復(fù)件 血流動力學(xué)監(jiān)控

血流動力學(xué)監(jiān)控四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科羅朝志血流動力學(xué)(Hemodynamics)監(jiān)控是臨床麻醉和ICU的重要內(nèi)容之一；也是一個臨床醫(yī)師必備的基本技能。血流動力學(xué)監(jiān)控的意義：所有危重病人，都伴有程度不同的血流動力學(xué)障礙；血流動力學(xué)異常更要影響全身各系統(tǒng)、器官的功能；維持血流動力學(xué)正常，是搶救各種危重病人的關(guān)鍵；在臨床醫(yī)療實踐中，可以通過人工的方法控制血流動力學(xué)，為一些疾病的治療創(chuàng)造條件。

血流動力學(xué)監(jiān)測目的：準確及時地了解循環(huán)功能的狀況，并據(jù)此做出相應(yīng)處理,維持循環(huán)功能正常。循環(huán)功能的基本任務(wù)是維持全身組織充足的血流灌注，而不在于僅僅維持正常的血壓；直接測定心輸出量和血容量在臨床醫(yī)療工作中還無法廣泛應(yīng)用；臨床上通過以下指標，還是能間接反映循環(huán)功能是否正常：

1.外周脈搏；

2.脈搏氧飽和度（SpO2);

3.外周灌注情況；

4.尿量；

5.動脈血壓(ArterialPressure)。脈搏(Pulse)：是監(jiān)測循環(huán)功能簡單、有效的方法；主要是觀察脈搏的速度、力量和節(jié)律。脈搏波和脈搏血氧飽和度（SpO2):SpO2簡單、無創(chuàng)，能綜合反映呼吸和循環(huán)功能的情況：

1.對病人的氧供（通氣）；

2.氧在肺的攝?。〒Q氣）；

3.氧通過循環(huán)系統(tǒng)向組織傳遞。外周灌注：通過觀察病人的肢端來了解病人的循環(huán)功能狀況；溫暖、紅潤表明充足的外周灌注；濕冷、蒼白表明外周灌注差。尿量：充足的尿量表明腎臟灌注好，也間接反映其它器官血流灌注充分；若尿少，在無腎臟功能障礙時，即使血壓正常，也說明循環(huán)功能不足；正常的尿量是0.5~1.0ml/kg/min。動脈血壓監(jiān)測：基本的概念血壓的定義：血液對血管壁的側(cè)壓力心血管內(nèi)有血液充盈心臟射血外周阻力動脈壓測定測定方法無創(chuàng)、間接測壓法聽診測壓法自動無創(chuàng)測壓有創(chuàng)、直接動脈內(nèi)測壓法經(jīng)皮穿刺切開皮膚將導(dǎo)管置入動脈壓測定無創(chuàng)、間接測壓法常見錯誤袖帶尺寸不合適過窄，偏高過寬，偏低覆蓋肢體2/3寬度比肢體直徑大20%放氣太快，測量偏低，3~5mmHg/S自動測壓時，周期不能低于2min注意事項：動脈壓測定

有創(chuàng)、直接動脈內(nèi)測壓法適應(yīng)癥血壓變化掌控不好可能損害病人時顱內(nèi)動脈瘤嚴重頸動脈疾病冠心病控制性降壓血流動力學(xué)不穩(wěn)病人嗜鉻細胞瘤大出血大手術(shù)頻繁監(jiān)測動脈血氣動脈壓測定穿刺部位橈動脈肱動脈腋動脈尺動脈股動脈足背動脈穿刺方法直貫穿法直接穿入法動脈切開波形：動脈壓測定有創(chuàng)、直接動脈內(nèi)測壓法的并發(fā)癥較少見，主要有血栓形成遠端缺血感染瘺管形成動脈瘤動脈壓測定的臨床意義：動脈血壓能間接反映心輸出量和外周阻力情況,是臨床監(jiān)測病人循環(huán)功能最常用的重要指標。血壓∝

CO×TPR

動脈壓測定的局限性由于影響測定的因素較多，單用血壓來反映循環(huán)功能狀況有時常得出錯誤的結(jié)論。

血壓≠組織血液灌流“發(fā)生失血時，SVR相應(yīng)增加，即使CO已經(jīng)顯著下降，MAP仍可維持正常，直到失血量達到總血容量的20%?！?/p>

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93“在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導(dǎo)致死亡率上升?！?/p>

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93“50%以上從休克中復(fù)蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象(乳酸升高,ScvO2低)”

-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatients中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP)是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是反映回心血量和右心排出回心血量能力的指標。中心靜脈壓?右房大靜脈中心靜脈插管的指征指導(dǎo)輸液評價心功能為臨床治療提供途徑需要注意的問題：靜水壓 >>>>>>cmH2O監(jiān)護儀 >>>>>>mmHg新制 >>>>>>kPa1mmHg=1.36cmH2O1kPa=10.2cmH2O1kPa=7.5mmHg指征：1.嚴重創(chuàng)傷、休克以及循環(huán)功能衰竭等危重病人；2.需長期輸液或靜脈抗生素治療；3.全胃腸外營養(yǎng)治療；4.需大量、快速輸血、補液的病人；5.心血管代償功能不全的病人。中心靜脈壓插管的途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈腋靜脈股靜脈頸三角正常值

5~12cmH2O中心靜脈壓臨床意義右心室負荷和對回心血量的排出能力心功能靜脈血管張力靜脈回流量胸膜腔內(nèi)壓

不過分強調(diào)正常值/輸液過荷、不足/連續(xù)動態(tài)變化不能很好地反映左心功能、整個循環(huán)功能CVP和心排血量關(guān)系可描繪心功能曲線心功能曲線CVP↑,CO↑CVP↑↑,CO→↓CVP正常/↓,輸液安全、有效監(jiān)測CVP目的評價容量狀況，保證回心血量心排血量不能常規(guī)測定的病人，應(yīng)結(jié)合BP、脈壓、尿量，作出判斷，指導(dǎo)治療中心靜脈壓中心靜脈壓變化的原因及處理cvp

動脈壓原因處理低低血容量不足補充血容量低正常心功好，血容量輕度不足適當補充血容量高低心功差，心排血量↓強心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當控制補液，謹慎選用擴血管藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)控制補液，使用血管擴張藥阻力↑正常低心臟排血功能↓，容量血管強心，補液試驗，血容量不足時適過度收縮，血容量不足或已足當補液影響中心靜脈壓測定值的因素：導(dǎo)管的位置；標準零點；胸內(nèi)壓；測壓系統(tǒng)的通暢度。中心靜脈壓常見并發(fā)癥

心包填塞－最主要的致命性并發(fā)癥氣胸－發(fā)生率0.5％(頸內(nèi)),1.5%(鎖骨下).血胸、水胸空氣栓塞血腫感染－血源性感染發(fā)生率約為5％。肺動脈壓監(jiān)測在一些臨床情況下，中心靜脈壓并不能反映左心功能：

1.有肺水腫的左心衰；

2.任何原因所致的間質(zhì)性肺水腫；

3.慢性肺部疾患；

4.心臟瓣膜疾患。肺動脈壓和肺毛細血管楔壓測定方法Swan-Ganz頸內(nèi)、股靜脈氣囊、血流推動測定參數(shù)RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP肺動脈飄浮導(dǎo)管

肺動脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用：一、測壓肺動脈壓正常值：收縮壓：15～30mmHg,

舒張壓：6～12mmHg,

平均壓：9～17mmHg,

肺毛細血管嵌壓（PulmonaryCapillaryWedgePressure,PCWP):5~12mmHg。肺毛細血管嵌壓間接反映左房壓，在臨床上用來判斷左房壓，診斷左心功能不全。肺動脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用：二、測量心輸出量三、混合靜脈血氧飽和度（SvO2)連續(xù)測定四、采取混合靜脈血標本測定SvO2功能性血流動力學(xué)監(jiān)測原理：呼吸周期中胸腔壓力變化可以導(dǎo)致血管內(nèi)壓力和心排量、血壓、脈壓等相關(guān)參數(shù)相應(yīng)的變化。如果我們在監(jiān)測循環(huán)功能指標時考慮到這些影響因素，那么所有循環(huán)參數(shù)的變化便僅反映了回心血量的變化，使測定的指標更準確的反映病人的實際情況。目前常用的參數(shù)：△SVV（每搏量變異度）△PP（脈壓變異度）SVmax

-SVminSVV=每搏量變異度SVV-精確指導(dǎo)容量管理

SVmean

正常值＜13％機械通氣吸氣相SVV的產(chǎn)生機制肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升肺靜脈毛細血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導(dǎo)致此時SV立刻上升胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補給減少，延遲性SV

肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔內(nèi)壓

連續(xù)心排量,來自動脈監(jiān)測FloTrac

傳感器和Vigileo

監(jiān)護儀經(jīng)外周動脈心輸出量及血氧定量監(jiān)測:

Vigileo儀器PreSEP

導(dǎo)管(中心靜脈)ScVO2心排量FloTrac

傳感器(外周動脈)

系統(tǒng)配置壓力延長管FloTrac傳感器床旁監(jiān)護儀

病人Vigileo監(jiān)護儀血動數(shù)據(jù)動脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測1分鐘內(nèi)可獲得血動數(shù)據(jù)SVV應(yīng)用的條件潮氣量≥8ml/kg無自主呼吸的機械通氣模式（CMV）心律整齊△PP=PPmax-PPmin

PPmean

△

PP△PP的預(yù)測能力在機械通氣病人，如果在一個呼吸周期內(nèi)脈壓的變化△PP﹥13%,則提示病人具有擴容潛力，預(yù)測能力﹥90%。經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測經(jīng)食道超聲心動圖（Transesophagealechocardiography,TEE）技術(shù)是近年來圍術(shù)期心臟功能監(jiān)測的重大進展，尤其在心血管外科麻醉領(lǐng)域得到了日益廣泛的關(guān)注和使用。血流動力學(xué)的調(diào)控：發(fā)生循環(huán)功能異常能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理；在臨床醫(yī)療實踐中，通過人工的方法，控制循環(huán)功能，如控制性低血壓。血壓的調(diào)控：血壓是循環(huán)系統(tǒng)向全身供血的壓力，是觀察循環(huán)功能是否正常非常直觀、重要的指標；循環(huán)系統(tǒng)的最終目的是將血液送到末梢組織，血壓正常是將血液送到全身的必要條件；血壓“正?！辈灰欢ńM織供血就肯定正常；而在有些情況下，血壓低組織血液灌流并不一定就減少；在評估循環(huán)功能時，我們更應(yīng)關(guān)注組織供血是否充足，而不滿足于血壓是否正常。病例1病人男18歲，因先天性心臟病VSD行室間膈缺損修補術(shù)。麻醉誘導(dǎo)后開始手術(shù)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后MAP維持在90~100mmHg,手術(shù)過程順利，術(shù)后送回ICU病房監(jiān)護，術(shù)后發(fā)現(xiàn)直到次日晨病人意識仍不恢復(fù)，病人生命體征和血生化檢查均正常，腦CT檢查大腦皮質(zhì)廣泛缺血性損害。病例2“布-加”綜合癥病人的術(shù)中監(jiān)測低血壓的常見原因及處理：血壓∝

CO×TPR心臟泵功能衰竭所致的低血壓：導(dǎo)致心衰的原因：①各種原因的心臟??；②嚴重缺氧；③膿毒血癥。心臟泵功能衰竭所致的低血壓：心衰使心輸出量減少，導(dǎo)致低血壓，低血壓常發(fā)生于心衰非常嚴重時。病人常有心臟病史；有導(dǎo)致心衰的原因；有心力衰竭的其它臨床表現(xiàn)，如心慌、心率增快或嚴重心動過緩，呼吸困難頸靜脈怒張，下肢水腫，呼吸急促，甚至肺水腫的表現(xiàn)。CVP增高，PaO2降低等。即使血壓下降不嚴重，但常有周圍組織低灌注的表現(xiàn)，組織供氧不足。處理：增強心肌收縮力：使用各種正性肌力藥物，如洋地黃類藥物和非洋地黃類強心藥，腎上腺素能受體激動劑；減輕心臟負荷：血管擴張藥。去除病因或誘發(fā)因素。血容量（前負荷）不足：導(dǎo)致血容量不足的原因：

1.出血

2.體液和電解質(zhì)丟失；①嚴重嘔吐、腹瀉，②腸梗阻，③嚴重腹膜炎，④大面積燒傷，⑤長期使用利尿藥物，

3.手術(shù)中出血、液體丟失，補充不足；4.機械梗阻使回心血量受阻。低血壓的特點：常有血液或體液丟失的病史，補入量不足；在血壓降低的同時，伴有明顯的心率加快；體檢:皮膚干燥、無光澤、彈性差，皮膚四肢厥冷，末梢循環(huán)差；中心靜脈壓明顯降低；對快速補液治療反應(yīng)良好。處理：早期迅速有效地補充有效循環(huán)血容量是治療的關(guān)鍵，如低血壓時間過長，引發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)及合并心功能抑制，處理也趨復(fù)雜化。外周阻力（后負荷）過低：外周阻力過的的原因：

1.膿毒血癥；

2.嚴重過敏反應(yīng)；

3.神經(jīng)源性；

4.內(nèi)分泌性。低血壓的特點：有相應(yīng)病史，如嚴重感染，藥物過敏，在一些腎上腺皮質(zhì)功能不全病人，可能無明確病史，在麻醉或應(yīng)激狀況下，以頑固性低血壓為首發(fā)癥狀。無明確的血