L、Scr90umol/L，給與解痙、降壓處理。4.21日（孕37周）行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后出現(xiàn)醬油色尿液，隨后少尿，4.22日晚入住我院。查體：體溫37°C,BP152/90mmHg，神清，精神欠佳，貧血貌，雙肺未聞及干濕性啰音，HR75次/分，律齊，腹膨隆，中下腹壓痛+、反跳痛-，顏面部、雙下肢重度凹陷性水腫。病例分享（三）

___病史簡(jiǎn)介當(dāng)前55頁(yè)，總共72頁(yè)。尿常規(guī)：蛋白3+、白細(xì)胞1+、鏡檢紅細(xì)胞127.5/ul24小時(shí)尿蛋白：5262mg/24小時(shí)Scr：113umol/L（4.20.術(shù)前）

265.0umol/L(4.22.術(shù)后)，后逐漸升高肝功能：Alb19.1g/L、ALT51U/L，AST383U/L乳酸脫氫酶：3319U/LFDP和D-D二聚體：明顯升高血涂片：外周破碎紅細(xì)胞>4%B超：雙腎體積增大、實(shí)質(zhì)回聲稍增高病例分享（三）

___化驗(yàn)檢查當(dāng)前56頁(yè)，總共72頁(yè)。ARF（分娩后少尿，腎功能進(jìn)行性損害）HELLP綜合征（分娩后肝酶增高、ARF、外周血破碎RBC、血小板減少）重癥子癇（腎病性蛋白尿、高度浮腫及高血壓）病例分享（三）

___初步診斷當(dāng)前57頁(yè)，總共72頁(yè)。保肝、促進(jìn)小管修復(fù)：還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素抗凝、抗血小板：低分子肝素+阿加曲班抗凝腎臟替代：MHD，一周三次（5.7停止）穩(wěn)定細(xì)胞膜：甲強(qiáng)龍40mg/天，一周后逐漸減量對(duì)癥治療：抑酸護(hù)胃，糾酸，控制血壓，營(yíng)養(yǎng)支持病例分享（三）

___治療措施當(dāng)前58頁(yè)，總共72頁(yè)。日期WBC(*109/l)Hb(g/l)PLT(*109/l)4.20（術(shù)前）904.2216.7598554.2411.9576564.2611.0362814.2811.48681085.39.23652285.118.6389309血涂片：破碎紅細(xì)胞>4%；抗人球蛋白試驗(yàn)（coombs)陰性當(dāng)前59頁(yè)，總共72頁(yè)。第14天尿量開(kāi)始增加多尿期持續(xù)當(dāng)前60頁(yè)，總共72頁(yè)。多尿第50天Scr138umol/L當(dāng)前61頁(yè)，總共72頁(yè)。當(dāng)前62頁(yè)，總共72頁(yè)。當(dāng)前63頁(yè)，總共72頁(yè)。女，29歲，系停經(jīng)36+5周，雙胎妊娠、蛋白尿2月，產(chǎn)后少尿1天入院孕28周起查尿蛋白3+。4.28日入住省婦幼保健院，因“胎膜早破”，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血量約300ml。4.29日出現(xiàn)尿色紅、尿量明癲癇發(fā)作一次，血壓200/120mmHg，給與安定、烏拉地爾靜推后，當(dāng)晚轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫36.5°C,血壓150/90mmHg，神清，精神差，嗜睡，雙肺未聞及干濕性啰音，HR126次/分，律齊，腹膨隆，中下腹壓痛+。顏面部、雙下肢重度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。病例分享（四）

___病史簡(jiǎn)介當(dāng)前64頁(yè)，總共72頁(yè)。尿常規(guī)：蛋白3+、白細(xì)胞+-、鏡檢紅細(xì)胞127.5/ulScr：82.9umol/L（4.28.術(shù)前）