LC─041：醫(yī)療安全（不良）事件處理與報(bào)告制度

類(lèi)別臨床管理編號(hào)LC─041─2題目醫(yī)療安全（不良）事件處理與報(bào)告制度頁(yè)數(shù)3/3生效日期2012.5修改日期2014.91定義醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2類(lèi)別醫(yī)療安全（不良）事件根據(jù)臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤等科室的不同，分為不同的類(lèi)別。上報(bào)人可以按照院內(nèi)網(wǎng)報(bào)告系統(tǒng)列明的類(lèi)別進(jìn)行報(bào)告，也可以按照《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》列明的類(lèi)別進(jìn)行報(bào)告。3主管部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)療安全（不良）事件的主管部門(mén)，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一收集醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告，不同性質(zhì)類(lèi)別的事件根據(jù)各行政職能科室的崗位職責(zé)進(jìn)行后續(xù)處理，處理完畢后的資料由各部門(mén)保存歸檔。根據(jù)各行政職能科室的崗位職責(zé)，醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告、處理遵循以下規(guī)定：3.1與臨床醫(yī)療工作相關(guān)的由醫(yī)務(wù)科處理。3.2與護(hù)理工作相關(guān)的轉(zhuǎn)發(fā)護(hù)理部。3.3與感染工作相關(guān)的轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科。3.4與藥品相關(guān)的轉(zhuǎn)發(fā)藥劑科。3.5與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)療設(shè)備科。3.6與醫(yī)技科室及門(mén)診相關(guān)的轉(zhuǎn)發(fā)門(mén)診部。3.7與失竊、暴力侵害相關(guān)的轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科。3.8與醫(yī)院環(huán)境及院內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施相關(guān)的轉(zhuǎn)發(fā)總務(wù)科。3.9其他情況根據(jù)科室行政職能予以轉(zhuǎn)發(fā)。4報(bào)告形式4.1書(shū)面報(bào)告：發(fā)生安全（不良）事件后48小時(shí)內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫(xiě)書(shū)面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。4.2網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：報(bào)告人可利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4.3緊急電話(huà)報(bào)告：僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書(shū)面補(bǔ)報(bào)或網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員。5醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告遵循的原則5.1醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告與處理應(yīng)當(dāng)遵循自愿、保密、非處罰性的原則。相關(guān)人員不得向無(wú)關(guān)人員透露，所有對(duì)患者及其家屬的談話(huà)均應(yīng)由患者的主管醫(yī)師或者醫(yī)院指定人員來(lái)完成。5.2自愿性是指醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為；保密性是指報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密；非處罰性是指報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。5.3我院將采取措施激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)，同時(shí)對(duì)瞞報(bào)、遲報(bào)等行為進(jìn)行處罰。6報(bào)告及處理程序6.1主管醫(yī)師或其他醫(yī)師：a準(zhǔn)確地收集與事件相關(guān)的資料。b報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。c填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》或者登陸院內(nèi)網(wǎng)登陸醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)，根據(jù)要求進(jìn)行填寫(xiě)。存在糾紛隱患的還需要填寫(xiě)《醫(yī)療糾紛預(yù)警表》交醫(yī)務(wù)科。6.2科室負(fù)責(zé)人：a檢查患者，確保主管醫(yī)師在病程記錄上如實(shí)描寫(xiě)患者情況。b根據(jù)患者病情需要，指示主管醫(yī)師開(kāi)具相應(yīng)的檢查和治療醫(yī)囑。c如有必要，就發(fā)生的意外事件，帶領(lǐng)主管醫(yī)師與患者/家屬談話(huà)。d認(rèn)真審核醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)填報(bào)信息后同意提交。e組織科室進(jìn)行討論，分析事件原因，提出改進(jìn)措施，并做好記錄，統(tǒng)一保存。6.3各行政職能科室：a各行政職能科室根據(jù)崗位職責(zé)，收集各科室提交的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表或院內(nèi)網(wǎng)上報(bào)系統(tǒng)信息，及時(shí)做好調(diào)查核實(shí)工作，負(fù)責(zé)上報(bào)或?qū)徍松蠄?bào)衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)。b尋找醫(yī)療質(zhì)量和患者安全方面存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性措施以減少今后類(lèi)似醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生。如有必要，核實(shí)經(jīng)過(guò)情況，上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。c每月對(duì)各科室上報(bào)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理、分析，以電子版形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。d召集科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行討論，針對(duì)問(wèn)題提出解決方法，包括制定教育計(jì)劃及緊隨的改進(jìn)措施。6.4醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：a每月對(duì)各職能科室上報(bào)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理。b每季度對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行匯總，對(duì)同一類(lèi)醫(yī)療安全（不良）事件做根源分析，向相關(guān)科室提出持續(xù)改進(jìn)的意見(jiàn)。c每半年將分析結(jié)果上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。d定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的培訓(xùn)。e建立對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制：1）對(duì)于上報(bào)積極或者持續(xù)改進(jìn)的科室，進(jìn)行現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)或績(jī)效考核上的加分，既使導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，也應(yīng)在我院相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上酌情減輕處罰；2）對(duì)于上報(bào)不及時(shí)或整改不及時(shí)的科室，進(jìn)行現(xiàn)金處罰或績(jī)效考核上的扣分，如果導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，將在我院相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上加重處罰。f按照上級(jí)主管部門(mén)要求報(bào)告醫(yī)療安全情況。7其他7.1醫(yī)療器械不良事件的上報(bào)，除進(jìn)行院內(nèi)網(wǎng)直報(bào)（或者書(shū)面報(bào)告、電話(huà)上報(bào)）外，還需要按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》的規(guī)定，報(bào)醫(yī)療設(shè)備科，由醫(yī)療設(shè)備科上報(bào)國(guó)家相關(guān)系統(tǒng)。7.2藥品不良反應(yīng)事件的上報(bào)，除進(jìn)行院內(nèi)網(wǎng)直報(bào)（或者書(shū)面報(bào)告、電話(huà)上報(bào)）外，還需要按照我院規(guī)定報(bào)藥劑科，由藥劑科上報(bào)國(guó)家相關(guān)系統(tǒng)。7.3輸血不良反應(yīng)事件的上報(bào)，除進(jìn)行院內(nèi)網(wǎng)直報(bào)（或者書(shū)面報(bào)告、電話(huà)上報(bào)）外，還需