中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽

范圍本指南提出了小兒鼻鼽的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。本指南適用于18周歲以下人群鼻鼽的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)科、兒科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南[1-4]。1.小兒鼻鼽(allergic

rhinitis

in

children)

小兒鼻鼽是常見的鼻部疾病。臨床以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、清水樣涕、鼻塞等為特征，常伴發(fā)過敏性結(jié)膜炎、濕疹、哮喘、腺樣體肥大、鼻竇炎、鼻出血、中耳炎及睡眠呼吸障礙等疾病。2.本病的發(fā)病特點(diǎn)

同年齡段男性兒童發(fā)病率高于女性；6-18歲兒童青少年中，年幼兒童發(fā)病率高于年長兒童；城鎮(zhèn)兒童比農(nóng)村兒童更易罹患本病。本病在古代文獻(xiàn)中還有鼽、鼽嚏等別稱。西醫(yī)學(xué)的變應(yīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多性非變應(yīng)性鼻炎等疾病可參考本病辨證施治。診斷1.病史

本病可常年發(fā)病，亦可呈季節(jié)性發(fā)作，春、秋、冬三季多發(fā)。具有反復(fù)發(fā)作的病史，部分患兒可有蕁麻疹、濕疹、支氣管哮喘等過敏性疾病史或家族史[2-3]。2.臨床表現(xiàn)

癥狀：鼻癢、噴嚏、清水樣涕、鼻塞等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)及2項(xiàng)以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)1h以上。可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。癥狀嚴(yán)重的患兒可有所謂“變應(yīng)性敬禮”動(dòng)作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻[3]。體征：發(fā)作期常見鼻黏膜蒼白、灰白或淺藍(lán)色，水腫，少數(shù)鼻黏膜充血，鼻甲腫大，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)：①變應(yīng)性黑眼圈：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影；②變應(yīng)性皺褶：由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻梁皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋。在間歇期以上特征不明顯[3]。3.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增高。鼻腔分泌物嗜酸性粒細(xì)胞檢查可呈陽性，鼻腔分泌物肥大細(xì)胞(嗜堿粒細(xì)胞)可呈陽性。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清總IgE檢測、血清特異性IgE檢測、血清學(xué)過敏原抗體檢測均有助于本病的診斷[2-3]。4.需與小兒鼻鼽鑒別的病種

傷風(fēng)鼻塞，鼻窒，鼻淵，鼻息肉[1-2,5]。辨證本病常見證候主要有以下4種[1,5-10]。1.肺氣虛寒證

鼻癢，噴嚏頻頻突發(fā)，流清涕，鼻塞，嗅覺減退，畏風(fēng)怕冷，自汗，氣短懶言，語聲低怯，面色蒼白，或見咳嗽痰稀，鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌質(zhì)偏淡或淡紅，苔薄白，脈虛弱。2.肺經(jīng)伏熱證

鼻癢，噴嚏頻頻突發(fā)，流清涕或黏稠涕，鼻塞，嗅覺減退，可伴有咳嗽、咽癢、口干煩熱，或見鼻衄，鼻黏膜偏紅，鼻甲腫脹，鼻腔干燥。咽紅，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。3.脾氣虛弱證

鼻癢，噴嚏頻頻突發(fā)，流清涕，鼻塞，嗅覺減退，面色萎黃，食少納呆，消瘦，腹脹，大便溏薄，四肢倦怠乏力，鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌淡胖，苔薄白，脈弱。4.腎陽不足證

鼻癢，噴嚏頻頻突發(fā)，流清涕，鼻塞，嗅覺減退，面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟，神疲倦怠，小便清長，鼻黏膜蒼白，鼻道水樣分泌物。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。治療1.治療原則

本病治療多從肺、脾、腎三臟入手，分辨寒熱虛實(shí)而隨證施治，如虛實(shí)夾雜、寒熱并存者，應(yīng)注意兼顧。發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，間歇期應(yīng)補(bǔ)虛以固其本，堅(jiān)持較長時(shí)期的治療。2.分證論治2.1

肺氣虛寒證

治法：溫肺散寒，益氣固表。主方：溫肺止流丹(《辨證錄》)加減。推薦級(jí)別：D[11-13]。常用藥：黨參、炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、荊芥、細(xì)辛、蒼耳子、辛夷、白芷、甘草。加減：鼻癢甚加蟬蛻、烏梅；噴嚏多加蒺藜、五味子；流涕多加蒼術(shù)、魚腦石；畏風(fēng)寒加炙麻黃、干姜；多汗加煅龍骨、煅牡蠣。2.2

肺經(jīng)伏熱證

治法：清宣肺氣，通利鼻竅。主方：辛夷清肺飲(《醫(yī)宗金鑒》)加減。推薦級(jí)別：D[14]。常用藥：辛夷、黃芩、梔子、麥門冬、百合、石膏、知母、甘草、枇杷葉、菊花、薄荷。加減：鼻癢噴嚏加蒺藜、徐長卿；咽紅腫加金銀花、敗醬草；鼻流濁涕加黛蛤散、蒼術(shù)；鼻流膿涕加膽南星、魚腥草、龍膽草；咽癢加蟬蛻、牛蒡子；咳嗽加桔梗、前胡；鼻干無涕去石膏、知母，加南沙參、黃精、烏梅、五味子。2.3

脾氣虛弱證

治法：益氣健脾，升陽通竅。主方：補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)加減。推薦級(jí)別：D[15]。常用藥：炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、炙甘草、升麻、陳皮、柴胡、辛夷、白芷。加減：大便溏薄加蒼術(shù)、益智仁；畏風(fēng)惡寒加桂枝、川芎；清涕如水量多加蒼術(shù)、干姜；脘腹飽脹加砂仁、木香；食欲不振加焦山楂、炒谷芽；多汗加碧桃干、浮小麥。2.4

腎陽不足證

治法：溫補(bǔ)腎陽，通利鼻竅。主方：金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減。推薦級(jí)別：D[16]。常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、肉桂、熟附片、細(xì)辛、蒼耳子、辛夷。加減：大便溏薄加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂；小便清長加益智仁、烏藥；鼻癢多嚏加烏梅、五味子；清涕長流加蒼術(shù)、桂枝；畏風(fēng)易感加炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)；多汗加煅龍骨、煅牡蠣。3.中成藥3.1

辛芩顆粒

細(xì)辛、黃芩、荊芥、白芷、桂枝、蒼耳子、石菖蒲、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)，每包5g。成人劑量：每服1袋，每日3次，開水沖服。建議用法用量：每服2～3歲2.5g、4～12歲5g，每日3次。溫水沖服。用于肺氣虛寒證。推薦級(jí)別：D[17]。3.2

通竅鼻炎顆粒(片)

蒼耳子(炒)、防風(fēng)、黃芪、白芷、辛夷、白術(shù)(炒)、薄荷，顆粒劑，每包2g；片劑，每瓶36片。成人劑量：每服1包或5～7片，每日3次。建議用法用量：顆粒劑：每服5～8歲1g、8歲以上2g，每日3次；片劑：每服2～5歲2片、5～10歲3片、10～15歲4片、15～17歲5片，每日3次。用于肺氣虛寒證。推薦級(jí)別：D[18-19]。3.3

鼻康片

羊耳菊、魚腥草、繡線菊、大薊根、漆姑草、路路通、鵝不食草，每片0.36g。成人劑量：每服4～5片，每日3次，飯后服。建議用法用量：每服4～6歲2片、6～12歲3片，每日3次。用于肺經(jīng)伏熱證。推薦級(jí)別：D[20]。3.4

辛夷鼻炎丸

辛夷、薄荷、紫蘇葉、甘草、廣藿香、蒼耳子、鵝不食草、板藍(lán)根、山白芷、防風(fēng)、魚腥草、菊花、三叉苦，每瓶30g。成人劑量：每服3g，每日3次。建議用法用量：每服4～6歲2g、6～12歲3g，每日2次。用于肺經(jīng)伏熱證。推薦級(jí)別：B[21]。4.針灸療法4.1

體針

選迎香、印堂、風(fēng)池、風(fēng)府、合谷等為主穴，以上星、足三里、禾髎、肺俞、脾俞、腎俞、三陰交等為配穴。每次主穴、配穴各選1～2穴，用補(bǔ)法，留針20min。推薦級(jí)別：B[22]。4.2

灸法

用督灸在患兒督脈的上星、神庭、囟會(huì)、前頂穴灸治，每次2～4h，每日1次，4d為1個(gè)療程，治療3～4個(gè)療程，每個(gè)療程之間停1d。推薦級(jí)別：D[23]。4.3耳穴貼壓

選神門、內(nèi)分泌、內(nèi)鼻、肺、脾、腎、腎上腺、皮質(zhì)下等穴，王不留行子貼壓，兩耳交替，每次取3～5穴。推薦級(jí)別：B[24]。4.4

穴位敷貼

選用白芥子、細(xì)辛、辛夷、甘遂、冰片等藥物研粉，生姜汁調(diào)成膏狀，敷貼于大椎、迎香、肺俞等穴位。推薦級(jí)別：B[25]。預(yù)防和調(diào)護(hù)①鍛煉身體，增強(qiáng)免疫能力，防止受涼。②注意室內(nèi)衛(wèi)生，經(jīng)常除塵去霉，勤曬被褥，避免與寵物接觸。③注意觀察，尋找誘發(fā)因素，若有發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡量避免。在寒冷、揚(yáng)花季節(jié)出門戴口罩，減少和避免各種塵埃、花粉的刺激；避免接觸或進(jìn)食易引起機(jī)體過敏之物，如魚蝦、海鮮、羽毛、獸毛、蠶絲等，忌辛辣刺激食物。④按揉迎香穴100遍，每日1次。說明本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目》之一，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組和兒科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。1.臨床證據(jù)的檢索策略

以“小兒鼻鼽”“變應(yīng)性鼻炎”“過敏性鼻炎”“診斷”“治療”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”等作為關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等，檢索年限從建庫到2015年2月；以“allergic

rhinitis”“AR”“Diagnosis”“Chinese

Medicine”“Integrated

Traditional

and

Western

Medicine”等作為關(guān)鍵詞，檢索Medline、Cochrane圖書館、Clinical

Trial、美國國立指南庫(The

National

Guideline

Clearinghouse，NGC)等，檢索年限近25年內(nèi)，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻(xiàn)作為評(píng)價(jià)對(duì)象，對(duì)于來自同一單位同一時(shí)間段的研究和報(bào)道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報(bào)道，則選擇其中1篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。根據(jù)以上檢索策略，項(xiàng)目工作組在文獻(xiàn)檢索階段共搜集到與本病相關(guān)的文獻(xiàn)350篇。2.文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

對(duì)所檢索到的每篇臨床文獻(xiàn)均按以下方法分別做出文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。2.1

隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)，選出采用改良Jadad量表評(píng)分大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)。2.2

非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

可采用MINORS條目評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每1條分為0～2分。前8條針對(duì)無對(duì)照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)。很多文獻(xiàn)標(biāo)題是隨機(jī)對(duì)照，然內(nèi)容實(shí)質(zhì)是非隨機(jī)對(duì)照，如按就診順序分組等。此類應(yīng)歸入非隨機(jī)試驗(yàn)。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計(jì)樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非臨床醫(yī)生的治療報(bào)道等，應(yīng)直接排除，不必用量表評(píng)估。2.3

Meta分析的評(píng)價(jià)

可采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。每個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果可以分為“是”“否”“不清楚”(或“未提及”)3種，并給予計(jì)分，如“是”為1分，“否”“不清楚”(或“未提及”)為0分，共11分，AMSTAR量表得分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)。3.證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)和文獻(xiàn)推薦級(jí)別符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)：大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)成果成為高等級(jí)推薦的證據(jù)，小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的成果成為次級(jí)或低強(qiáng)度推薦的證據(jù)。此外，也可依據(jù)文獻(xiàn)研究的成果經(jīng)專家共識(shí)法形成推薦建議。見表1。

表1

文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)推薦級(jí)別Ⅰ.大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯(cuò)誤很低A.至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅱ.小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯(cuò)誤較高B.僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅲ.非隨機(jī)，同期對(duì)照研究和基于古代文獻(xiàn)的專家共識(shí)C.僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅳ.非隨機(jī)，歷史對(duì)照和當(dāng)代專家共識(shí)D.至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅴ.病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見E.僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持

文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明：①中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻(xiàn)分級(jí)方法按《ZYYXH/T中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療指南編制通則》(送審稿)“證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度參考依據(jù)”中提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施[26]。②推薦級(jí)別(或推薦強(qiáng)度)分為A、B、C、D、E五級(jí)。強(qiáng)度以A級(jí)為最高，并依次遞減。③該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級(jí)”中，大樣本、小樣本定義為，大樣本：≥100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述。小樣本：＜100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述。④Ⅲ級(jí)中“基于古代文獻(xiàn)的專家共識(shí)”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專家意見達(dá)成共識(shí)者。Ⅳ級(jí)中“當(dāng)代專家共識(shí)”是指當(dāng)代專家調(diào)查意見達(dá)成共識(shí)者。Ⅴ級(jí)中的“專家意見”僅指個(gè)別專家意見。4.指南工作組

2015年中醫(yī)臨床診療指南兒科專家指導(dǎo)組，組長：汪受傳；副組長：馬融，沈同，俞景茂；秘書：王雷；成員：丁櫻，王孟清，王素梅，艾軍，李新民，李燕寧，閆慧敏，趙瓊，趙霞，胡思源，俞建，虞舜，虞堅(jiān)爾?！吨嗅t(yī)兒科常見病診療指南·小兒鼻鼽(制訂)》起草人：汪受傳，李輝，徐玲?！吨嗅t(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽(制訂)》2015年工作組，組長：汪受傳；副組長：徐玲；秘書：李輝；成員：白凌軍，劉竹云，李萌，李濤，李敏，向希雄，許先科，楊京華，鄒文慶，侯樹平，彭玉?！吨嗅t(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽(制訂)》(草稿)專家論證會(huì)，組長：俞景茂；成員：丁櫻，王素梅，艾軍，孫麗平，嚴(yán)道南，尚莉麗，屈弘宇，俞建，姜之炎，袁斌，徐玲，桑濱生，虞舜，虞堅(jiān)爾。5.起草和評(píng)審

《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽(制訂)》在完成文獻(xiàn)檢索、