杭州市女性兩癌患者術(shù)后飲食和鍛煉模式的現(xiàn)狀分析及對策建議

杭州市女性“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉模式的現(xiàn)狀分析及對策建議

一研究背景（一）女性“兩癌”及發(fā)病現(xiàn)狀女性“兩癌”分別指的是乳腺癌和宮頸癌。乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤，其中95%以上是惡性上皮腫瘤。而宮頸癌也可稱為宮頸浸潤癌，是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌。這兩類癌癥作為嚴(yán)重威脅婦女健康的主要疾病，受到全球的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（InternationalAgencyforResearchonCancer）關(guān)于全球癌癥狀況的最新數(shù)據(jù)（Torre，etal.，2015）表明，2012年全球新增約1410萬例癌癥病例，癌癥死亡人數(shù)達(dá)820萬人。在女性人群中，乳腺癌病例新增168萬例，占所有新發(fā)癌癥病例的12%，其中52.7%的病例來自發(fā)展中國家，全世界因乳腺癌死亡的人數(shù)達(dá)52.2萬人。僅乳腺癌，就占了女性2012年所有癌癥新增病例的25%和所有癌癥死亡人數(shù)的15%，是女性人群中第一常見的癌癥和第一致死病因。同年，全球?qū)m頸癌病例新增52.8萬例，占所有新發(fā)癌癥病例的3.8%，其中84.2%的病例來自發(fā)展中國家，全世界因?qū)m頸癌死亡的人數(shù)達(dá)26.6萬人。宮頸癌是發(fā)展中國家女性人群中第二常見的癌癥和第三致死病因。目前，中國的腫瘤發(fā)病率和死亡率也逐年升高，其中乳腺癌和宮頸癌分別是我國女性發(fā)病率居第一位和第二位的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著廣大女性的生命健康。2012年浙江省腫瘤登記地區(qū)的腫瘤登記年報數(shù)據(jù)（毛偉敏，2016）顯示以下情況。①女性乳腺癌。新發(fā)病例數(shù)為2609例，發(fā)病率為46.93/10萬，占同期女性癌癥發(fā)病總數(shù)的15.84%，居浙江省女性癌癥發(fā)病率第一位，城市中標(biāo)率為農(nóng)村的1.36倍。女性因乳腺癌死亡的病例數(shù)為410例，死亡率為7.37/10萬，占同期女性因癌癥死亡總數(shù)的5.63%，城市中標(biāo)率與農(nóng)村基本持平。②女性宮頸癌。新發(fā)病例數(shù)為1104例，發(fā)病率為19.86/10萬，占同期女性癌癥發(fā)病總數(shù)的6.7%，居浙江省女性癌癥發(fā)病率第六位，城市中標(biāo)率為農(nóng)村的1.5倍。女性因?qū)m頸癌死亡的病例數(shù)為196例，死亡率為3.53/10萬，占同期女性癌癥死亡總數(shù)的2.69%，農(nóng)村中標(biāo)率為城市的1.22倍。（二）影響女性“兩癌”發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險因素女性乳腺癌和宮頸癌發(fā)病在青春期較為罕見，在育齡期也不常見，但到了45歲隨著年齡的增長發(fā)病率迅速提高。2012年浙江省腫瘤登記地區(qū)的腫瘤登記年報數(shù)據(jù)表明，浙江省女性“兩癌”的年齡別發(fā)病率和死亡率在25歲之前處于較低水平，在25歲以后快速上升。其中，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率分別在45～49歲組和80～84歲組達(dá)到高峰，乳腺癌的發(fā)病率和死亡率分別在45～49歲組和85歲及以上組達(dá)到高峰。城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)女性“兩癌”的年齡別發(fā)病率和死亡率雖然有一定的差異，但總體趨勢類同。然而，2000～2009年的腫瘤年報數(shù)據(jù)（毛偉敏，2013）表明，浙江省女性“兩癌”的年齡別發(fā)病率在30歲之前很低，30歲以后隨著年齡的增長發(fā)病率相應(yīng)提高，50～54歲組達(dá)到發(fā)病高峰，死亡率在85歲及以上組達(dá)到高峰。由此可見，浙江省女性乳腺癌和宮頸癌的發(fā)病率與死亡率有年輕化傾向，不僅30歲以下人群的發(fā)病率升高，發(fā)病率頂峰提前至45歲，而且死亡率頂峰也提前至80歲。這意味著，浙江省女性“兩癌”的發(fā)病年齡提前，中老年婦女的“兩癌”預(yù)后較差。目前已有研究（Fong，etal.，2012；Rock，etal.，2012）發(fā)現(xiàn)，日常身體鍛煉、健康飲食和體重控制等生活模式因素，都會對癌癥治療的負(fù)面效應(yīng)有短期或長期的緩解，同時能促進(jìn)并維持癌癥患者在生存期內(nèi)的健康。在飲食方面，有研究（Kim，etal.，2010）表明，β-胡蘿卜素、葉酸、維生素A和維生素C有利于降低宮頸癌的患病風(fēng)險；蔬菜中抗氧化維生素的攝入會明顯降低宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險。在吸煙方面，宮頸癌的發(fā)病和吸煙、被動吸煙也有一定的關(guān)系。例如，在吸煙者的上皮細(xì)胞和宮頸黏液中會發(fā)現(xiàn)一些煙草致癌物和芳香組碳?xì)浠衔?，這些化合物會損壞細(xì)胞的DNA，可能使易感女性人群的細(xì)胞免疫監(jiān)督水平降低，更易發(fā)生宮頸癌變（Kjellberg，etal.，2000）。在身體鍛煉方面，Scott等（2013）在一組乳腺癌幸存者中實(shí)施了飲食和鍛煉計(jì)劃，他們發(fā)現(xiàn)這些患者的腰臀比、腰圍、總膽固醇和靜息血壓均有不同程度的下降，生活質(zhì)量也有明顯的改善。因此，通過調(diào)查杭州市及周邊地區(qū)女性乳腺癌和宮頸癌患者術(shù)后的日常膳食和身體鍛煉的行為現(xiàn)狀，從知識水平、行為意向、現(xiàn)狀歸因等方面分析“兩癌”患者日常飲食和鍛煉的情況，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的應(yīng)對措施及建議具有積極意義。對于廣大女性而言，術(shù)后高質(zhì)量的飲食和有關(guān)鍛煉的健康管理知識的普及，可以降低“兩癌”的復(fù)發(fā)率，并為生存期提高生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。二研究對象與方法（一）研究對象本調(diào)查的目標(biāo)人群為在浙江省腫瘤醫(yī)院接受治療或復(fù)查的杭州市及周邊地區(qū)女性乳腺癌和宮頸癌患者，旨在調(diào)查杭州市及周邊地區(qū)女性乳腺癌和宮頸癌治療后的飲食和鍛煉的意識水平及行為現(xiàn)狀。本次調(diào)查通過實(shí)地調(diào)查的形式發(fā)放問卷，從2016年9月初開始至2016年10月底結(jié)束，歷時2個月時間。納入標(biāo)準(zhǔn)。①被診斷為乳腺癌或?qū)m頸癌的患者，并已經(jīng)接受過手術(shù)治療。②具備正常的讀、寫、說中文能力，若沒有這個能力，患者身邊有家屬陪同的，也可采取由家屬對患者進(jìn)行提問方式回答。③愿意并且在知情的情況下進(jìn)行調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)。①初次到醫(yī)院檢查，還未被最終確診為乳腺癌或?qū)m頸癌的患者。②由于身體不適等原因不能完成調(diào)查。③有精神疾患或認(rèn)知障礙的患者。④有意隱瞞病情的患者。（二）研究方法1.文獻(xiàn)資料法通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（包括中國知網(wǎng)、維普、WebofScience等）、搜索引擎（百度、360搜索等）、書籍等對女性“兩癌”相關(guān)的文獻(xiàn)及醫(yī)療資源進(jìn)行查閱與分析，了解女性“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉等生活模式對存活率和生存質(zhì)量的影響，以及現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)療資源和公益機(jī)構(gòu)分布現(xiàn)狀，為進(jìn)一步提高浙江省女性“兩癌”患者術(shù)后存活率和生活質(zhì)量提供依據(jù)。2.訪談法采用半結(jié)構(gòu)化訪談法。首先，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解女性“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉中的普遍問題和特殊問題；其次，結(jié)合問題的特性形成訪談提綱和問卷初稿，并針對具體問題，對浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科醫(yī)生、乳腺腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、膳食科醫(yī)生進(jìn)行深度訪談；最后，根據(jù)專家的訪談意見和建議，重新修訂和完善問卷內(nèi)容，包括個人信息、飲食與鍛煉的意識和行為、現(xiàn)狀歸因等內(nèi)容。例如，①部分問題量化。將患者術(shù)后進(jìn)食頻率、鍛煉時長和強(qiáng)度量化。②提問方式改進(jìn)。以患者第一視角來回答飲食和鍛煉問題。③刪除部分問題。將沒有明確文獻(xiàn)或醫(yī)學(xué)證據(jù)的飲食和鍛煉禁忌刪除。3.問卷調(diào)查調(diào)查問卷包括兩個部分，分別是個人基本信息、術(shù)后飲食和鍛煉基本情況。其中，個人基本信息包括年齡、身高、體重、文化程度、職業(yè)、戶口所在地、婚姻狀況、生育情況、家庭收入、醫(yī)療保險類型、保險能報銷的比例、是否吸煙或喝酒、患病類型、原發(fā)還是復(fù)發(fā)、治療階段，術(shù)后飲食和鍛煉基本情況包括行為現(xiàn)狀、知識水平、行為意向、現(xiàn)狀歸因及需求建議，具體問卷結(jié)構(gòu)見表1。表1術(shù)后飲食和鍛煉情況的問卷結(jié)構(gòu)一級維度二級維度題數(shù)（個）行為現(xiàn)狀術(shù)后飲食狀態(tài)6術(shù)后運(yùn)動情況6飲食和鍛煉的自控力2知識水平術(shù)后飲食基礎(chǔ)知識5術(shù)后運(yùn)動基本要求5行為意向飲食均衡的認(rèn)識3身體鍛煉的意識3病友群、APP需求2現(xiàn)狀歸因信息來源及調(diào)整方式4患者行為現(xiàn)狀6患者知識水平2需求建議1表1術(shù)后飲食和鍛煉情況的問卷結(jié)構(gòu)調(diào)查人員由心理學(xué)專業(yè)的學(xué)生組成，他們具有良好的調(diào)查研究的基礎(chǔ)知識和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。調(diào)查前，對調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確研究目的和意義，了解調(diào)查內(nèi)容，培訓(xùn)與調(diào)查對象的溝通交流技巧，明確調(diào)查人員的任務(wù)和職責(zé)分工，等等。調(diào)查時，在征得患者同意后，以癌癥基金會組織的公益活動所在地為調(diào)查場所，利用患友溝通交流時機(jī)，對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的對象進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查人員獲得受訪者的知情同意后，由受訪者現(xiàn)場完成問卷填寫。如果因語言不通、視力等問題而不能獨(dú)自完成問卷的，則由患者家屬代替完成問卷填寫，或由調(diào)查人員采取一對一的詢問方式代為填寫。嚴(yán)格控制問卷答題質(zhì)量。問卷涉及的問題經(jīng)過女性“兩癌”專家及營養(yǎng)健康專家的審核，調(diào)查過程中要嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)方案實(shí)施。調(diào)查者取得受訪者的信任，使其知情并同意參與調(diào)查，避免受訪者不合作造成的偏差。本調(diào)查為匿名調(diào)查，涉及個人隱私或敏感問題，調(diào)查前向受訪者解釋并承諾信息保密。問卷回收后復(fù)查數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確錄入。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，回收180份，問卷回收率為90%，其中有效問卷176份，問卷有效率為97.8%。對于回收的有效問卷數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行定量分析。三杭州及周邊地區(qū)女性“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉的現(xiàn)狀分析（一）調(diào)查對象的基本情況分析本文通過浙江省癌癥基金會開展的相關(guān)公益活動，共調(diào)查了2016年9月初至10月底入選的乳腺癌和宮頸癌手術(shù)治療后患者200人，其中有效完整問卷共176份，因問卷不完整、不認(rèn)真填寫等因素流失4份，問卷有效率達(dá)97.8%。176名“兩癌”患者的平均年齡為49.5±7.9歲，最年輕的31歲，最年長者73歲，其中乳腺癌患者的平均年齡為47.9±6.2歲，宮頸癌患者的平均年齡為50.7±8.8歲。其他具體人口學(xué)資料見表2。①年齡。參與調(diào)查的人群主要集中在40～49歲組、50～59歲組，這與2012年浙江省腫瘤登記地區(qū)的腫瘤登記年報數(shù)據(jù)相符，“兩癌”患者發(fā)病高峰集中于40～59歲人群，其中本次調(diào)查涉及的乳腺癌患者多在40～49歲組，宮頸癌患者多在50～59歲組。②體質(zhì)指數(shù)（BMI）。參與調(diào)查的人群大多符合標(biāo)準(zhǔn)體重，占所有患者的72.7%，其中乳腺癌患者占68%，宮頸癌患者占78.5%。③受教育程度。參加調(diào)查的人群主要集中在高中/中專組及以下，占所有患者的84.7%，其中乳腺癌患者集中在初中組及大專組（占86.1%），宮頸癌患者集中在初中組及以下（占70.1%）。④職業(yè)狀態(tài)。參加調(diào)查的人群大部分為退休、家庭主婦等非在崗女性，占總體的71.0%，其中乳腺癌患者和宮頸癌患者的在崗比例分別為30.9%和26.6%。⑤職業(yè)類型。參加調(diào)查的人群有公務(wù)員/企事業(yè)職員、工人、農(nóng)民、個體/自由職業(yè)者等，其中農(nóng)民（36.4%）所占比例最高，近半數(shù)（48.5%）的宮頸癌患者是農(nóng)民。⑥戶籍所在地。參加調(diào)查的人群主要來自杭州周邊地區(qū)，占總體的67.0%，尤其是宮頸癌患者多為杭州周邊地區(qū)（占78.4%）。⑦婚姻狀況。參加調(diào)查的人群大多為已婚，占總體的93.2%。⑧生育狀況。參加調(diào)查的人群有64.8%生育過1個孩子，28.4%生育過2個孩子，宮頸癌患者有40.2%生育過2個孩子。⑨生育方式。參加調(diào)查的人群主要為自然分娩，占總體的81.8%，其中乳腺癌患者占75.9%，宮頸癌患者占86.6%。⑩喂養(yǎng)方式。參加調(diào)查的人群主要為母乳喂養(yǎng)，占總體的80.7%，其中乳腺癌患者占77.2%，宮頸癌患者占83.5%。?吸煙經(jīng)歷。參加調(diào)查的人群絕大多數(shù)沒有吸煙經(jīng)歷，占總體的97.2%，只有個別患者有短期、頻次極少的吸煙經(jīng)歷。?飲酒經(jīng)歷。參加調(diào)查的人群大多數(shù)沒有飲酒經(jīng)歷，占總體的76.1%，只有部分患者前期有偶爾、頻次極少的飲酒經(jīng)歷。?醫(yī)療費(fèi)用。參加調(diào)查的人群絕大多數(shù)由城鎮(zhèn)、農(nóng)村、商業(yè)等各類醫(yī)療保險承擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)，占總體的92.0%，只有少數(shù)患者自費(fèi)或不確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。表2調(diào)查對象的人口統(tǒng)計(jì)分布（n=176）變量分類頻數(shù)百分比（%）累計(jì)百分比（%）年齡30～39歲2111.911.940～49歲6939.251.150～59歲7039.890.960～69歲137.498.370歲及以上31.7100體質(zhì)指數(shù)（BMI）偏輕（＜19）1910.810.8標(biāo)準(zhǔn)（19～24）12872.783.5超重（25～29）2313.196.6肥胖（＞30）63.4100受教育程度小學(xué)及以下3721.021.0初中6034.155.1高中/中專5229.584.7大專148.092.6本科及以上137.4100職業(yè)狀態(tài)在崗5129.029.0退休8347.276.1其他4223.9100職業(yè)類型公務(wù)員/企事業(yè)職員4223.923.9工人3318.842.6農(nóng)民6436.479.0個體/自由職業(yè)者3017.096.0其他74.0100戶籍所在地杭州5833.033.0杭州周邊地區(qū)11867.0100婚姻狀況未婚31.71.7已婚16493.294.9其他95.1100生育狀況未生育過10.60.6生育過1個孩子11464.865.3生育過2個孩子5028.493.8生育過3個及以上孩子116.3100生育方式自然分娩14481.881.8剖腹分娩2715.397.2其他52.8100喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)14280.780.7人工喂養(yǎng)1910.891.5混合喂養(yǎng)148.099.4其他10.6100吸煙經(jīng)歷從來沒有17197.297.2以前有42.399.4一直都有10.6100飲酒經(jīng)歷從來沒有13476.176.1以前有3419.395.5現(xiàn)在有10.696.0一直都有74100醫(yī)療費(fèi)用各類醫(yī)療保險16292.092.0自費(fèi)126.898.8其他21.1100表2調(diào)查對象的人口統(tǒng)計(jì)分布（n=176）（二）調(diào)查對象的病史情況分析本次調(diào)查以女性乳腺癌和宮頸癌患者為主要對象，其他婦科腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、陰道癌、外陰癌、原位癌、子宮纖維瘤等）患者均不納入調(diào)查范圍。①患病類型。參加調(diào)查的人群由44.9%的乳腺癌患者和55.1%的宮頸癌患者組成。②腫瘤階段。參加調(diào)查的人群絕大部分為原發(fā)癌，占總體的88.6%，其余患者為復(fù)發(fā)癌（占8.5%）或不確定所患腫瘤的階段（占2.8%）。③治療階段。參加調(diào)查的人群大部分為術(shù)后病情穩(wěn)定和基本治愈的患者，分別占總體的73.3%和18.2%，少部分人群處于術(shù)后病情反復(fù)階段，占總體的6.8%（見表3）。表3調(diào)查對象的病史情況匯總（n=176）變量分類頻數(shù)百分比（%）累計(jì)百分比（%）患病類型乳腺癌7944.944.9宮頸癌9755.1100腫瘤階段原發(fā)15688.688.6復(fù)發(fā)158.597.2不確定52.8100治療階段術(shù)后病情反復(fù)126.86.8術(shù)后病情穩(wěn)定12973.380.1術(shù)后基本治愈3218.298.3其他31.7100表3調(diào)查對象的病史情況匯總（n=176）（三）調(diào)查對象術(shù)后飲食和鍛煉的行為現(xiàn)狀1.“兩癌”患者術(shù)后飲食的行為現(xiàn)狀總體上，從圖1來看，患者術(shù)后的日常飲食較為規(guī)律，大多為一日3餐（76%），進(jìn)餐間隔為3～5小時（92%）。從圖2來看，大部分患者術(shù)后的日常飲食以蔬菜、水果、粗糧、低級飽和脂肪酸（如瘦肉、魚類等）為主，少量患者（17%）額外攝入膳食補(bǔ)充劑（如維生素、礦物質(zhì)等），極少數(shù)患者會攝入油炸食品和甜品等。從圖3來看，絕大多數(shù)患者（94%）的飲食來源為家庭自制，極少數(shù)患者可能因?yàn)閯倓傋鐾晔中g(shù)，會通過醫(yī)院營養(yǎng)科配置日常飲食。除日常飲食外，近一半的患者選擇使用中藥來防止癌細(xì)胞的擴(kuò)散復(fù)發(fā)，而9.9%的患者會攝入維生素、礦物質(zhì)等能夠提高免疫力的膳食補(bǔ)充劑，這些膳食補(bǔ)充劑45%為家人自購，而18%為醫(yī)生推薦（見圖4）。圖1患者術(shù)后每日進(jìn)餐次數(shù)和間隔（n=176）2.“兩癌”患者術(shù)后鍛煉的行為現(xiàn)狀圖2患者術(shù)后飲食種類分布（n=176）圖3患者術(shù)后飲食來源（n=176）總體上，從圖5來看，大多數(shù)患者（94%）術(shù)后每日均有不同程度的鍛煉，其中32%的患者有家人或朋友陪同鍛煉，而13%的患者日常鍛煉時間超過50分鐘，其余患者鍛煉時間集中在20～40分鐘。從圖6來看，大部分患者（76%）術(shù)后鍛煉以散步為主，少量患者術(shù)后會進(jìn)行簡單的肢體運(yùn)動（10%）和廣場舞鍛煉（11%）。從圖7來看，70%的患者日常鍛煉會出汗，87%的患者選擇在廣場等室外進(jìn)行鍛煉。圖4患者術(shù)后攝入的膳食補(bǔ)充劑組成和來源（n=176）圖5患者術(shù)后每日鍛煉陪同和鍛煉時間情況（n=176）圖6患者術(shù)后鍛煉方式分布情況（n=176）（四）調(diào)查對象術(shù)后飲食和鍛煉的知識水平如表4所示，本次參與調(diào)查的“兩癌”患者在飲食和鍛煉兩方面的知識水平分別為5.89±2.87、7.44±2.80。經(jīng)配對t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，“兩癌”患者對術(shù)后飲食知識與鍛煉知識的了解有明顯差異，t（175）=-8.13，p＜0.001，其中鍛煉知識水平明顯高于飲食知識水平。表4“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉的知識水平類別n均值標(biāo)準(zhǔn)差飲食知識1765.892.87鍛煉知識1767.442.80表4“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉的知識水平圖7患者術(shù)后鍛煉程度和鍛煉地點(diǎn)情況（n=176）如表5所示，本次參與調(diào)查的“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉的總體知識水平會受到受教育程度、職業(yè)和生活區(qū)域等因素的影響。單因素方差分析表明，不同受教育程度的患者術(shù)后飲食和鍛煉的知識水平有顯著差異，高中及以上組的患者知識水平最高，初中組的患者居中，小學(xué)及以下組的患者最低，F(xiàn)（2，173）=19.44，p＜0.001；不同職業(yè)的患者術(shù)后飲食和鍛煉的知識水平也有顯著差異，其中公職/企業(yè)管理人員組的患者知識水平最高，工人組的患者居中，農(nóng)民組的患者最低，F(xiàn)（2，136）=12.78，p＜0.001；不同生活區(qū)域的患者術(shù)后飲食和鍛煉的知識水平同樣有顯著差異，其中杭州地區(qū)患者的知識水平高于杭州周邊地區(qū)，F(xiàn)（1，174）=9.40，p＜0.003。表5不同受教育程度、職業(yè)、生活區(qū)域?qū)Α皟砂被颊咧R水平的影響變量分類n均值標(biāo)準(zhǔn)差受教育程度小學(xué)及以下379.765.41初中6012.834.84高中及以上7915.393.97職業(yè)公職/企業(yè)管理人員4216.023.43工人3313.455.33農(nóng)民6411.175.34生活區(qū)域杭州地區(qū)4012.635.32杭州周邊地區(qū)12710.205.48表5不同受教育程度、職業(yè)、生活區(qū)域?qū)Α皟砂被颊咧R水平的影響（五）調(diào)查對象術(shù)后飲食和鍛煉的行為意向如表6所示，本次參與調(diào)查的“兩癌”患者在飲食和鍛煉兩方面的行為意向分別為5.64±0.70、5.62±0.89。經(jīng)配對t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，“兩癌”患者對術(shù)后飲食與鍛煉的相關(guān)情況均有強(qiáng)烈的了解和改善的行為意向，兩者沒有顯著差異，t（175）=0.25，p=0.801。表6“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉的行為意向類別n均值標(biāo)準(zhǔn)差飲食知識1765.640.70鍛煉知識1765.620.89表6“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉的行為意向本次參與調(diào)查的“兩癌”患者在術(shù)后飲食和鍛煉兩方面的行為意向均較強(qiáng)烈，不會受到受教育程度[F（2，173）=1.38，p=0.26]、職業(yè)[F（5，170）=0.44，p=0.82]的影響。不同生活區(qū)域的患者對術(shù)后飲食知識和鍛煉知識了解和改善的意愿有顯著差異，其中杭州地區(qū)患者的行為意愿低于杭州周邊地區(qū)，F(xiàn)（1，174）=6.55，p=0.01。這可能是因?yàn)楹贾葜苓叺貐^(qū)的患者有關(guān)“兩癌”術(shù)后飲食知識和鍛煉知識的水平較低，因此有強(qiáng)烈的意愿從這兩方面來提高自身術(shù)后的生活質(zhì)量和存活率。由表7可見，“兩癌”患者對自己在術(shù)后飲食自控力與鍛煉自控力的評分分別為3.68±0.99和3.60±1.02，兩者沒有顯著差異，t（175）=1.46，p=0.15。無論是在飲食方面還是在鍛煉方面，“兩癌”患者的自控力評分均顯著高于2.5（p＜0.001），這意味著患者對自己的飲食和鍛煉均有較強(qiáng)的自控力。進(jìn)一步比較不同受教育程度、職業(yè)和生活區(qū)域等因素對患者自控力的影響發(fā)現(xiàn)，不同受教育程度和職業(yè)對患者的自控力沒有影響，而不同生活區(qū)域?qū)颊叩淖钥亓τ杏绊?，無論是飲食方面還是鍛煉方面，杭州周邊地區(qū)的患者自控力評分均顯著高于杭州地區(qū)的患者，其中在飲食方面，F(xiàn)（1，174）=8.49，p=0.004；在鍛煉方面，F(xiàn)（1，174）=16.54，p＜0.001。隨后，在問及術(shù)后是否需要他人或機(jī)構(gòu)督促其飲食和鍛煉時，69.3%的患者認(rèn)為術(shù)后需要有朋友或病友群督促自己的飲食和鍛煉，70.5%的患者認(rèn)為術(shù)后需要有權(quán)威機(jī)構(gòu)的公眾號或APP提供相關(guān)的飲食和鍛煉注意事項(xiàng)。表7“兩癌”患者術(shù)后飲食與鍛煉的自控力得分類別n均值標(biāo)準(zhǔn)差飲食自控力1763.680.99鍛煉自控力1763.601.02表7“兩癌”患者術(shù)后飲食與鍛煉的自控力得分（六）調(diào)查對象術(shù)后飲食和鍛煉的現(xiàn)狀歸因在本次調(diào)查中，42%的患者報告醫(yī)院對自己在術(shù)后飲食有相關(guān)的建議，多數(shù)建議為“多吃新鮮蔬菜，清淡飲食，少食用油炸和腌制食物”；49%的患者報告醫(yī)院對自己在術(shù)后鍛煉有相關(guān)的建議，多數(shù)建議乳腺癌患者術(shù)后“進(jìn)行上肢爬墻鍛煉，做術(shù)后操”，建議宮頸癌患者術(shù)后“走路，適當(dāng)運(yùn)動”?！皟砂被颊咧鲃訉で笮g(shù)后飲食建議的比例較高，占所有調(diào)查對象的81%；而主動尋求術(shù)后鍛煉建議的比例次之，占所有調(diào)查對象的60%?？傮w上，從圖8來看，過半的患者（57%和55%）術(shù)后通過醫(yī)護(hù)人員獲得飲食和鍛煉相關(guān)的建議和信息，其余患者分別從家人或朋友、病友、醫(yī)院宣傳冊、網(wǎng)絡(luò)以及電視、雜志、報紙等媒體獲得術(shù)后飲食和鍛煉的建議。圖8患者術(shù)后飲食和鍛煉相關(guān)信息來源從表8來看，大部分患者認(rèn)為術(shù)后影響飲食結(jié)構(gòu)和鍛煉模式的主要因素是患者的身心狀態(tài)。另外，家庭支持（經(jīng)濟(jì)條件或家庭成員陪同）和信息來源（來自醫(yī)護(hù)人員、家人或朋友、網(wǎng)絡(luò)等渠道的意見或建議）也是影響患者術(shù)后飲食結(jié)構(gòu)和鍛煉模式的重要因素。表8“兩癌”患者術(shù)后飲食與鍛煉的影響因素單位：%類別因素贊同不確定不贊同飲食身心狀態(tài)731017家庭支持561430信息來源601921鍛煉身心狀態(tài)711217家庭支持501337信息來源551827表8“兩癌”患者術(shù)后飲食與鍛煉的影響因素四杭州及周邊地區(qū)女性“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉存在的問題（一）女性“兩癌”發(fā)病率逐年上升且年輕化趨勢明顯，農(nóng)村地區(qū)尤為明顯浙江省女性“兩癌”發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡趨于年輕化。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，女性的生活方式發(fā)生了明顯的變化，由生活方式引起的“兩癌”發(fā)病風(fēng)險因素普遍存在，這使得在接下來的較長一段時間內(nèi)，“兩癌”的發(fā)病率和死亡率還將持續(xù)上升，且呈現(xiàn)發(fā)病低齡化、預(yù)后生存期延長等趨勢。這種情況在農(nóng)村地區(qū)尤為明顯，由于醫(yī)療資源匱乏和經(jīng)濟(jì)水平低下，大多數(shù)農(nóng)村患者缺乏早期診斷和篩查的意識，使得“兩癌”的檢出時間滯后、城鄉(xiāng)間的生存率差距拉大，未來發(fā)病率和死亡率上升速度會明顯快于城市地區(qū)。（二）女性“兩癌”患者對術(shù)后飲食知識和鍛煉知識需求迫切，但營養(yǎng)和康復(fù)的醫(yī)療資源欠缺經(jīng)過上述飲食和鍛煉現(xiàn)狀的分析可見，大多數(shù)患者術(shù)后飲食和鍛煉的知識水平較低，而且這種知識水平明顯受到患者的受教育程度和所處生活區(qū)域的影響。受教育程度越低、生活區(qū)域越閉塞，她們對術(shù)后飲食和鍛煉相關(guān)注意事項(xiàng)的了解就越少，尋求權(quán)威人士或醫(yī)護(hù)人員對飲食均衡和鍛煉康復(fù)的建議就越迫切。但與此相矛盾的是，目前與女性“兩癌”患者術(shù)后直接相關(guān)的營養(yǎng)和康復(fù)的醫(yī)療資源相當(dāng)欠缺。通過網(wǎng)絡(luò)查詢，截至2016年10月，浙江省63家三級甲等醫(yī)院中，有17家醫(yī)院開設(shè)了營養(yǎng)科，占所有醫(yī)院的27%；有28家醫(yī)院開設(shè)了康復(fù)科，占所有醫(yī)院的44%。設(shè)有針對婦科腫瘤營養(yǎng)科室的醫(yī)院有6家，其中杭州2家，嘉興、金華、麗水、紹興各1家；設(shè)有針對婦科腫瘤康復(fù)科室的醫(yī)院有7家，其中杭州3家，嘉興、金華、紹興、溫州各1家。盡管在這些醫(yī)院設(shè)有營養(yǎng)科和康復(fù)科，但相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員較少且后續(xù)人才培養(yǎng)欠缺，而且主要承擔(dān)的是術(shù)后短期內(nèi)的營養(yǎng)和康復(fù)，很少涉及術(shù)后生存期內(nèi)長期的飲食均衡和鍛煉康復(fù)。（三）與女性“兩癌”相關(guān)的公益機(jī)構(gòu)重預(yù)防篩查、輕治療康復(fù)近20年來，我國癌癥發(fā)病率和死亡率逐年上升。為了能有效地預(yù)防和治療癌癥，提高癌癥預(yù)防和治療的水平，2015年9月國家衛(wèi)計(jì)委、國家發(fā)改委等十六部委聯(lián)合印發(fā)《中國癌癥防治三年行動計(jì)劃（2015～2017年）》，將“堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、加強(qiáng)癌癥防治體系建設(shè)”作為中國癌癥防治工作的總目標(biāo)。國內(nèi)與女性“兩癌”相關(guān)的公益機(jī)構(gòu)響應(yīng)國家政策，在“兩癌”的預(yù)防和篩查方面做了很多工作。例如，為了響應(yīng)國家的號召，2015年4月10日中國婦女發(fā)展基金會正式成立了“女性腫瘤預(yù)防基金”。該基金希望通過支持中國女性腫瘤的科研、預(yù)防、科普等相關(guān)活動的開展，增強(qiáng)普通公眾對女性腫瘤防治的風(fēng)險意識，從而普及高水平的腫瘤健康管理理念。另外，該基金協(xié)同全國各大醫(yī)院，開展“乳腺腫瘤預(yù)防門診”項(xiàng)目，加強(qiáng)對女性腫瘤高危人群的篩查、監(jiān)測、干預(yù)、隨訪等，盡可能做到及早發(fā)現(xiàn)、科學(xué)預(yù)防。截至2016年4月20日，全國已有30余家三甲醫(yī)院（覆蓋東、中、西部地區(qū)）向該基金提出預(yù)防門診申請，其中23家醫(yī)院已得到基金審批，12家醫(yī)院已落實(shí)預(yù)防門診，3家醫(yī)院已運(yùn)行。除了“預(yù)防門診項(xiàng)目”外，目前該基金還將陸續(xù)開展“女性乳腺科普公益行”“手拉手護(hù)平安·藍(lán)絲帶網(wǎng)絡(luò)陰道鏡”等項(xiàng)目。浙江省癌癥基金會和浙江省婦女兒童基金會（以下簡稱省婦兒基金會）在“兩癌”的預(yù)防和篩查方面也推出了不少公益活動，但術(shù)后治療和康復(fù)方面的工作較少。2015年，省婦兒基金會和《都市快報》共同發(fā)起“浙江女性健康萬里行”項(xiàng)目。截至2015年底，該項(xiàng)目已為3832名農(nóng)村貧困婦女免費(fèi)進(jìn)行了以HPV、TCT和乳腺彩超為標(biāo)準(zhǔn)的“兩癌”篩查，同時為全省近2萬名女性舉辦了53場次女性健康知識講座，但僅對4名貧困“兩癌”確診婦女提供了1萬元的術(shù)后康復(fù)營養(yǎng)補(bǔ)貼。2016年，“浙江女性健康萬里行”項(xiàng)目計(jì)劃為7000名婦女開展免費(fèi)“兩癌”篩查和提供健康講座服務(wù)。另外，浙江省癌癥基金會支持的“粉紅關(guān)愛”活動在貫徹“及早預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療”的宗旨下，每年10月會協(xié)同浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科組織“粉紅關(guān)愛·與你同行”的主題活動，組織少數(shù)醫(yī)護(hù)人員，為來自杭州及周邊地區(qū)的乳腺癌康復(fù)患者提供義診并為其解答病程中遇到的飲食和鍛煉問題。五對策和建議（一）進(jìn)一步加大女性“兩癌”防控及篩查的推廣力度第一，伴隨著女性“兩癌”發(fā)病率的升高，政府要繼續(xù)加大“兩癌”防控項(xiàng)目的投入。“兩癌”防控的基礎(chǔ)應(yīng)建立在完善的疾病監(jiān)測登記系統(tǒng)之上，目前浙江省共有14個腫瘤登記處，覆蓋人口達(dá)1403萬人，覆蓋了28.87%的浙江省戶籍人口。為了更及時、更全面地掌握女性“兩癌”的分布情況及危害程度，政府需加大浙江省“兩癌”隨訪登記項(xiàng)目的支持力度，尤其要在農(nóng)村地區(qū)增設(shè)腫瘤登記處；針對“兩癌”的特點(diǎn)增加更多特征性的登記內(nèi)容，如診斷分期、分子分型、組織病理學(xué)；在“兩癌”篩查的地區(qū)構(gòu)建篩查登記系統(tǒng)，收集與篩查女性“兩癌”的相關(guān)風(fēng)險因素，更好地掌握女性人群“兩癌”風(fēng)險因素的流行狀況。第二，伴隨著女性“兩癌”發(fā)病趨勢的低齡化，政府和衛(wèi)生系統(tǒng)可建議“兩癌”篩查的年齡提前，并加快國內(nèi)乳腺癌基因檢測和宮頸癌疫苗的開發(fā)和普及。對比2009年以前和2015年的浙江省腫瘤登記年報，我們發(fā)現(xiàn)，浙江省女性乳腺癌和宮頸癌的發(fā)病和致死有年輕化傾向，不僅30歲以下人群的發(fā)病率升高，發(fā)病率頂峰提前至45歲，而且死亡率頂峰也提前至80歲。因此，在放寬“兩癌”篩查年齡的基礎(chǔ)上，借鑒歐美發(fā)達(dá)國家的“兩癌”篩查技術(shù)，政府和衛(wèi)生系統(tǒng)需加快乳腺癌基因檢測手段和宮頸癌疫苗的開發(fā)、評估上市和低價普及，促使“兩癌”的預(yù)防達(dá)到歐美發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)水準(zhǔn)。第三，由于物質(zhì)條件匱乏和觀念傳統(tǒng)保守，農(nóng)村婦女普遍缺乏自我保健意識，因此政府不僅要在地方上加強(qiáng)“兩癌”早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的宣傳工作，而且要將“兩癌”篩查納入社保、農(nóng)保范疇。農(nóng)村地區(qū)“兩癌”死亡率高于城市，其中的重要原因之一是很多患者被確診為癌癥時大多處于中晚期，錯過了黃金救治階段。以宮頸癌為例，現(xiàn)在免費(fèi)篩查采用的是宮頸脫落細(xì)胞巴氏涂片檢查，這種方法只取宮頸部分細(xì)胞且漏診率較高，已被發(fā)達(dá)國家淘汰。液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）和人乳頭瘤病毒性定性定量檢查（HPV）是目前國際通用的宮頸癌檢測方法，已婚婦女均應(yīng)定期進(jìn)行檢查。但由于這兩項(xiàng)檢查未列入醫(yī)保范圍，大多數(shù)人會因?yàn)橐再M(fèi)而選擇放棄。因此，政府不僅要加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)女性“兩癌”的科普宣傳工作，而且要將農(nóng)村婦女的“兩癌”檢查項(xiàng)目納入免費(fèi)醫(yī)療體系，使得“兩癌”能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以縮小目前存在的“兩癌”生存狀況的城鄉(xiāng)差異。第四，由于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源和醫(yī)療人才的匱乏，政府應(yīng)制定并出臺相應(yīng)的幫扶和激勵政策。例如，加強(qiáng)基層醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)，鼓勵省級醫(yī)院與下屬城鄉(xiāng)醫(yī)院結(jié)對幫扶，提高農(nóng)村地區(qū)“兩癌”診斷和治療的水平；健全基層醫(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)機(jī)制，加大優(yōu)惠扶持力度，增加薪酬補(bǔ)貼，提供定期的進(jìn)修培訓(xùn)；等等。（二）普及婦科知識并增強(qiáng)女性“兩癌”的防控意識“兩癌”篩查指的是通過科學(xué)的檢查手段，確認(rèn)受檢者患有婦科惡性腫瘤還是一般的婦科疾病。篩查的目的在于將嚴(yán)重危害女性健康的乳腺癌和宮頸癌盡早地排查出來，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。但目前“兩癌”篩查的覆蓋范圍有限，而且很多女性因婦科知識的匱乏而拒絕接受“兩癌”篩查。因此，政府需要加強(qiáng)健康宣傳和婦科知識普及，使廣大女性增強(qiáng)對乳腺癌和宮頸癌的防控意識，做到對“兩癌”早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。就乳腺癌來說，女性可通過“視”“觸”等自檢方法，注意外形有無大小和異常變化，如發(fā)現(xiàn)硬塊或腫大、乳頭溢液等情況應(yīng)及時就醫(yī)。就宮頸癌來說，過早性行為、過多性伴侶、不良衛(wèi)生習(xí)慣、吸煙或飲酒等行為都有可能增加宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險，可以針對這些行為加以控制，避免過早發(fā)生性行為，平時注意個人衛(wèi)生和性伴侶的衛(wèi)生。因此，政府、婦聯(lián)和癌癥基金會可組織婦科腫瘤專家、營養(yǎng)學(xué)專家和康復(fù)科專家，編寫《婦女健康知識100問》《女性“兩癌”防治指南》等宣傳冊并在浙江省各級婦女保健中心發(fā)放，或定期在不同社區(qū)開展婦科知識講座，或通過主流媒體播放公益廣告和“兩癌”防治健康知識宣傳片，或在特定日期組織公益晚會，幫助廣大婦女了解并掌握衛(wèi)生保健知識，增強(qiáng)“兩癌”的防控意識，定期進(jìn)行婦科檢查?？傊?，健康是人類全面發(fā)展的保障。通過知識普及，增強(qiáng)廣大女性的自我保健意識，增長疾病預(yù)防的知識，形成健康、文明、科學(xué)的生活方式。（三）完善術(shù)后飲食和鍛煉的醫(yī)療保健系統(tǒng)目前，醫(yī)院均缺乏針對“兩癌”患者術(shù)后飲食和鍛煉的專職醫(yī)護(hù)人員，即大多數(shù)醫(yī)院沒有專職的術(shù)后營養(yǎng)和康復(fù)方面的醫(yī)生。而且培養(yǎng)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)類高校大多也撤銷了營養(yǎng)科相關(guān)的專業(yè)設(shè)置，存在較大的專業(yè)人才斷層問題。由于患者術(shù)后就診的迫切需求，現(xiàn)在大多由臨床醫(yī)護(hù)人員兼任患者術(shù)后飲食和鍛煉的指導(dǎo)工作。但是，“兩癌”患者人數(shù)逐年增加，臨床醫(yī)護(hù)人員配比不合理，本身的工作強(qiáng)度過大，無暇研究術(shù)后營養(yǎng)和康復(fù)的信息，使得大部分患者無法從醫(yī)護(hù)人員那里獲得有關(guān)飲食和鍛煉的建議。因此，政府在制定政策時應(yīng)綜合考量醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、教育和環(huán)境因素，在部分醫(yī)學(xué)類高校增設(shè)腫瘤術(shù)后營養(yǎng)和康復(fù)類的專業(yè)，并通過財政支持高?；蜥t(yī)院增加醫(yī)護(hù)人員關(guān)于術(shù)后飲食和康復(fù)的知識培訓(xùn)，完善“兩癌”術(shù)后飲食和鍛煉的醫(yī)療保健系統(tǒng)。另外，政府可組織各相關(guān)部門參與“兩癌”術(shù)后飲食和鍛煉的指導(dǎo)性意見的制定。例如，美國癌癥協(xié)會（ACS）定期會召集一批營養(yǎng)、身體鍛煉與癌癥