早產(chǎn)兒肺透明膜病培訓(xùn)課件

早產(chǎn)兒肺透明膜病目的與要求掌握RDS的臨床特征及鑒別診斷要點(diǎn)熟悉RDS一般治療原則及氧療指征了解RDS病生改變及病理特點(diǎn)2早產(chǎn)兒肺透明膜病

目錄定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防3早產(chǎn)兒肺透明膜病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防4早產(chǎn)兒肺透明膜病呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱：肺透明膜病(HMD)原因：缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)病理改變：肺泡壁有嗜伊紅透明膜和肺不張多見(jiàn)于：早產(chǎn)兒，生后不久(6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭5早產(chǎn)兒肺透明膜病呼吸窘迫綜合征(RDS)胸部X片輕度：細(xì)顆粒網(wǎng)狀影中度：支氣管充氣征重者：白肺一般需要氧療、輔助通氣and/orPS治療6早產(chǎn)兒肺透明膜病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防7早產(chǎn)兒肺透明膜病胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~58早產(chǎn)兒肺透明膜病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防9早產(chǎn)兒肺透明膜病PS缺乏：是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理10早產(chǎn)兒肺透明膜病由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成、釋放孕18～20周開(kāi)始產(chǎn)生，緩慢增加35～36周迅速增加，達(dá)肺成熟水平PS產(chǎn)生11早產(chǎn)兒肺透明膜病PS成分成分產(chǎn)生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開(kāi)始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%12早產(chǎn)兒肺透明膜病PS作用肺泡表面張力—肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小

Laplace定律

P（肺擴(kuò)張壓）=

r一定時(shí)，T↑，P↑

T一定時(shí)，r↑，P↓2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）13早產(chǎn)兒肺透明膜病排列于肺泡液-氣界面,密度隨肺泡的張縮而改變降低肺泡液-氣界面的表面張力PS的特點(diǎn)與生理功能PS使表面張力隨肺泡表面積（肺泡半徑）的變化而改變14早產(chǎn)兒肺透明膜病

PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑擴(kuò)張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷15早產(chǎn)兒肺透明膜病有肺表面活性物質(zhì)的肺泡無(wú)肺表面活性物質(zhì)的肺泡16早產(chǎn)兒肺透明膜病17早產(chǎn)兒肺透明膜病窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒18早產(chǎn)兒肺透明膜病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防19早產(chǎn)兒肺透明膜病

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDMs)高濃度血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少20早產(chǎn)兒肺透明膜病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防21早產(chǎn)兒肺透明膜病進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(6hrs內(nèi))呼吸窘迫四聯(lián)癥：鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺RDS臨床表現(xiàn)22早產(chǎn)兒肺透明膜病RDS臨床表現(xiàn)呼吸音弱和細(xì)濕啰音胎齡較大嚴(yán)重者可并發(fā)PPHN恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)（自限性）23早產(chǎn)兒肺透明膜病RDS恢復(fù)期:肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降導(dǎo)管水平的左向右分流(PDA)喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖脈胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭、氧氣or呼吸機(jī)依賴動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）24早產(chǎn)兒肺透明膜病肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右分流25早產(chǎn)兒肺透明膜病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防26早產(chǎn)兒肺透明膜病實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無(wú)泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒27早產(chǎn)兒肺透明膜病胸片X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度Ⅰ期：毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過(guò)度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例Ⅱ期：支氣管充氣征Ⅲ期在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹(shù)枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示肺野與膈肌、心界模糊不清RDS中、晚期或較重病例多見(jiàn)Ⅳ白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS28早產(chǎn)兒肺透明膜病NormalChest

29早產(chǎn)兒肺透明膜病30早產(chǎn)兒肺透明膜病雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片31早產(chǎn)兒肺透明膜病肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片32早產(chǎn)兒肺透明膜病支氣管充氣征33早產(chǎn)兒肺透明膜病白肺RDS胸片34早產(chǎn)兒肺透明膜病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防35早產(chǎn)兒肺透明膜病濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝36早產(chǎn)兒肺透明膜病多見(jiàn)于：足月or近足月剖腹產(chǎn)、急產(chǎn)兒系：肺淋巴管or/and靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好可見(jiàn)發(fā)紺、三凹征和呻吟等聽(tīng)診呼吸音減低，可有濕啰音胸片：示肺氣腫、肺門(mén)紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影；見(jiàn)毛發(fā)線系自限性疾?。灰话?4～48小時(shí)后癥狀緩解消失新生兒暫時(shí)性呼吸困難（TTN）濕肺37早產(chǎn)兒肺透明膜病濕肺胸片生后2小時(shí)見(jiàn)雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時(shí)后以上改變消失，肺野正常38早產(chǎn)兒肺透明膜病B組鏈球菌：敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史臨床及X線胸片表現(xiàn)：與本病難以區(qū)別機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低；病程與RDS不同全身感染表現(xiàn)：中毒貌、感染性休克B組鏈球菌肺炎39早產(chǎn)兒肺透明膜病B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分40早產(chǎn)兒肺透明膜病陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷，呈舟狀腹患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音X線胸片：可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位膈疝41早產(chǎn)兒肺透明膜病膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位42早產(chǎn)兒肺透明膜病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防43早產(chǎn)兒肺透明膜病一般治療PS替代療法氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他保溫保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)抗生素監(jiān)測(cè)糾正酸中毒PDA的治療44早產(chǎn)兒肺透明膜病保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)猓槐ＷC液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；一般治療45早產(chǎn)兒肺透明膜病糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時(shí)，需用堿性藥計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療46早產(chǎn)兒肺透明膜病嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑靜脈注射：消炎痛（吲哚美辛）劑量：0.2mg/kg，用藥后12、36小時(shí)再各用1次，共3次布洛芬：口服劑量：10mg/kg，用藥后24、48小時(shí)再各用1次；5mg/kg若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA的治療47早產(chǎn)兒肺透明膜病PDA正常循環(huán)48早產(chǎn)兒肺透明膜病吸氧指征：吸入空氣時(shí)

PaO2<50mmHgor經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)<

90%方式：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧目標(biāo)：維持PaO250～80mmHg和TcSO290%～95%氧療及輔助通氣49早產(chǎn)兒肺透明膜病5050早產(chǎn)兒肺透明膜病N-CPAP應(yīng)用作用：呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流指征：有自主呼吸患兒當(dāng)PaCO2≤60mmHg時(shí)FiO2＞0.3時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%適應(yīng)癥：輕、中型RDS；頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)：N-CPAP4-6cmH2O

（8-10cmH2O）51早產(chǎn)兒肺透明膜病52早產(chǎn)兒肺透明膜病53早產(chǎn)兒肺透明膜病CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達(dá)8cmH2OFiO20.05/次，最高可達(dá)0.6維持血?dú)釶aO250～80mmHg或TcSO290%～95%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O時(shí)，PaO2＞60mmHg或TcSO2＞92%54早產(chǎn)兒肺透明膜病指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)常頻機(jī)械通氣55早產(chǎn)兒肺透明膜病57早產(chǎn)兒肺透明膜病58早產(chǎn)兒肺透明膜病常頻機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）氣漏：間質(zhì)性肺氣腫；氣胸；縱膈、心包積氣支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）其它：氣道損傷、血液動(dòng)力學(xué)改變、PDA、IVH59早產(chǎn)兒肺透明膜病PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參數(shù)20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

調(diào)節(jié)幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)60早產(chǎn)兒肺透明膜病適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定臨床上以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)

PaO2TcSO2PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.5061早產(chǎn)兒肺透明膜病撤離指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庹?，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時(shí)，血?dú)庹＜纯沙冯x呼吸機(jī)；低出生體重兒可不經(jīng)過(guò)CPAP而直接撤離呼吸機(jī)；62早產(chǎn)兒肺透明膜病其他高頻震蕩呼吸機(jī)確切的臨床效果尚有待于進(jìn)一步證實(shí)

ECMO對(duì)呼吸機(jī)治療無(wú)效的病例有一定療效價(jià)格昂貴人員設(shè)備要求高63早產(chǎn)兒肺透明膜病64早產(chǎn)兒肺透明膜病作用：改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24