8.病人價值觀-華西循證醫(yī)學中心全套EBM資料

atientValuesandPatientSafet2008年12月?病人的價值觀及意愿(Patientvalues)?正確引導病人的選擇(Howtoelicit)?病人安全基本概念(Patientsafety)?未來的病人(Futurepatient)還包括醫(yī)患交流中的社會、倫理關(guān)系，即非技術(shù)方面(醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療作風)。stion?Whysoimportant?Smoking:aleadingcauseofreventablediseaseObesity:becomingaglobalepidemic*WhatChallenges?stionChallengesfacingdoctor?Findout:Whatunhealthybehaviorstheirpatientshave?HowtheycanbepersuadedtochangeWeshouldlearn:Mind-bodyinteractionsfocusonbiological,behavioral,psychologicalsocialfactorsthatcancompromisehealthPatientbehaviorHelpthemdevelopinterventionsandpromotebehaviorchangePhysicianroleandbehaviorPhysician’spersonalbackground,beliefsandbiasesaffectpatient?Physician-patientinteractionstionBasedon:ialculturalandiatecareentswithdifferentculturalandackgroundWhatdowelearn?cessoftreatingdiseasebutrbeyondMore……?Advancesabroadntcenteredapproachorconceptonsumerorganizationsionaccessdmedicine“以病人為中心”模式的發(fā)展Patient-centeredapproachorconceptdBalint20世紀50年代首次提出：患者的生活特點與社會環(huán)境及疾病產(chǎn)生過程Byrne20世紀70年代：“以病人為中心”模式是一種方法，患者的知識與經(jīng)歷有助于指導臨床醫(yī)生治療決策McWhinney20世紀80年代:進入患者的內(nèi)心世界，從病人角度出發(fā)，了解患病的過程d探索疾病與患病的過程體去了解患者尋找與治療方案相關(guān)的共同因素進相結(jié)合患關(guān)系更現(xiàn)實地認識醫(yī)生個人的局限性d21世紀Mead等重新定義：從單純的生物醫(yī)學到心理、社會醫(yī)學的延伸“將患者作為人”(理解患者的痛苦、感受)共享權(quán)利與責任形成醫(yī)患診治聯(lián)盟(根據(jù)患者的保健措施、文化背景、移情因素)“將醫(yī)生作為人”(理解局限性、醫(yī)學科學的不肯定促進病人及用戶參與臨床決策的相關(guān)組織Patientorconsumerorganizationsandinstitutionsd2.WHOPatientforPatientSafetynternationalAllianceofPatients'Organizationscochrane.no/consumer)Cochranecochrane.no/consumer)rane疾病的醫(yī)學信息Cochrane協(xié)作網(wǎng)用戶在研究證據(jù)中的作用助病人/公眾鑒別信息的真?zhèn)蝞gsomechocolateewspaperHealthInformationpopulationwhoagesexsizeetcinterventiondosageduration,amount,parison:chocolateversenoneor…comecoughstoppedinducedreducedweightgainheadache?Cochrane系統(tǒng)評價用戶文摘(CochraneSummary)對象：主要以非臨床醫(yī)務(wù)人員為主要讀者設(shè)計制作、文字簡短、精確、通俗易懂、可讀性強。傳播：用戶文摘已被翻譯為幾國文字，包括中文、葡萄牙文、俄文、西班牙文等。WHOPatientforPatientSafety((http///patientsafety)旨在代表患者的心聲，建立患者和患者安全倡導者、衛(wèi)生服務(wù)消費者、衛(wèi)生保健人員共同參與的國際網(wǎng)絡(luò)，倡導患者安全，協(xié)助衛(wèi)生保健從業(yè)者減少和避免危害患者健康的一切醫(yī)療過失orPatientSafetydothermediamakehealthnaccessibletopatientsandsforpatients?DatabaseofIndividualPatientencesDIPExdipexorg?HealthActionInternational,g?ConsumersHealthForum(iapo-rguk?DISCERN(.uk)?AgeCare(.uk)edicinehcareavidSackket,1994循證醫(yī)學面臨的最大挑戰(zhàn)是:怎樣為一線臨床醫(yī)生提供最佳證據(jù),幫助他們采納和應(yīng)用證據(jù)?醫(yī)生在對每個病人的臨床決策中，如何充分考慮病人的價值觀和意愿選擇?(GordenGuyatt,2004)21世紀MuirGray提出：循證醫(yī)學的未來是患者的循證選擇20世紀衛(wèi)生從業(yè)人員主導了衛(wèi)生保??；而21世紀的衛(wèi)生保健將由患者來主導過去：醫(yī)生能夠影響患者今天：患者可能比醫(yī)生了解還多而患者常只有一個；一些患者受教育的程度比醫(yī)生高，理解與其疾病相關(guān)的知識及他們V、背景(中國)-病人的經(jīng)濟承受能力-親朋好友對其疾病的看法-藥商正確或不正確的廣告和宣傳-社會醫(yī)療保險制度的不健全-醫(yī)生的決定雖然科學，也包含了許多不肯定-社會的發(fā)展，生活水平的提高、病人對健康擇PatientValuesandPreferencesPatientChoiceandInvolvementModelofevidencebasedclinicaldecisionsumstancesQuestions?踐步驟執(zhí)行，是否可達到滿意的治療結(jié)果？病人是否可以參與治療決策？病人的價值觀及對療效的期望、治療方案的選擇能發(fā)生中風。服用華法令，中風的危險可降低。但病人將經(jīng)歷服藥、做血液檢查、活動受限、輕度出血或大量胃腸道出血的危險增加1%等麻煩?；颊?：發(fā)生中風是最壞的事，不在乎上述麻煩。厭惡服藥、害怕檢查、喜愛運動。Roleofpatientvalue?toanticoagulateornottoanticoagulatepatientswithatrialfibrillation:differencesbetweenphysicianandpatientperspectives–DevereauxPJet.al.,BMJ,2001?probabilitytrade-offtooltodetermineandcomparephysicianandpatientthresholdsforhowmuchstrokeuctionisnecessaryandhowmuchbleedingriskistableforantithrombotictherapyinatrialibrillationTheChoice?withouttreatment100patientswillsuffer:–12strokes(sixmajor,sixminor),3seriousgibleedsin?warfarinwoulddecreasestrokesin100patientsto4per2years(8fewerstrokes,4major,minor)?howmanybleedswouldyouacceptin100patientsoverayearandstillbewillingtodministertakewarfarinPatientValuesinClinicalDecision-making?EBMandtheroleofpatientvalues?physicianvaluesandlifeordeathdecisions?patientvaluesandphysicianvalues?howmightweelicitpatientvalues?Tailoringmanagementtothencesntvalueandphysicianvalue臨床決策不能僅靠證據(jù)，最好的臨床決策需要權(quán)衡利弊和充分考慮病人的價值觀和意愿例1：一個因終末期癌癥患慢性疼痛的病人，已放棄了求生的欲望，希望僅接受姑息治療，后又患肺炎。雖有證據(jù)表明抗生素治療能降低肺炎球菌肺炎的患病率和死亡率。醫(yī)生共識：證據(jù)再強也不意味該病人會接受抗生素治療了解病人的價值觀及意愿病人發(fā)生了危及生命的大出血，輸血是可供選擇的唯一方法，但患者信仰的宗教嚴禁他接受異體血液，我們不得不尊重病人的選擇。病人的選擇可能起主導作用Roleofpatientvalue?醫(yī)患雙方對同一問題存在的差異—醫(yī)生認為重要的結(jié)果、病人卻認為無關(guān)緊要(麻醉時間的延長、失血量多了幾毫升等)—病人更在意疼痛、惡心的程度、長期的結(jié)果、益患者力求使疾病體驗與日常生活相結(jié)合，尋求能合理地說明身體出現(xiàn)不適的手段(patientvaluesandphysicianvalues)CochraneAnaestheticGroup:Youneedananaestheticforamedicaprocedure*Whatarethequestionsyouasked/wouldasyourself*Whatconcerned/concernsyoumostaboutmanagingandpreparing?----fromahealthandfunctioningperspective.Whydifferentvaluesexist?臨床醫(yī)生要認識醫(yī)學的特征與屬性?醫(yī)學是人的生命科學?醫(yī)學是自然科學，這是由人的自然屬性所決定?醫(yī)學是心理學，這是人的心理屬性所決定?醫(yī)學是人文社會科學，因為現(xiàn)代社會人與人之間的信息交流無處不在、無時不在?醫(yī)學是一門藝術(shù)?理解病人疾病(disease)的痛苦例如：一個曾看見自己母親死于乳腺癌的婦女，如果自己的乳腺纖維上也發(fā)現(xiàn)有一腫塊時，她會驚恐不已。而一些患纖維性乳腺病但不熟悉乳腺癌病史的患者則很性，而對另一些人則僅僅是消化不良的困擾而已。不同的價值觀及意愿產(chǎn)生于：患病的經(jīng)歷和個人及文化的背景?病人個體之間價值觀及意愿的不同，依據(jù)總體平均價值觀所作的決策分析并不能應(yīng)用于每一個具體病人。果所持有的價值觀III人的價值觀及意愿?病人的大腦中早已存在著不同的價值觀及意愿選擇-自身對疾病的體驗-所處社會環(huán)境、行為習慣、價值觀取向-意愿選擇和對風險的態(tài)度選擇病人就接受什么信息Howmightweelicitpatientvalue?Conclusions?averagepatientpreferences/valuesdifferfromaveragephysicianpreferences–ifphysicianvaluesdeterminethedecision,patientswon’tgetwhattheywant?physicianvalues/preferencesdiffer–ifphysicianpreferencesdeterminedecisions,thenyourtreatmentdependsonyourphysician?patientvalues/preferencesdiffer–ifuseaveragepatientpreferences,manypatientswon’tgetwhattheywant值觀及意愿?清楚羅列治療方案的利弊，并加以權(quán)衡?提供有效、實用、與病人疾病相關(guān)的信息?幫助病人理解信息的方法?醫(yī)患雙方參與治療決策?提供有效、實用、與病人疾病相關(guān)的信息怎樣？的保持程度如?提供有效、實用、與病人疾病相關(guān)的信息例：對藥物治療的信息要求：-Sideeffects-Whatitdoesandwhatit’sfor-Doanddonot-Howtotakeit.正確引導病人價值觀及意愿?提供有效、實用、與病人疾病相關(guān)的信息可讀性強、有效的高質(zhì)量信息來源-CochraneConsumerSummary-DIPEx-HealthActionInternational,HAI-HiQuality-Discern?提供有效、實用、與病人疾病相關(guān)的信息盡可能為病人提供有關(guān)治療費用、利弊、并發(fā)癥及每種治療方案會產(chǎn)生什么后果等方面的信息。有助于病人做出選擇。事實證明：病人越是參與循證決策，理解所獲得的證據(jù)，所作出的選擇就更能體現(xiàn)病人的意愿和價值觀。?幫助病人理解信息的方法必須理解病人的語言及言外之義，才能高效率地?幫助病人理解信息的方法-Trade-offriskandbenefits-Avoidusingdescriptivetermsonly-Usestandardizedvocabulary-Offerpositiveandnegativeoutcomes-Useabsolutenumbers-Ensurethatconsentis‘informed’導病人價值觀及意愿?幫助病人理解信息的方法(危害與風險)病人：醫(yī)生告知危害和益處的特性和可能性，怎樣使益處最大化，危害最小化。當服藥或手術(shù)可能會危醫(yī)生：應(yīng)該確定益處和危害到底對患者有多大，多數(shù)醫(yī)例如：治療乳腺癌的三苯氧胺引起聲音變深。多數(shù)婦女可以接受，但對歌手而言，是災難。引導病人價值觀及意愿病人：當接受一種復雜的治療方案時，他需要給予時間和鼓勵去思考，去與他人交流才能作出決策。個主要問題幫助患者去決策-獲得益處和危害的可靠證據(jù)-與患者有效溝通相關(guān)的可能性-當有害作用發(fā)生時，明確采用何種措施去改變正確引導病人價值觀及意愿?醫(yī)患雙方參與治療決策(Shareddecisionmaking)—病人自己決策、醫(yī)生決策、醫(yī)患共同決策盡可能為病人提供相關(guān)和準確的信息共同分析、充分交流、引導病人選擇理想模式：了解病人的意愿選擇→通過交流→認識和47%的患者積極配合、53%的患者等待決策。隨訪表明：前者癥狀減少、更有信心等。ParentalorpaternalisticmodelClinicianoffersminimalinformationabouttheoptionsCliniciandeliberatesaboutrelativemeritsoftheoptionClinicianmakesdecisionswithoutpatientinputNOTCONSISTENTWITHEBM!!!ClinicianasperfectagentmodelCliniciansmustassesspatientsvaluesandpreferencesClinicians,actingontheirunderstandingofthepatient’sbestinterest,makearecommendationInformeddecisionmakingmodelPatientreceivesinformationaboutoptionsPatientdeliberatesandmakesdecisionwithminimalclinicianinputShareddecision-makingmodelatientsandcliniciansexchangeinformationaboutoptionTheybothshareinformationabouttheirV+PTheydeliberatetogetherReachdecisionbyconsensusGivingpatientswhattheywant?traditionalmethods?decisionaids–decisionboards–decisionbooklets–flipcharts–videos–audiotapes–computerizeddecisioninstrumentsConclusions?healthcareproviderandpatientvaluesinfluencerenotalwaysthe?decisionmakingstylesdiffer–choosestylethatpatientwantsdecisionaids–leadtomorecertainandinformeddecisions–increaseknowledgeabouttreatmentoptionsand–insomeinst