止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座培訓課件

止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座

CONTENT一、鎮(zhèn)痛藥物的選擇二、不良反應的防治2止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物1、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥2、阿片類鎮(zhèn)痛藥3、輔助用藥3止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥1、NSAIDs

可以抑制周圍組織、神經(jīng)和中樞神經(jīng)前列腺素合成。消化道、腎臟血小板三大毒副反應。2、對乙酰氨基酚

是特殊的中樞作用的非酸性解熱鎮(zhèn)痛藥。口服吸收迅速，可以口服、直腸或靜脈給藥。合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應，增量將導致副作用增加。主要毒性是肝臟毒性。3、特異性cox2抑制劑：西樂葆主要副反用是臟器的毒性；血漿蛋白結(jié)合率高；有分離效應。優(yōu)點：解熱、鎮(zhèn)痛、消炎4止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座非甾類消炎藥在疼痛治療中的應用非甾類消炎藥有多種分類方法,如根據(jù)作用的受體分為COX1和COX2抑制藥,根據(jù)理化性質(zhì)分為酸類和非酸類,根據(jù)化學結(jié)構(gòu)分為乙酸類,丙酸類,烯酸類,昔康類,昔布類等,根據(jù)作用時間和強度可分為如高強度長時間,低強度短時間等抑制環(huán)氧化酶,導致炎性前列腺素合成減少和痛閾增高是鎮(zhèn)痛,消炎,解熱的主要作用機制5止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座非甾類消炎藥在疼痛治療中的應用由于對前列腺素的抑制是非特異性的，也抑制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑制劑也導致胃腸道副作用,血小板功能障礙和腎功能損害，COX2雖在生理狀態(tài)下表達少，但仍可導致腎臟副作用和長期使用導致心血管副作用，并受到美國等國家醫(yī)藥管理部門的黑框警告，COX1抑制劑也可導制輕重不同的心血管副作用。6止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的高危人群接受NSAID治療有發(fā)生腎毒性嚴重不良風險的患者：年齡＞60歲；體液失衡；患有間質(zhì)性腎炎或腎乳頭壞死；同時接受其他腎毒性藥治療。7止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的高危人群接受NSAID治療有發(fā)生胃腸道毒性嚴重不良風險的患者：年齡＞60歲；消化潰瘍病史；酒精濫用史；重要器官功能障礙；長期使用高劑量NSAID。8止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座非甾類消炎藥在疼痛治療中的應用酸性非甾類消炎藥的共同特征是pka3.5-5.5,血漿蛋白結(jié)合率高(95%-99.7%),解熱鎮(zhèn)痛有封頂效應,故臨床上不能同時使用兩種非甾類消炎藥,也不能超過規(guī)定劑量使用藥物,但一種藥物治療無效可換用另一種藥物非酸類非甾類消炎藥包括對乙酰氨基酚和萘丁美酮等對乙酰氨基酚血漿蛋白結(jié)合率低(20%-40%),副作用主要表現(xiàn)在肝臟毒性，羥考酮+對乙酰氨基酚復合制劑具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用增加，副作用因單藥劑量減少而減輕的優(yōu)點。復合制劑嚴格按說明書開處方劑量。9止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座非甾體類消炎藥應用注意1、副反應均是臟器的毒性腎臟毒性、胃腸道出血、血小板減少、、心臟毒性2、血漿蛋白結(jié)合率高，有封頂效應，不能兩種非甾類消炎藥和用，一種藥無效可以換用另一藥，兩種藥無效不能再用。3、有效價分離效應，增加劑量，不增加療效4、輕度疼痛用藥，中重度疼痛輔助用藥10止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座阿片類鎮(zhèn)痛藥★是一類能消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應的藥物?！镏饕糜谥械街囟忍弁吹闹委煛飩€體間藥動學和藥效學可能有顯著差異，對個體患者應進行計量滴定★年齡對藥物劑量需求的影響比體重更明顯11止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座哌替啶（即度冷?。┎贿m用于慢性癌痛第一、其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反復肌注可致肌肉組織重度纖維化第二、其代謝產(chǎn)物有害代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作對哌替啶用于癌痛應有的認識12止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座阿片治療的原則在癌痛治療中主張使用控緩釋藥物制止基礎(chǔ)痛，使用速釋藥物制止突發(fā)痛。無封頂效應，但對神經(jīng)病理性疼痛療效有限。對呼吸抑制的耐受是短期和完全的，惡心嘔吐、頭暈也易發(fā)生耐受。除便秘外無長時間全身臟器或癥狀性副作用無論種族、性別、年齡，阿片藥的效應類似13止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座阿片治療的原則對重度疼痛應視為急癥靜脈快速滴定法：靜脈緩慢注射小劑量嗎啡1－3mg(使用過阿片者2－3mg,未使用阿片者及老年1－2mg)，鎖定時間15－20分鐘，如VAS大于3分，則重復給予上述劑量直至VAS小于3分。口服快速滴定法：口服硫酸或鹽酸嗎啡10－30mg,鎖定時間一小時，直至用藥后VAS小于3分。疼痛強度滴定法：VAS評分≥4分，使用多瑞吉25ug/h或奧施康定或美菲康10mg，VAS評分≥7分，阿片用量加倍。14止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品臨床應用指導原則》的通知

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號 對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應放寬。但使用管理應嚴格。 由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應嚴密注意監(jiān)控不良反應。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。15止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座輔助用藥1、抗抑郁藥

治療急性疼痛無效。三環(huán)類抗抑郁藥在各種慢性神經(jīng)病理性疼痛已證明療效，主要作用：增加阿片類藥療效；鎮(zhèn)靜；抗抑郁。2、抗驚厥藥

對尖銳的刺痛、刀刺樣或電擊樣神經(jīng)病理性疼痛有效。加巴噴丁和普瑞巴林療效高副作用低，是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。3、皮質(zhì)類固醇類4、其它16止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中應用的專家意見（中華醫(yī)學會麻醉學會疼痛治療專業(yè)組，2007年）糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中的適應癥：肌肉韌帶勞損無菌性炎癥及創(chuàng)傷后遺癥癌痛神經(jīng)根病變引起的疼痛風濕病引起的疼痛軟組織、骨關(guān)節(jié)無菌性炎癥引起的疼痛神經(jīng)病理性疼痛復雜性區(qū)域疼痛綜合征17止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服或無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)18止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO癌痛治療三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.19止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)痛藥應具備的臨床特點：①μ受體高選擇性，強效鎮(zhèn)痛作用；②給藥方式方便，無創(chuàng)；③起效快，用藥間隔時間長；④峰谷比低，血藥濃度穩(wěn)定；⑤代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用；

⑥不良反應少，程度輕

20止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座選擇一個阿片類藥物：基本考慮因素Generalpharmaco-medical（藥物醫(yī)學）Pharmaco-clinical（藥物臨床學）Pharmaco-genetic（藥物遺傳學）Pharmaco-economic（藥物經(jīng)濟學）PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,200521止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座藥物醫(yī)學、藥物臨床學用藥歷史、過敏史、聯(lián)合用藥的相互作用疾病史、合并癥患者感受、偏愛、選擇療效和副作用給藥方式和間隔時間22止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座藥物相互作用

在用阿片類藥物治療慢性癌痛的患者中，經(jīng)常會同時服用多種藥物進行治療合并使用的藥物可以通過不同機制增加阿片類藥物不良反應據(jù)報道稱，約有20-30%的藥物副作用是由藥物間的相互作用所致，老年患者可高達80%[1]此外，一些藥物本身的不良反應也可能與阿片類藥物引起的不良反應相互協(xié)同或疊加，加重患者的不適Ref:1,胡勝、臧愛華，中國腫瘤,2006,15(1):25。23止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座藥物遺傳學、藥物經(jīng)濟學個體差異阿片輪換獲得最大的效應/價格比例是基本的醫(yī)學原則24止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座

CONTENT一、鎮(zhèn)痛藥物的選擇二、不良反應的防治25止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座使用阿片類藥物的關(guān)注點一般關(guān)注：惡心嘔吐，便秘，尿潴留，鎮(zhèn)靜特殊關(guān)注：免疫功能不良，內(nèi)分泌缺陷，睡眠紊亂，疼痛高敏，種族、性別、年齡變異阿片類藥的副反應是阿片受體激動效應的表現(xiàn)，與藥物的受體作用強度相關(guān)，又可稱為劑量依賴性副反應。26止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座副作用的持續(xù)時間短時間耐受：鎮(zhèn)靜、意識模糊、嗜睡、惡心、嘔吐、搔癢、呼吸抑制、尿潴留（幾天或1-2周可以消失）中時間耐受：瞳孔縮小、心動過緩（數(shù)月至一年）長時間耐受：便秘。27止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座成功的阿片類藥物治療是:從止痛治療獲得的受益明顯優(yōu)于治療相關(guān)的不良反應從事惡性腫瘤治療的醫(yī)師必須了解阿片類藥物的不良反應，掌握預防或控制這些不良反應的策略EAPC(歐洲姑息學會)專家1998年2月在葡萄牙通過一項建議:28止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座目前用于預防或控制阿片類藥物不良反應的對癥治療藥物在臨床上大部分基于經(jīng)驗積累＊幾乎沒有研究評估這些治療方法的效果;更沒有研究長期使用這些方法的毒性作用;缺乏對不同解決方法的對照研究＊如何選擇最好的方法減輕不良反應是對臨床一大挑戰(zhàn)＊需要循征醫(yī)學的證據(jù)29止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座

抗嘔吐藥的分類

吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯類：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺類：甲氧氯普胺皮質(zhì)激素類：地塞米松、倍他米松抗膽堿類：東莨菪堿5-HT3受體拮抗藥：恩丹西酮、格拉斯瓊阿扎司瓊、多拉斯瓊（Dolasetron）抗組胺藥：苯甲嗪（cyclizine）、羥嗪(Hydroxyzine)30止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座抗嘔吐藥受體親合力藥物分類多巴胺（D2）M-膽堿能受體組胺受體5-HT3受體吩噻嗪類＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋—～＋丁酰苯類＋＋＋＋—＋—～＋抗組胺藥＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗膽堿藥＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺類＋＋＋—＋＋＋5-HT3受體拮抗藥———＋＋＋＋三環(huán)抗抑郁藥＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋——表示無作用，＋多少表示作用強度31止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座治療阿片藥物導致的惡心嘔吐選擇抗嘔吐藥物及給藥時間，如果一類藥物無效就應換用另一類藥物。5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌啶是預防PONV最有效且副作用小的藥物，臨床標準劑量的甲氧氯普胺防治阿片導致的惡心嘔吐有一定作用。臨床治療有效的金標準是達到24小時有效和完全的無惡心嘔吐，不需要臨時使用解救藥物，臨床研究必須考慮到空白對照也有一定的防治作用。32止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座預防嘔吐多模式方案的研究結(jié)果分析過去20年，阿片導致的嘔吐發(fā)生率減低不明顯。病人更愿意預防用藥。選擇性5-HT3受體拮抗藥效果類似不同類型抗PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加，兩種價格合適的藥物配合優(yōu)于使用一種價格昂貴的藥物，如氟哌利多和地塞米松合用是性價比很高的藥物組合。沒有一種藥物或技術(shù)對所有病人都有100％的效果，可有多種治療方法供選擇并因人而異，一些非藥物的方法也在研究中，如針灸，指壓，經(jīng)皮痛點電針刺激，生姜。33止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座便秘

便秘是服用嗎啡及阿片類藥物最常見的不良反應，資料顯示：接受口服嗎啡治療慢性癌痛的患者便秘的發(fā)生率在40%-70%很多因素可能加重嗎啡引起的便秘，如一些代謝因素（如糖尿病，高鈣血癥，低血鉀）、尿毒癥、甲狀腺機能減退、脫水、高齡、活動減少或臥床、低流體或低纖維飲食、機械性梗阻、神經(jīng)功能紊亂、臨廁困難、節(jié)律紊亂、利尿劑、抗驚厥藥物、鐵制劑、恩氮西酮、長春堿及一些降壓藥對于便秘，要預防性地給予緩瀉劑。當發(fā)生便秘時可以使用一些緩瀉劑，如番瀉葉、麻仁潤腸丸、通便靈等。高滲藥物如乳果糖、促胃腸動力藥西沙比利亦有較好療效。其中番瀉葉和納洛酮的效果已經(jīng)得到研究證實。嚴重患者可給予灌腸處理Ref:1.BabulN,etal.JClinPharmacol38:74-81,19982.AhmedzaiS,BrooksD.JPainSymptomManage13:254-261,19973.DerbyS,PortenoyRK,TopicsinPalliativeCare.NewYork,NY,OxfordUniversityPress,1997,95-1124.RameshPR,etal.JPainSymptomManage16:240-244,19985.SykesNP.PalliatMed10:135-144,199634止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座阿片藥物導致的便秘便秘的診斷標準包括：正常飲食下排便次數(shù)<3次/周或排便間隔時間>3天，糞便干結(jié)，排便困難甚至導致腹脹、腹痛等癥狀35止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座關(guān)于緩瀉劑與阿片類藥物關(guān)系的研究

研究背景：臨終關(guān)懷醫(yī)院87%的口服強阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑,74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-937止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座癌癥患者便秘的預防多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物不能停用引起便秘藥物的患者，應加強監(jiān)測，考慮對便秘予以預防性治療使用阿片類藥物的患者，應同時預防性地給予通便藥物治療SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-938止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座便秘治療的藥物1,2,3輕瀉劑刺激性瀉藥（大腸性輕瀉劑）滲透性瀉藥（小腸性輕瀉劑）糞便軟化劑潤滑性瀉藥容積性瀉藥促動力藥多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體激動劑微生物制劑其他鈣通道阻滯劑前列腺素藥物阿片受體拮抗劑中藥1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀[J]，國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-8839止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座刺激性瀉劑-1主要作用于大腸，又稱大腸性輕瀉劑此類藥物本身或在體內(nèi)代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動增加，從而促進糞便排出酚酞：蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結(jié)腸細菌分解出刺激性物質(zhì)，促進排便比沙可啶（便塞停）：急腹癥患者禁用；服藥時不得咀嚼或壓碎，服藥前2h不得喝牛奶或服抗酸藥40止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座糞便軟化劑常用的有蜂蜜、麻仁潤腸丸，硫酸多庫酯鈉、乳果糖、聚氧乙丙烯等硫酸多庫酯鈉：(DSS)是一種表面活性劑，使糞便軟化，減少糞便的表面張力，而使水分滲入糞便之中1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀[J]，國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-8841止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座外周阿片受體拮抗劑

----甲基納曲酮正在研究中的緩瀉劑作用機制：作用于外周阿片受體部位可以選擇性地逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的外周作用而不影響鎮(zhèn)痛，也不產(chǎn)生戒斷癥狀可以有效緩解難以控制的阿片類藥物所致的便秘，作用時間約4小時SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-942止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座中醫(yī)中藥治療辨證：實秘（熱秘、氣秘）和虛秘（氣虛、血虛、陰虛、陽虛）中藥瀉劑多含有大黃、蘆薈等刺激性瀉劑成分，故不主張長時間的應用。復方蘆薈膠囊:主要成分為蘆薈及青黛，能夠軟化糞便，促進糞便排出，表現(xiàn)為糞便濕潤，膨松，成型。43止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座灌腸治療灌腸是最不愿意采用的一種治療方法，但如果沒有及時地預防及治療便秘，這種方法就不可避免灌腸治療是糞便嵌頓唯一有效的方法松解嵌頓的糞便促進糞便的排瀉應盡可能通過及時預防及治療便秘，避免灌腸治療成為常規(guī)治療因為，灌腸治療的同時可能會導致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-944止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座過度鎮(zhèn)靜少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會出現(xiàn)表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用量不宜過高，規(guī)范地進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服，Q6h45止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座尿潴留發(fā)生率低于5%可增加尿潴留發(fā)生的因素：

合并使用鎮(zhèn)靜劑，腰麻術(shù)后，合并前列腺增生癥在腰麻術(shù)后，應用阿片類藥物，尿潴留的危險增至30%預防：小劑量起始，定時排尿處理方法：

流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿46止痛藥的選擇和不良反應的處置專業(yè)知識講座精神癥狀

個別患者服用嗎啡可引