腎移植與術(shù)后感染

關(guān)于腎移植與術(shù)后感染第1頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五前言發(fā)生率沈昌理術(shù)后1年內(nèi)70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高達(dá)40~78%

何長民術(shù)后1年75%各種不同感染死亡26%第2頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五重慶新橋醫(yī)院1989年以前86例感染情況總的感染率為74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%第3頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五1989年后總的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位第4頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后不同時(shí)間，感染病原菌不同術(shù)后1個(gè)月內(nèi)術(shù)前潛在感染灶復(fù)發(fā)傷口、導(dǎo)尿管、支架管外源性感染第5頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后6個(gè)月內(nèi)免疫抑制劑+條件致病菌病毒、原蟲、細(xì)菌及真菌外源獲得流感嗜血桿菌，李斯特菌屬、隱球菌屬內(nèi)源性復(fù)發(fā)單純皰疹病毒、肺囊蟲、弓形體、分支桿菌、結(jié)核桿菌常見者有原發(fā)或繼發(fā)CMV、支原體、乳頭狀瘤病毒、EB病毒第6頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五6個(gè)月后感染肺部泌尿道鼻竇炎、膽囊炎CMV少見者有卡氏肺囊蟲、新型隱球菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌感染第7頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五總之病毒50%細(xì)菌30%真菌5%混合15%第8頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī)

病原體感染時(shí)間（周）病毒單純皰疹0~12CMV4~12EB>7

帶狀皰疹任何時(shí)候 腺病毒>7細(xì)菌傷口0~4

血管內(nèi)壁0~4

肺炎（院內(nèi)）0~4

肺炎（院外）>11

泌尿道（復(fù)發(fā)）0~16

第9頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī)

病原體感染時(shí)間（周）真菌念珠菌0~24

隱球菌>16

曲霉菌>4其它肺囊蟲>4

奴卡菌>4

結(jié)核菌>3個(gè)月第10頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五感染的潛在部位中樞N李斯特菌、隱球菌、曲霉菌、結(jié)核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、結(jié)腸炎移植區(qū)排斥、血腫、膿腫、尿漏泌尿系原位腎感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘺、穿刺血管下肢深V血栓形成軟組織皮膚（真菌、奴卡菌、非典型分支桿菌）關(guān)節(jié)炎、傷口全身性菌血癥、敗血癥第11頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五移植前感染預(yù)測檢查結(jié)核菌素皮試胸部X片尿+細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏大便培養(yǎng)、蟲卵、寄生蟲病毒檢查HIV、HBV、HCV、HSV、 CMV肺孢子蟲、原蟲病、弓形體水痘、帶狀皰疹、地方性流行病術(shù)前檢查第12頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五與感染有關(guān)的發(fā)熱發(fā)熱常被激素應(yīng)用掩蓋一旦發(fā)熱，感染比排斥可能性為大一組174例腎移植患者發(fā)燒194次感染74%排斥13%術(shù)后短期發(fā)熱內(nèi)源性或醫(yī)源性CMV大多術(shù)后1~6個(gè)月術(shù)后數(shù)日細(xì)胞內(nèi)潛在病原菌(分支桿菌、真菌復(fù)燃)術(shù)后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染；相反，WBC減少，則需高度重視CMV感染第13頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五感染與排斥反應(yīng)以下情況可能為感染持續(xù)低熱或高熱，但腎功正常原系低熱、抗排斥用藥后，近期出現(xiàn)高熱移植后期發(fā)生高熱每天定時(shí)畏寒、高熱、大量出汗后體溫正常，周而復(fù)始第14頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五感染的診斷免疫抑制藥使用，臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果、X線改變均不典型由于機(jī)會(huì)病原體活化，產(chǎn)生多種多樣病原體感染第15頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五完整病史、體格檢查病原學(xué)監(jiān)測定期采集口、咽、氣管內(nèi)、尿、糞、傷口標(biāo)本，分送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)如果血、尿、痰、胸水等培養(yǎng)同一病原，則有診斷價(jià)值病毒抗原檢測病毒、真菌血清抗體測定局部活檢（卡氏肺囊蟲、弓形體、真菌等）第16頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五受者體表微生物變化監(jiān)測手術(shù)日起，隔日采集腋下，腹股溝、咽、傷口及中段尿標(biāo)本，送菌屬（種）鑒定，連續(xù)1個(gè)月，此后1/周，直至出院重慶新橋醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者體表G(-)定植逐漸增加；G(+)球菌定植減少術(shù)后2~3周菌群交替，G(-)桿菌出現(xiàn)高峰應(yīng)特別注意肺部、泌尿道感染第17頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五胸部X線片肺部感染典型表現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)浸潤,大小不等片狀陰影-肺炎混合感染-實(shí)質(zhì)浸潤中密度不等，合并結(jié)節(jié)、肺不張等多形態(tài)真菌感染高密度肺部結(jié)節(jié)周圍繞以浸潤環(huán)-結(jié)節(jié)、空洞樣變間質(zhì)性肺炎肺紋理多而亂，呈網(wǎng)格、條索狀正、側(cè)位，反復(fù)拍片，或用高分辨CT(HRCT)第18頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)態(tài)監(jiān)測外周血T淋巴細(xì)胞亞群

1982年RubinNET等提出

CD4/CD8細(xì)胞比值1.2作為判定閾值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥長征醫(yī)院

CD4/CD8低于1.08=感染機(jī)率大

CD4/CD8高于1.19=排斥可能計(jì)算機(jī)監(jiān)測第19頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五感染的治療原則調(diào)整使用免疫抑制劑減量暫停停止(放棄移植，挽救患者生命)加強(qiáng)全身支持療法少量、多次輸新鮮血輸血漿、白蛋白靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)第20頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五抗生素使用與選擇細(xì)菌檢查結(jié)果出來之前，暫緩使用如果已開始經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇廣譜針對葡萄球菌、G-桿菌、李斯特菌屬培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之后廣譜抗生素高度敏感，高度選擇性考慮腎毒性，藥物與免疫抑制劑相互作用第21頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五病毒感染腎移植后6個(gè)月內(nèi)及移植后期巨細(xì)胞病毒(CMV)

單純皰疹病毒(HSV)

帶狀皰疹病毒(VZV)

肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)

人類嗜B淋巴細(xì)胞病毒

(HumanBLymphotropicvirusHBLV)第22頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五巨細(xì)胞病毒(CMV)腎移植后前4月，感染率為96%，死亡率10%移植腎失敗20%、發(fā)熱30%系CMV所致CMV屬皰疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗體第23頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五原發(fā)感染受者血清CMV抗體陰性，感染來自供腎和輸血繼發(fā)感染受者血清學(xué)陽性，外源性CMV再侵入，體內(nèi)病毒被激活免疫抑制劑類型、劑量和方案，決定病毒復(fù)制程度CsA、FK506、ATG等，有利于CMV對組織的侵襲和擴(kuò)散，約31%~84%受者術(shù)前CMV抗體陽性，其中85%受者可被激活感染CMV第24頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床表現(xiàn)術(shù)后2~4個(gè)月，平均11.1周癥狀隱匿，受者陰性，實(shí)際感染則病情嚴(yán)重表現(xiàn)不典型；發(fā)熱、乏力、白細(xì)胞減少、咳嗽等。可出現(xiàn)肺炎，一過性肝炎，胃腸道潰瘍、胰腺炎，視網(wǎng)膜炎，腦炎等

CMV可造成免疫抑制，因而繼發(fā)機(jī)會(huì)菌感染，如卡氏肺囊蟲，單純皰疹以及細(xì)菌感染第25頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

實(shí)驗(yàn)室病毒分離、鑒定PCR檢測CMV-DNA4小時(shí)可出結(jié)果血清學(xué)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：不同株別的CMV補(bǔ)體結(jié)合抗體熒光免疫試驗(yàn)(ELISA)法：測量CMV特異性IgM、IgG

中和試驗(yàn)細(xì)針抽取活檢-CMV抗原第26頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

治療丙氧鳥苷(Ganciclovir,DHPG)

更昔洛韋、賽美維以三磷酸化形式，對病毒DNA合成酶進(jìn)行選擇性抑制病毒復(fù)制預(yù)防劑量2.5mg/kg1/12hI.V.

治療劑量5mg/kg1/12hI.V.14~21天療程中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)癥狀第27頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五膦甲酸鈉(Fascarnet)

抑制病毒的DNA逆轉(zhuǎn)錄酶，干擾病毒的合成

40~80mg/kg，1~2次/天，V.D.無環(huán)鳥苷(Aciclovir)15~31mg/kg.d，口服或靜滴體溫正常后5~7天免疫球蛋白(Immunoglobulin)

適用于繼發(fā)感染預(yù)防：供者(+)、受者(-)第28頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五CMV特異性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin)減少感染嚴(yán)重程度，病毒檢出率影響不大CMV活的減毒疫苗(Towne)CMV感染率變化不大，病情明顯減輕，移植腎存活提高干擾素效果未定，誘發(fā)排斥調(diào)整免疫抑制劑及時(shí)治療混合感染第29頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五單純皰疹病毒感染(HSV)HSV-I、HSV-II自然界廣泛分布,在宿主體內(nèi)長期潛伏，體外不能長期存在感染主要通過分泌物接觸HSV-I感染腰以上部位HSV-II感染腰以下部位HSV-II主要通過性生活感染據(jù)調(diào)查，我國10~19歲組已有15%~20%人群感染，故密切接觸亦為重要途徑第30頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五皰疹病毒分布全世界，無季節(jié)差別感染后產(chǎn)生抗體，持續(xù)終身社會(huì)人群中，存在此抗體約占30%~100%病毒多潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，特征是感染易復(fù)發(fā)（20%~40%）HLA-A1者復(fù)發(fā)率極高第31頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五皰疹病毒可引起不同癥狀口腔齒齦炎、唇皰疹、角膜結(jié)膜炎、腦膜炎、生殖器皰疹臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、疼痛，嚴(yán)重者發(fā)生病毒血癥免疫抑制劑有密切關(guān)系嚴(yán)重者誘發(fā)排斥反應(yīng)受者術(shù)前發(fā)現(xiàn)反復(fù)皰疹感染病史，最好不做移植術(shù)第32頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五帶狀皰疹病毒感染(VZV)一種散發(fā)性疾病特征侵犯脊神經(jīng)后根及神經(jīng)節(jié)發(fā)炎癥狀頭痛、發(fā)熱、病變部位敏感、皮膚痛處出現(xiàn)紅斑、水泡面N感染-面癱三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶發(fā)腦炎病程2~4周后遺癥疼痛第33頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，不難診斷帶狀皰疹易誤診為肋間N痛、胸膜炎、急腹癥皮膚繼發(fā)感染-丹毒、蜂窩織炎第34頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療對癥鎮(zhèn)痛、皮膚干燥、清潔局部無環(huán)鳥苷冷霜、0.5%硝酸銀液涂擦抗病毒藥物無環(huán)鳥苷5~10ng/kgI.V.1/12h

麗珠威300mgbidpo.10d調(diào)整免疫抑制劑第35頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五EB病毒感染(EBV)發(fā)生率約5%多數(shù)為術(shù)前血清學(xué)陽性，少數(shù)為繼發(fā)感染導(dǎo)致移植后淋巴增生紊亂(PTLD)嚴(yán)重的單核細(xì)胞增多引起一系列癥狀：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)和肝、脾腫大周圍血異形淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多血清顯示嗜異性凝集素和特異抗體傳播途徑飛沫或直接接觸、血液受者接受EBV陽性供腎易導(dǎo)致淋巴增生紊亂第36頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)起病急、慢、輕、重不一絕大多數(shù)有發(fā)熱淋巴結(jié)腫大，兩側(cè)對稱，無壓痛，不粘連，硬如橡皮咽炎，扁桃體腫大（灰白色易剝脫假膜）肝、脾腫大，壓痛病程2~4周，腫大淋巴結(jié)需數(shù)周或數(shù)月消退第37頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床癥狀典型血象嗜異性凝集試驗(yàn)陽性PCR分子生物學(xué)檢測第38頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療無特效藥物，對癥用藥繼發(fā)感染者，選用抗生素激素治療-喉頭水腫、血小板減少、貧血阿糖腺苷、更昔洛韋，抑制DNA聚合酶，減少EBV-DNA合成，但對細(xì)胞內(nèi)潛伏的病毒基因無效第39頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五五、乙型肝炎病毒（HBV）歐美正常人群中HBsAg陽性為0.2~0.5%

腎移植受者則為6~16%Parfrey報(bào)道358例腎移植有40例(11.2%)發(fā)生慢性肝炎Degos報(bào)道56例HBV-DNA陰性腎移植后，7例轉(zhuǎn)為陽性爭論Rivolat和Flayg認(rèn)為HBsAg陽性與陰性，術(shù)后肝病與病死率無明顯差異大多數(shù)人認(rèn)為HBsAg陽性比陰性病死率高Doyos報(bào)道495例，其中陽性者術(shù)后病死率為17.5%，陽性者術(shù)后為7.6%第40頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五六、丙型肝炎病毒（HCV）HCV被認(rèn)為是呈非甲非乙型肝炎的主要病原體發(fā)病率高，與晚期腎疾病、腎移植關(guān)系密切，備受重視感染途徑輸血、血液制品、血透、靜脈吸毒、器官移植、性傳播、母嬰垂直傳染等法國報(bào)道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中輸血者63例Villarreal報(bào)道，30輸血患者，10例為輸血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每輸1000U平均有15.75%例感染第41頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五各國報(bào)道，血透者抗HCV陽性率在10.7%~64%之間，對于抗HCV陽性供腎使用問題1HCV陽性者，放棄2由于供腎不足，將HCV陽性供者，給陽性受者3不考慮HCV狀態(tài)Kiberd認(rèn)為：從患者的生存質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)消耗考慮，以上3優(yōu)于1，而次于2第42頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)臨床癥狀較輕40%~60%急性感染無癥狀50%可自行康復(fù)30%~60%急性轉(zhuǎn)為慢性20%慢性感染轉(zhuǎn)為肝硬化HCV與HBV混合感染，加重肝病及肝硬化發(fā)生率第43頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷生化檢查GPT、GOT、LDH、r-GT水平外周血CD4細(xì)胞減少，CD4/CD8比例降低ELISAPCR優(yōu)于ELISA方法，能直接檢測病毒

PCR（+）病毒仍在復(fù)制

PCR（-）病毒已被消除第44頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療α-IFN(α-干擾素)為目前唯一有效藥物血清轉(zhuǎn)氨酶下降HCV-RNA轉(zhuǎn)陰肝組織學(xué)改善注意：大劑量使用，使移植腎排斥抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG)救命病情嚴(yán)重，保命棄腎，停一切免疫用藥第45頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)核感染發(fā)生率美國加州大學(xué)為0.65%~1.7%

印度達(dá)9.5%

新橋醫(yī)院1978.1~1992.8共393例次中，術(shù)后結(jié)核感染為19例，時(shí)間為術(shù)后21天~5年，平均18.9±16.2月長征醫(yī)院920例次腎移植，結(jié)核感染14例第46頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷不典型、較困難臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、血尿等痰、咽分泌物反復(fù)查抗酸菌X線胸片連續(xù)追查眼脈絡(luò)膜檢查（急性粟粒性TB）PCR-DNA對痰、尿、血檢測，但不能確定死或活菌第47頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療確診應(yīng)早期、聯(lián)用、適量、全程治療藥物異煙肼+利福平、乙胺丁醇其中利福平至少6個(gè)月，異煙肼、乙胺丁醇不少于18個(gè)月注意用利福平時(shí)增加CsA用量1倍診斷性用藥發(fā)熱、除外排斥反應(yīng)，使用有效抗生素7天仍不退熱，則應(yīng)考慮結(jié)核感染之可能，可應(yīng)用抗癆藥物第48頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肺孢子蟲感染由卡氏肺孢子蟲(Pnecumcystiscorinic)引起正常寄生在肺泡內(nèi)，粘附在肺泡上皮腎移植后免疫功能低下易罹患主要通過呼吸道-空氣、飛沫感染感染部位僅限于肺，極少播散其它器官第49頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)潛伏期1~2個(gè)月急性起病干咳、呼吸困難、高熱持續(xù)3~4天。病程進(jìn)展急速，盡管使用戊烷咪，多數(shù)病人在8天內(nèi)死亡非急性起病低熱、干咳、心動(dòng)過速，呼吸困難，病程持續(xù)，后期呼吸困難，低氧血癥X線胸片

早期：兩肺下影散在不規(guī)則網(wǎng)狀，細(xì)顆粒狀陰影；

后期：雙側(cè)彌漫性、條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，自肺向外擴(kuò)散，然后融合為霧狀結(jié)節(jié)常與真菌、細(xì)菌、病毒混合感染第50頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷確診-病原體檢出率低痰、支氣管液沖洗檢出率6%開胸活檢70%目前：經(jīng)皮穿刺吸引、纖維支氣管鏡活檢陽性率達(dá)90~95%診斷性治療：必要時(shí)第51頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療戊烷咪(pentamidina)4mg/kg，每天深部肌注，14天有腎毒性，過敏和局部反應(yīng)復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZCo)TMP20mg/kgSMZ100mg/kg4次分服或I.V./d×14天第52頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五支原體感染為動(dòng)物多種疾病致病體肺炎支原體對人致病主要從呼吸系統(tǒng)侵入占非細(xì)菌肺炎1/3以上各種肺炎的10%第53頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床表現(xiàn)

起病慢、1/3病人無癥狀乏力、咽痛、頭痛、發(fā)冷、發(fā)熱(39℃)2~3天后，明顯呼吸道癥狀，陣發(fā)刺激性咳嗽，少量粘痰，有時(shí)痰中帶血X線胸片早期，間質(zhì)性肺炎；后發(fā)展為斑點(diǎn)狀，下葉、單肺實(shí)驗(yàn)室

痰、咽、鼻拭子培養(yǎng)獲支原體紅細(xì)胞冷凝集試驗(yàn)陽性血清學(xué)檢查第54頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療紅霉素0.5g1/8h交沙霉素1.2~1.8g4/d四環(huán)素0.5g1/6h時(shí)間2~3周，避免復(fù)發(fā)第55頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五弓形體感染弓形體病(Toxoplasmosis)、弓形蟲病人獸共患疾病人群感染率0.3%~20%之間感染途徑：與被感染人或動(dòng)物接觸吃未燒熟的肉食(禽病原體)

手術(shù)器械、輸血原有病灶被免疫抑制藥物激活供腎污染第56頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五病原體從入侵部位進(jìn)入血液，散布全身繁殖后引起細(xì)胞死亡，產(chǎn)生壞死灶病原體從細(xì)胞中釋出感染后果取決于宿主的免疫狀態(tài)，功能低下則持續(xù)感染主要侵犯：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肺、心、肝、脾、橫紋肌、淋巴結(jié)、眼部受侵部位發(fā)生凝固性壞死和肉芽腫炎癥第57頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力、淋巴結(jié)腫大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并發(fā)腦膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等病原體檢查鏡檢弓形體、動(dòng)物接種、組織培養(yǎng)免疫學(xué)檢查免疫熒光抗體試驗(yàn)，有高度特異性和敏感性第58頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療磺胺嘧啶75~100mg/kg.d，4次分服，1個(gè)月乙胺嘧啶第1天，100mg，Bid

繼以每天1mg/kg.d(最大量50mg)，1個(gè)月螺旋霉素2~3g/d，4次分服，3周1療程，間隔1周再重復(fù)1療程加強(qiáng)支持療法第59頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)菌感染概況細(xì)菌感染占2/3常規(guī)部位肺部、尿路、皮膚、傷口、口腔等常見病原菌大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌及厭氧菌敗血癥發(fā)生率2.6%~16%混合感染死亡50%~60%第60頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肺部感染概況術(shù)后1個(gè)月發(fā)生，影響成活率肺炎球菌40%；金葡菌3~10%；鏈球菌極少G-多見，占2/3，肺炎桿菌與大腸桿菌最多，其次，綠膿桿菌，其他腸道桿菌第61頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床表現(xiàn)起病急、寒戰(zhàn)發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困難等咽、痰、血培養(yǎng)、胸水、胸膜檢查氣管內(nèi)刷洗X線胸片

肺炎鏈球菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不發(fā)生肺組織壞死，不形成空洞。X線表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)；大葉性、肺段均勻性密度增高陰影

G-桿菌易破壞肺泡壁，肺組織壞死液化，形成單個(gè)或多個(gè)膿腫，延及胸膜-膿胸，X線表現(xiàn)為大片浸潤陰影伴空洞形成第62頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療肺炎球菌首選青霉素族抗生素，也可選紅霉素、頭孢噻肟、頭孢唑啉、萬古霉素等G-桿菌肺炎聯(lián)合確切有效抗生素首選氨基糖苷類+半合成廣譜青霉素類其次頭孢唑啉、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、多粘菌素B等嗜肺軍團(tuán)菌首選紅霉素(必要時(shí)選強(qiáng)力霉素、利福平)氨基糖苷類與頭孢噻肟聯(lián)合，腎毒性高達(dá)20%頭孢噻肟、泰能等，抗菌作用強(qiáng)，可單獨(dú)使用第63頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五其他部位感染尿路大腸桿菌，產(chǎn)生大腸桿菌、副大腸桿菌、金黃葡萄球菌、綠膿桿菌、白色葡萄球菌等檢查G-桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等肛周綠膿桿菌第64頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五敗血癥與應(yīng)用大量激素、免疫抑制藥物有關(guān)臨床表現(xiàn)不明原因發(fā)熱，血WBC升高，心動(dòng)過速、呼吸急促休克皮膚瘀斑、肝脾腫大檢查血培養(yǎng)X線胸片、骨髓培養(yǎng)第65頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五腦脊液培養(yǎng)、涂片厭氧菌培養(yǎng)、真菌檢查凝血功能檢查-并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血凝血酶原時(shí)間

3P（魚精蛋白副凝）試驗(yàn)

FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）

Fi（乳膠顆粒凝集）試驗(yàn)第66頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五真菌感染概況感染率3%~10%術(shù)后2~4周，多見3個(gè)月內(nèi)為條件致病菌，常見有：念珠菌、曲霉菌，其次為新型隱球菌、毛霉菌感染部位消化道，肺、腦組織、移植物、心內(nèi)膜等第67頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肺真菌感染支氣管肺念珠菌病發(fā)生為急性、亞急性或慢性常見多為白念菌，口-咽-支氣管-肺部，血行少見根據(jù)發(fā)展，表現(xiàn)為支氣管型支氣管-肺炎型肺炎型慢性-肺纖維化、肺氣腫第68頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肺曲霉菌感染機(jī)體抵抗力低下常見為煙曲菌、黑曲菌，少見為黃曲菌臨床表現(xiàn)支氣管炎-肺炎嚴(yán)重者侵犯血管、血栓形成，致急性壞死，化膿性肺炎高熱、咳嗽、咯血、棕色痰胸膜炎-膿胸與結(jié)核難鑒別胸X片-多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀浸潤、肺紋理增多、中葉多見死亡率極高第69頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五真菌性敗血癥多器官播散性膿腫灶經(jīng)血-腎-心內(nèi)膜-腦-肺-肝-脾-胃-肌肉-關(guān)節(jié)-甲狀腺-脊柱-肋骨等多來自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘺管等與細(xì)菌敗血癥表現(xiàn)相似血培養(yǎng)常為陰性，需多次第70頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五其它系統(tǒng)真菌感染皮膚粘膜多為白念珠菌好發(fā)腋窩、腹股溝、肛周、指（趾）間界限清楚，表面糜爛炎性斑片外周有米粒、綠豆大丘疹粘膜-鵝口瘡，女性陰道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剝離口腔感染，嚴(yán)重者影響進(jìn)食第71頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌多見，其次為念球菌表現(xiàn)為腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫（相似腦腫瘤）進(jìn)行性加重頭痛、精神錯(cuò)亂、興奮-運(yùn)動(dòng)異常-精神病反射異常-癱瘓、失語-聽覺喪失、小腦體征后期，全身抽搐因使用大量激素，常無腦膜刺激癥狀需反復(fù)腦脊液檢查第72頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷困難結(jié)核感染，不易發(fā)現(xiàn)真菌廣泛分布于自然界中呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌同時(shí)或先后夾雜感染，表現(xiàn)復(fù)雜，易于漏診肺部表現(xiàn)無特異性，易于混淆涂片、培養(yǎng)必須找到孢子或菌絲才可確診病理學(xué)檢查診斷性藥物治療第73頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五真菌感染的防治正確使用抗生素，避免真菌感染首選大扶康200mgV.D/d兩性霉素B與5-Fc，可減少用藥量兩性霉B為最佳藥物，為減少毒性：聯(lián)合用藥補(bǔ)充鈉鹽用前列腺制劑或脂質(zhì)體兩性霉素B注意CsA濃度(提高CsA血濃度5倍)第74頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五抗真菌藥物

藥物用法劑量指征多烯類制霉菌素局部10×104U/8h口腔、呼吸道、陰道、膀胱、口服5×104U/6h皮膚、食道、腸道兩性霉素I.V.5~10mg/24h念珠菌、腸道、肺部、尿路及

B0.6mg/kg/24h敗血癥、曲菌、隱球菌、毛孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌、球孢子菌吡咯類酮康唑口服200~1200ng/24h急、慢性粘膜、皮膚念珠菌、咪康唑I.V.400~1200ng/24h曲真菌、組織胞漿菌、球孢子局部乳劑、栓劑菌、隱球菌、念珠菌，陰道、克霉唑局部乳劑、栓劑皮膚念珠菌益康唑局部栓劑氟康唑I.V.100~400mg/24h(大扶康)口服100~400/24h第75頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

藥物用法劑量指征抗代謝

5-氟脲嘧啶口服25~35mg/kg.6h隱球菌、尿路念珠菌、青霉衍生物灰黃霉素口服330mg/24h(超微粒)周身性念珠菌、曲霉 菌

250mg/12h(超微粒)皮真菌化學(xué)類碘化鉀口服1~4mg/8h淋巴及皮膚主孢子菌

1000g/L抗真菌藥物第76頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五腎移植術(shù)后肺部感染并發(fā)癥防治近況第77頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

感染是腎移植臨床的一個(gè)重要課題，至今依然是腎移植病人的主要死亡原因。近年來，人們對感染性疾病的認(rèn)識也在不斷深化。臨床感染的病原體主要是細(xì)菌、病毒、真菌及原蟲。盡管感染的微生物及其耐藥性不斷變遷，人們?nèi)匀豢梢愿鶕?jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室資料及選用不斷研制出的新抗生素，而使肺部感染獲得較為有效的抗生素治療。第78頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

近20年來，在器官移植，特別腎移植各個(gè)領(lǐng)域里，如組織配型、離體腎保存、外科技術(shù)、免疫抑制劑和新型抗生素的研制等，且取得了顯著的進(jìn)展，使腎移植病人和移植腎的存活率有了顯著提高。盡管如此，腎移植后主要并發(fā)癥之一肺部感染的發(fā)生率卻沒有明顯降低。在移植后死亡病例中，約70％仍死亡于肺部感染。也有10％因感染需要停用ISA或減量而導(dǎo)致移植腎功能喪失。因此，肺部感染不僅影響近期也影響遠(yuǎn)期病人和移植腎的存活率。第79頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五機(jī)會(huì)感染發(fā)生模式圖免疫虛損宿主immunocompromisedhost導(dǎo)管，穿刺等侵襲性操作病原體污染的環(huán)境繼發(fā)感染菌群交替、反復(fù)感染機(jī)會(huì)感染終末感染第80頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五腎移植病員感染的危險(xiǎn)因素術(shù)前免疫功能低下感染源的接觸免疫抑制治療肺部感染第81頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五機(jī)會(huì)感染發(fā)生模式圖免疫虛損宿主immunocompromisedhost導(dǎo)管，穿刺等侵襲性操作病原體污染的環(huán)境繼發(fā)感染菌群交替、反復(fù)感染機(jī)會(huì)感染終末感染第82頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五_________________________________________________

1、末梢血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

2、趨化性能測定

3、吞噬功能檢測

4、NBT試驗(yàn)

1、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)皮膚試驗(yàn)（PPD、）

2、末梢血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和亞型測定

3、體外淋巴細(xì)胞對非特異性促分裂因子的反應(yīng)性

4、白細(xì)胞介素等免疫細(xì)胞因子的測定

1、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）定量

2、特異性抗體價(jià)測定

3、補(bǔ)體活性測定和各補(bǔ)體成分的定量

4、B細(xì)胞的免疫球蛋白產(chǎn)生能力體外測定

5、輔助淋巴細(xì)胞/抑制性淋巴細(xì)胞的比值

_________________________________________________判定免疫虛損宿主的免疫學(xué)檢測

中性粒細(xì)胞細(xì)胞免疫體液免疫第83頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五免疫虛損宿主感染的病原體_______________________________________________

病毒

單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒

細(xì)菌

表皮葡萄球菌、克雷白菌屬、綠膿桿菌等假單胞菌及其他葡萄糖非發(fā)酵菌、腸桿菌、沙雷菌、類桿菌、非典型分支桿菌、李斯德菌、軍團(tuán)桿菌

真菌

念珠菌、曲菌、毛霉菌、隱球菌、組織胞漿菌

寄生蟲

卡氏肺囊蟲、剛地弓形蟲、隱孢子蟲、糞園線蟲_______________________________________________第84頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五機(jī)會(huì)感染的綜合療法免疫虛損宿主宿主感染抵抗力的賦活易感染狀態(tài)診斷，預(yù)防用藥感染途徑（接觸、空氣）保護(hù)性隔離、消毒、無菌病室繼發(fā)感染合理應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物、耐藥菌、菌群交替防止醫(yī)院內(nèi)感染提高機(jī)體抵抗力、防止菌群交替機(jī)會(huì)感染針對病原體的化學(xué)療法、G-CSF終末期感染第85頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五腎移植術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)|||||||||||||123456789101112腎移植術(shù)后(月)|___|細(xì)菌真菌|_______||______________________________|單純皰疹V呼吸道輪狀V帶狀皰疹V|_________________||____________________||________________|卡氏肺孢子蟲細(xì)菌（TB）

CMV第86頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五在腎移植中為什么控制感染未能取得顯著進(jìn)展：一、耐藥性菌種增加，在城市更為明顯。二、應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞抗體，這類高度抑制TCISA。

三、診斷技術(shù)未能趕上，例如病毒診斷。四、條件致病菌不易診斷，延誤治療。五、以往已控制的傳染病在腎移植病人中“復(fù)活”－TB。

六、接受腎移植的糖尿病和老年人增多。第87頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肺部感染時(shí)多表現(xiàn)為下列特征

1、持續(xù)或間歇性低熱/高熱而腎功能正常；

2、原系低熱，經(jīng)抗排斥治療后近期出現(xiàn)高熱；

3、移植后期出現(xiàn)持續(xù)高熱；

4、患者每日固定時(shí)間畏寒、高熱，大量出汗后體溫正常，周而復(fù)始。第88頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

有時(shí)即使明確為感染的診斷，但對感染的病源菌診斷也常有困難。如肺部X線片顯示的多灶性斑片狀浸潤陰影，究竟是細(xì)菌感染還是霉菌感染，難以判定。對肺部散在的不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀陰影，亦不易確定是病毒感染、白色念珠菌還是肺孢子蟲感染。痰培養(yǎng)出的菌種不一定就是患者肺部致病菌種，這一點(diǎn)常是造成延誤治療的原因之一。常需做纖支鏡活檢和沖洗物檢查才能確診。第89頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)菌性肺部感染目前，腎移植術(shù)后患者發(fā)生單純細(xì)菌感染者較為少見，多為混合感染。感染菌常為革蘭陰性桿菌，多為肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌和嗜血桿菌，其次為大腸桿菌、變性桿菌或結(jié)核菌，而金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌較少見。約占所有感染的50％以上。第90頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)·一般病程短，發(fā)熱但多數(shù)不超過39℃，若持續(xù)高熱過40℃表明病情嚴(yán)重、感染擴(kuò)散或伴有其他致病菌重疊感染；·有咳嗽伴膿性痰、胸痛胸悶；·肺部可聞及濕性羅音?！ば仄揪窒扌苑尾拷櫺圆≡睢！ぬ蹬囵B(yǎng)可提示病原菌。第91頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五嗜肺軍團(tuán)菌肺炎是通過呼吸道傳播。通常在移植術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、干咳，如累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為意識模糊、譫妄、精神錯(cuò)亂、神志不清等，以及肝、腎功能損害。胸片特征表現(xiàn)初為單肺部有邊緣模糊的圓形陰影或片狀支氣管肺炎，隨后擴(kuò)大至全肺和雙肺。細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高。治療：首選紅霉素必要時(shí)可加用利福平。第92頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五星形放線菌肺炎為革蘭陽性和抗酸菌，占肺部感染發(fā)生率2.3～5％，多發(fā)生在腎移植術(shù)后30天左右，主要通過呼吸道感染。臨床和X線表現(xiàn)為非特異性。

·有痰或無痰咳嗽，呼吸困難，胸痛以及發(fā)熱。

·胸片可見肺泡或間質(zhì)浸潤、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)、肺葉實(shí)化空洞，胸膜滲出。

·腦部病變可單發(fā)或多發(fā)腦膿腫，緩發(fā)或突發(fā)性中樞神經(jīng)系癥狀：頭痛、嗜睡、頸硬、意識模糊等。治療：SMZCo泰能、依克沙等。第93頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肺結(jié)核發(fā)病時(shí)間多在移植半年后或更遠(yuǎn)期病員。約占10％。臨床表現(xiàn)大多數(shù)病員有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱（低熱→高熱）診斷在查找一般的病源菌外，應(yīng)同時(shí)查痰中TB菌，X線也是必不可少的診斷手段經(jīng)抗炎、抗病毒和抗真菌等治療無效時(shí)，應(yīng)考慮TB可能。治療RFP＋I(xiàn)NH＋Emb①注意CsA-TL。②肝功能情況。第94頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肺炎支原體肺炎支原體（mycoplasma）是一類介于病毒和細(xì)菌之間，能自行繁殖的最小原核微生物。支原體肺炎－曾稱非典型肺炎（Atypicalpneumonia）導(dǎo)致病理改變?yōu)榧毙灾夤苎?、間質(zhì)性肺炎和支氣管肺炎。第95頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床表現(xiàn)早期為上感癥狀，刺激性干咳，偶有痰中帶血絲，一般不伴有氣喘和呼吸困難。肺部體征多不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查：痰、支氣管肺泡灌洗液等進(jìn)行培養(yǎng)和分離支原體。第96頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五胸片檢查表現(xiàn)多樣化，無特異性。肺部浸潤多呈斑片狀或均勻的模糊陰影，近肺門較深，中、下肺野多見，有時(shí)呈網(wǎng)狀、云霧狀、粟粒狀或間質(zhì)浸潤，嚴(yán)重者兩肺中、下可見彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，大葉實(shí)變少見。鑒別診斷需與病毒性肺炎，軍團(tuán)菌肺炎和肺

TB相鑒別。第97頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療：大環(huán)內(nèi)酯抗生素，紅霉素仍是治療支原體肺炎的首選藥物用量：紅霉素1.5g/d

交沙霉素1.2～1.8g/d，分3次口服近來國外有報(bào)道將喹諾酮類藥物應(yīng)用治療，療效好。第98頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五巨細(xì)胞病毒性肺炎巨細(xì)胞病毒（cytomegalovrius,CMV）屬于皰疹病毒科，為中等大小病毒，含雙股脫氧核糖核酸。腎移植術(shù)前有50～60受者攜帶有潛伏的病毒，供受術(shù)前血清抗體均為陽性者，術(shù)后感染率較移植供受抗體陰性組顯著升高。各種器官移植的感染率有所不同，唯獨(dú)肺移植最高53％。第99頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)·CMV多發(fā)生在移植術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)；·病毒侵犯肺部者可發(fā)生爆發(fā)性肺炎，表現(xiàn)為體溫升高、干咳、呼吸急促；·胸片顯示：彌漫性邊緣不清，2～4mm大小的結(jié)節(jié)狀浸潤病灶，多發(fā)生在上、下肺野?！?yán)重的甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。第100頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臨床診斷

CMV病潛伏期2～6個(gè)月，平均6周1、根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸片特點(diǎn)；2、血清抗體檢測IgM陽性；3、抗原血癥檢測陽性；4、組織學(xué)檢查；核內(nèi)包涵體5、PCR監(jiān)測；CMV－DNA復(fù)制；6、電鏡檢查活檢組織中的病毒粒子。<10/5萬隱性感染>50/5萬可發(fā)病第101頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防與治療原則1、早期發(fā)現(xiàn)CMV感染并給予相應(yīng)的治療；2、適當(dāng)降低免疫抑制劑劑量；3、加強(qiáng)營養(yǎng)供應(yīng)和支持療法；4、重復(fù)感染的預(yù)防和治療；5、作病毒培養(yǎng)和抗體滴定度以觀察治療效果第102頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

目前，還沒有能消滅非復(fù)制的潛伏的CMV的藥物，CMV治療僅限于更昔洛韋和膦甲酸鈉，競爭性抑制病毒DNA多聚酶，阻止病毒復(fù)制，但無法殺滅病毒，故有效率80％，停藥后4周左右，復(fù)發(fā)率20～30％個(gè)別多次復(fù)發(fā)，再用藥66.7％有效。第103頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五丙氧鳥苷（ganciclovir,cytovene）

用法和劑量：每次5mg/Kg，每12小時(shí)靜脈滴注一次，連續(xù)14d。

丙氧鳥苷全部經(jīng)腎排出，腎功能異常時(shí)需要調(diào)整劑量。治愈率70～85％。觀察治療效果和方法有：（1）臨床表現(xiàn)和胸部X線征消失；（2）CMVIgM滴定度下降；（3）血、尿、痰、咽拭子CMV培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；（4）可作深部組織活檢或培養(yǎng)。第104頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五據(jù)腎功能調(diào)整丙氧鳥苷劑量

血肌酐肌酐清除率劑量間隔時(shí)間(μmol/L)(mL/min)(mg/kg)(小時(shí))≤123≤80512145～22050～792.512230～40025～492.524>400<251.2524或第105頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五膦甲酸鈉（foscarnet）用法與劑量誘導(dǎo)治療劑量180mg/kg·d分3次VD、

維持治療90～120mg，80mg/kg·d分2次每次不少于2小時(shí)2.4gVD2/日腎功能損害應(yīng)減量，嚴(yán)重者禁用鑒于其安全性和療效可靠，價(jià)格尚能接受，因此，目前臨床應(yīng)用逐漸廣泛。第106頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肺部真菌感染可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)期，但多見于移植后3個(gè)月內(nèi)致病真菌：念珠菌、曲菌為主，其次為新型隱球菌、毛霉菌。診斷困難原因：（1）真菌廣泛分布于自然界中，孢子隨塵土飛揚(yáng)，呼吸道常有真菌寄生，找到的真菌不一定就是致病菌；（2）基礎(chǔ)病的存在，真菌多為繼發(fā)感染，可被原發(fā)病的癥狀及體征所掩蓋而不易被發(fā)現(xiàn)；（3）可同時(shí)或先后夾雜感染，如細(xì)菌、病毒、原蟲等，使臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易造成誤診或漏診；（4）肺部真菌病的X線及臨床表現(xiàn)多無特異性，易與肺炎、肺TB，寄生蟲病和病毒等混淆。第107頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五支氣管肺念珠菌病致病菌為白色念珠菌，導(dǎo)致支氣管及肺炎型，比較常見。診斷：（1）臨床表現(xiàn)：畏寒、高熱、咳嗽、有粘液痰或血痰。（2）胸片示兩肺中下部有廣泛的支氣管周圍浸潤，呈小片狀，也可為大片狀致密炎癥陰影。（3）組織活檢見有念珠菌絲侵入及炎癥細(xì)胞浸潤。第108頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五治療原則：臨床一旦明確診斷，采用大扶康200mgVD2/日、2.5％碳酸氫鈉液漱口，還可選用兩性霉素B和5－Fc（氟胞嘧啶），對于深部較嚴(yán)重的器官感染或高度懷疑霉菌性敗血癥者，應(yīng)考慮及時(shí)切除移植腎，同時(shí)停用免疫抑制劑及皮質(zhì)激素，這對控制霉菌感染是極為重要的。第109頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五曲霉菌肺部感染致病菌為煙曲菌常見，少見者黃曲菌。在人體組織、滲出液和痰中，曲霉菌呈菌絲狀，呈二分技狀出現(xiàn)，在瓊脂上培養(yǎng)（37～40℃）可產(chǎn)生灰綠色菌落，痰培養(yǎng)一般無臨床意義。診斷：臨床表現(xiàn)高熱（有時(shí)可正常）、咳嗽、咯血，有曲菌的棕色痰或膿性痰、體征肺部聽診陰性胸片多樣化，為