消化系統(tǒng)疾病論述

消化系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)除消化系統(tǒng)本身癥狀及體征外，也常伴有其他系統(tǒng)或全身性癥狀，有的消化系統(tǒng)癥狀還不如其他系統(tǒng)的癥狀突出。因此，認真收集臨床資料，包括病史、體征、常規(guī)化驗及其他有關(guān)的輔助檢查結(jié)果，進行全面的分析與綜合，才能得到正確的診斷。病史：病史在診斷消化系統(tǒng)疾病中十分重要。有些消化系統(tǒng)疾病癥狀突出而體征不明顯，其診斷的確定在很大程度上依靠病史的分析。對待病史首先應(yīng)著重分析患者的現(xiàn)在癥狀。體征：全面系統(tǒng)而重點深入的查體極為重要，首先應(yīng)注意患者的一般情況，有無黃疸及蜘蛛痣，鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，胸腹壁有無靜脈曲張及血流方向，心、肺有無異常。腹部檢查更應(yīng)深入細致，腹部有無膨隆、蠕動波、移動性濁音、壓痛、反跳痛、腹肌強直、震水音、腸鳴音；如發(fā)現(xiàn)腫塊則應(yīng)了解其部位、深淺、大小、形狀、硬度、表面情況，有無移動性、壓痛、搏動等。肝脾檢查很重要，應(yīng)注意大小、硬度、邊緣、表面及有無觸痛。注意勿將乙狀結(jié)腸內(nèi)糞塊、充盈的膀胱、前凸的脊柱、腹主動脈、腎臟、妊娠子宮誤認為腫塊。此外，在皮下脂肪缺乏的消瘦者，腹壁上可顯現(xiàn)靜脈，不應(yīng)誤作門脈高壓；腹壁薄弱松弛者可見到腸蠕動波，不應(yīng)視為腸道梗阻。對消化系腸道疾病、老年患者肛指檢查應(yīng)列為常規(guī)，不可忽略。實驗室及其他檢查（一）化驗檢查糞隱血試驗及尿三膽試驗均為簡單而有價值的檢驗方法。胃液分析及十二指腸引流對于胃及膽道疾病可提供診斷的依據(jù)。肝功能檢查項目多，意義各異，應(yīng)適當選擇。細胞學檢查對食道、胃及結(jié)腸癌的診斷頗有幫助。腫瘤標志物的檢查，如AFP、CEA及CA19－9都有一定價值。自身抗體檢查如抗線粒體抗體等對消化系自身免疫性疾病的診斷有一定幫助。（二）超聲波檢查可顯示肝、脾、膽囊的大小和輪廓，有助于肝癌和肝膿腫的鑒別，還能顯示膽囊結(jié)石、脾門靜脈內(nèi)徑，膽管擴張，以及肝、胰囊腫和腹內(nèi)其他包塊，檢查方法安全易行，對診斷頗有幫助。（三）內(nèi)鏡檢查可直接觀察病變，由于亮度大，視野清晰，盲區(qū)少，操作靈便，用途日益擴大。纖維胃鏡對胃癌早期診斷幫助甚大，由于胃鏡檢查的應(yīng)用，30%以上的胃癌可能在早期（指癌組織尚未侵犯肌層者）得到確診。ERCP對肝、膽、胰疾病的診斷有很大的幫助。纖維結(jié)腸鏡可插入回腸，而纖維腹腔鏡可幫助診斷肝胰和腹內(nèi)包塊，確定腹水原因。（四）X線檢查消化道鋇餐和鋇灌腸檢查有助于了解整個胃腸道動力狀態(tài)，對腫瘤、潰瘍、憩室的診斷有一定幫助，近來應(yīng)用氣鋇雙重造影已提高了陽性率。膽管膽囊造影有助于了解膽囊濃縮功能，判斷有無結(jié)石；經(jīng)皮肝膽管造影可區(qū)別梗阻性黃疸的原因。選擇性腹腔動脈造影對肝臟及其他腫瘤，消化道出血等都有診斷價值。CT和MRI已用于腹內(nèi)腫瘤的診斷，病人樂于接受。肝靜脈及下腔靜脈測壓及造影，血流量和耗氧量測定有助于柏一查綜合癥及肝癌的診斷。（五）放射性核素檢查項目日益增多，肝掃描沿用已久，r－照相機、ECT對肝癌等占位性病變可提供診斷依據(jù)。近來有人研制用抗腫瘤單克隆抗體標記核素作影像診斷，可幫助診斷肝、胰腺的腫瘤。此外應(yīng)用放射免疫測定（RIA）還可檢測腫瘤標志物或消化道激素，對于消化系統(tǒng)的一些腫瘤和疾病的診斷具有很重要的價值。（六）食管壓力與活力（motility）及膽道壓力測定測定食管下端腔內(nèi)壓力，對診斷反流性食管炎很有價值。了解食管各段的活力，對診斷和鑒別食管運動性疾病如食管賁門失馳緩癥等很有幫助。通過內(nèi)鏡插管膽道測壓，對膽道不全梗阻，硬化性膽管炎、膽道閉鎖、乳頭括約肌功能障礙等的診斷均有幫助。（七）細針穿刺活體組織檢查肝穿刺活組織檢查，對慢性肝病的確定診斷是最有價值的方法之一。目前多采用細針抽吸法，極少引起出血的危險。小腸活組織檢查，經(jīng)口腔將小腸活檢器送至空腸或回腸（可經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)通過幽門），采取粘膜組織進行病理檢查，對腹瀉和小腸吸收不良很有診斷價值。檢查時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。此外，內(nèi)鏡直視下活組織檢查、在B型超聲引導(dǎo)下進行實質(zhì)性腫塊的細針經(jīng)皮穿刺活體組織細胞學檢查及外科手術(shù)活組織檢查等，均可作出病理診斷。實驗室及其他檢查防治研究方向近二、三十年來，由于細胞生物學、分子生物學、生物化學、內(nèi)分泌學、免疫學、酶學等的空前進展，以及許多新尖精細技術(shù)的建立，使消化系統(tǒng)疾病的病理、病因、發(fā)病機理，診斷、防治等方面取得了很大的成就，現(xiàn)在的消化病學已是內(nèi)科學中一門日臻完善的分支學科。消化系疾病與全身性疾病關(guān)系密切。消化系疾病可有消化道外其它系統(tǒng)或全身表現(xiàn)，甚至在某個時期內(nèi)會掩蓋本系統(tǒng)的基本癥狀，另一方面全身疾病常以消化系癥狀為其主要表現(xiàn)或者消化道病變僅是全身疾病的一個組成部分。因此，消化專業(yè)醫(yī)師必須具備堅實的一般臨床基礎(chǔ)。著眼于病人的整體，進行整體與局部相結(jié)合的診治。舉例對消化病學的發(fā)展起有巨大推動作用的新診斷治療技術(shù)很多。如七十年代以來胃腸纖維內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，大大地提高了上、下消化道疾病的診斷水平；隨著新型內(nèi)鏡如電子胃腸鏡、超聲胃鏡的研制成功和推廣應(yīng)用，將進一步發(fā)揮其診斷作用。近年來，內(nèi)鏡不僅普遍用于診斷，在治療上也有新進展，如胃腸道息肉的電凝切術(shù)，十二指腸乳頭切開術(shù)及總膽管內(nèi)取石術(shù)，總膽管梗阻的引流術(shù)，食管曲張靜脈硬化劑及結(jié)扎治療術(shù)，消化道出血的電凝、光凝止血，激光治療消化性潰瘍，激光血卟啉治療賁門癌等都已經(jīng)或行將起著很好的作用。肝、膽疾病也是我國人民的常見病。肝功能檢查仍是診斷彌漫性肝臟疾病的重要手段。由于有些老的肝功能試驗特異性差，靈敏度欠佳或其它原因需要淘汰，新的肝功能試驗應(yīng)予建立，如磺溴酞鈉因易引直全身過敏反應(yīng)已被靛氰綠所代替。新的酶及其同功酶的檢測如5/－核苷酸磷酸二酯酶及其同功酶、轉(zhuǎn)氨酶同功酶、堿性磷酸酶及其同功酶等的診斷價值在不斷探索中。影像診斷是近年發(fā)展很快的一門學科。它將明顯改善肝臟局限性占位性疾病的正確診斷率。如肝臟的超聲波顯像診斷技術(shù)，由于其對肝組織分辨和明顯提高，且操作簡便，不損傷人體，應(yīng)用愈來愈廣，發(fā)揮作用也愈來愈大。新一代的電算機斷層X線攝影檢查，在肝臟病的診斷中已在迅速推廣中，必將成為重要診斷手段之一。繼電算機斷層X線攝影檢查又一重大新的診斷技術(shù)磁共振，對人體無放射作用，且不需造影劑也可有明顯的對比，人體中某些生化差別有時也可從核滋共振圖像上的密度對比中反映出來，因此可能比CT優(yōu)越。當然，磁共振在肝、膽、胰疾病中的診斷作用尚待繼續(xù)研究才能作出全面的估價。放射免疫測定法是七十年代發(fā)展起來而可用以測定人體內(nèi)僅含10－12克分子/毫升水平的微量物質(zhì)，如激素、抗原、抗體、生物鹼及藥物等，大大地促進消化系疾病的診斷及病理生理研究，如胃泌素、腸血管活性多肽、胰高血糖素及生長抑素等的測定，對這些激素的臨床意義及其激素腫瘤的診斷已起了很好的作用。我國在七十年代中就用放射免疫法、火箭電泳法檢測甲胎蛋白普查肝癌，由此發(fā)現(xiàn)了一批小肝癌及亞臨床肝癌病例，得到了早期手術(shù)，獲得了較好的療效。放射免疫法必將應(yīng)用于其他腫瘤相關(guān)抗原的檢測上，應(yīng)用放射免疫法測定乙型肝炎表面、核心、e及delta抗原、抗體等，在肝炎、肝硬化、肝癌的發(fā)病機制研究中也已經(jīng)獲得了一些很有價值的資料。正在研究開發(fā)中的生物素一抗生物素酶聯(lián)免疫測定法，其靈敏度可與放射免疫法相比，有可能代替后者而得到推廣應(yīng)用。從分子生物學基礎(chǔ)上發(fā)展起來的基因重組、分子雜交及探針技術(shù)，已可用來檢測乙型肝炎病毒DNA多聚酶及動物腫瘤的癌基因。若人體胃腸癌也有癌基因的存在并能分離成功，此項新檢查術(shù)將很快轉(zhuǎn)為臨床應(yīng)用，并將進一步完善某些消化系統(tǒng)疾病的診斷水平與理論認識相關(guān)信息消化性潰瘍是常見病。多年來對它的研究雖有許多發(fā)展，但對其疾病發(fā)生學仍然沒有十分了解。近年來，從前列腺素與胃粘膜保護，胃泌素、生長抑素等胃腸激素，遺傳因素、應(yīng)激及幽門螺桿菌等方面進一步探索其發(fā)病機制，對消化性潰瘍的防治將有改進。近年來胃癌的防治研究工作雖已取得了一定的成績，但要進行針對胃癌病因而采取預(yù)防措施，必須深入進行胃癌病因、發(fā)病機理和加強胃癌前期病變的研究。要進一步證明硝酸鹽還原菌、真菌及N－亞硝基化合物的致胃癌作用。此外，胃癌相關(guān)或特異抗原的分離，針對相應(yīng)抗原的人單克隆抗體的制備等可能有助于胃癌防治。要重視和加強腸病的研究。腸道疾病特別是小腸檢查方法目前尚不夠完善。新的檢查方法除小腸鏡檢查及小腸盲目活檢已有開展外，腸道免疫反應(yīng)、小腸細菌繁殖及腸道吸收病理生理是今后要研究的課題。消化系統(tǒng)疾病的治療既要依靠藥物，也要重視一般措施，包括適當?shù)男菹?，平衡而營養(yǎng)豐富的飲食。在康復(fù)階段，應(yīng)當合理安排生活，逐步作些體育鍛煉，以增強體質(zhì)。必須掌握各種藥物治療的指征，副作用和禁忌證。要選擇效高、副作用少、價格便宜、服用方便的藥物。不要濫用藥品，要認識到藥品總有副作用，有些藥品還較嚴重，可加重肝臟代謝負荷過重。對各種可引起消化疾病副作用的藥物，要熟悉其性能，避免或謹慎使用。近年開展的一些新藥物或療法如新型H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍，去氧鵝膽酸與熊膽酸治療膽結(jié)石，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)療法的應(yīng)用等豐富了消化疾病治療手段，消化系某些疾病或其并發(fā)癥，常須手術(shù)治療，內(nèi)外科醫(yī)師的密切協(xié)作，常是取得有效治療的關(guān)鍵。中醫(yī)的“脾胃”，從其生理功能和臨床表現(xiàn)來說，近似現(xiàn)代醫(yī)學中的消化系統(tǒng)，對有些消化系統(tǒng)疾病，中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療常優(yōu)于單用西醫(yī)治療，應(yīng)該積極采用，如清胰湯之治療急性胰腺炎，排石湯治療膽道結(jié)石等是很有效的。以上雖然列舉了一些方面，也不足以概括消化疾病防治研究及今后發(fā)展的全部內(nèi)容。消化系統(tǒng)疾病在我國發(fā)病很高，應(yīng)當受到重視。消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，胃癌、食道癌、肝癌大腸癌等，它們的早期發(fā)現(xiàn)還有很多困難，與肝癌發(fā)病相關(guān)的慢性乙型及丙型肝炎，迄今對它的預(yù)防、治療不夠滿意，這些疾病無疑應(yīng)是重點研究和解決問題之一胃腸道出血從口腔到肛門整個消化道的任何部位都可能出血，可表現(xiàn)為糞便或嘔吐物中帶血或只能被化驗方法才能探查出來的隱血。消化道任何部位的出血都可因另外的出血性疾病而加重。癥狀:可能出現(xiàn)的癥狀包括嘔吐血液（嘔血）、解黑色柏油樣糞便和從直腸來的肉眼可見的鮮血（便血）。通常，黑色柏油樣大便來自較高部位的胃腸道，例如胃和十二指腸；黑顏色是因為血液在被排出體外之前暴露于胃酸和細菌的作用所致。大約60ml的血液就能產(chǎn)生柏油樣大便。一次嚴重的出血可產(chǎn)生長達一周的柏油樣大便，因此，持續(xù)出現(xiàn)柏油樣糞便并不一定意味著繼續(xù)出血。動靜脈畸形出血動靜脈畸形出血是由于連接動脈和靜脈的異常血管破裂所致。胃腸內(nèi)表面動靜脈畸形的原因還不清楚。但是，已知本病常見于有心臟瓣膜病、腎臟或肝臟病的病人，有結(jié)締組織病的病人和經(jīng)腸道放射治療的病人。這些畸形血管的直徑可從一根魚線到人的小指粗細，容易出血，有時是嚴重出血，尤其在老年人。腹痛消化道或腹腔內(nèi)其他臟器的病變都可引起腹痛，如食管破裂、潰瘍穿孔、腸易激綜合征、闌尾炎、胰腺炎和膽石癥。一些疾病相對較輕，另一些疾病則可能是致命性的。醫(yī)生必須決定是立即采取治療措施，或者是能夠等待檢查結(jié)果出來后再作決定。機械性腸梗阻機械性腸梗阻是腸道完全梗阻或嚴重影響腸內(nèi)容物通過的疾病。梗阻可發(fā)生于腸道的任何部位。梗阻發(fā)生時梗阻部位以上的腸段仍有功能。當腸腔內(nèi)充滿食物、液體、消化液和氣體時，腸道會腫脹得像一根軟管。在新生兒和嬰兒，腸梗阻的常見原因是出生缺陷，腸內(nèi)容物中有堅硬糞塊（胎糞），或腸道自身扭轉(zhuǎn)（腸扭轉(zhuǎn)）。在成人，胰腺癌、潰瘍瘢痕、既往手術(shù)、克羅恩病或結(jié)締組織的纖維帶纏住腸段等都可能引起十二指腸梗阻。當一部分腸道通過腹部的潛在開口（疝氣），如腹壁肌肉薄弱處膨出并被嵌頓時，也可發(fā)生腸梗阻。罕見情況下，膽結(jié)石、未消化食物團塊或一大群蛔蟲也可造成腸梗阻。在大腸，癌腫是腸梗阻的常見原因。腸袢扭轉(zhuǎn)或大塊糞便（糞嵌頓）也可引起腸梗阻。如果梗阻阻斷了腸道的供血，這種情況稱為腸絞窄。大約25%的小腸梗阻病例發(fā)生腸絞窄。通常，腸絞窄的原因有：部分小腸在腹部潛在開口處嵌頓（絞窄性疝）、腸袢扭轉(zhuǎn)、腸袢套入另一腸袢之中（腸套疊）。腸絞窄發(fā)生僅6小時，即可發(fā)生腸壞疽、腸壁壞死，常引起穿孔，進而導(dǎo)致腹腔內(nèi)層的炎癥（腹膜炎）和感染。如不及時治療，病人常因此而死亡。即使未發(fā)生腸絞窄，梗阻部位以上的腸段變得腫脹、膨大，腸粘膜腫脹和發(fā)生炎癥。如不治療，腸道可穿孔、腸內(nèi)容物漏入腹腔引起腹腔炎癥和感染。麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻（動力性腸梗阻）是由于腸道的正常收縮運動暫時停止而引起的一種腸梗阻。與機械性腸梗阻相同，麻痹性腸梗阻也使腸內(nèi)容物在腸道中的運動停止。但是，與機械性腸梗阻不同的是，麻痹性腸梗阻罕有引起腸穿孔者。麻痹性腸梗阻的原因有感染，或腹腔血管內(nèi)血凝塊形成而阻斷腸道供血，動脈粥樣硬化或腸道動脈或靜脈