全院護理病例討論

全院護理病例討論第1頁/共28頁討論目的查找不足，持續(xù)改進總結教訓，積累經驗防范風險，保障安全第2頁/共28頁內容提綱1、1例關于產科新生兒死亡的病例討論

?新生兒病情發(fā)生變化時觀察、處理是否存在問題？

?醫(yī)囑存在的問題

?護理記錄存在的問題

?相關?？浦R

?其他方面（診斷、新生兒病程記錄）2、1例患者投訴的病例討論第3頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論病史回顧

2015.02.1717：22入院。患者胡×，女，26歲，因“停經38+1周，胎動減少1天，胎監(jiān)示無反應型

半小時入院。病史：末次月經2014年05月25日，預產期2015年03月02日。查體：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓136/80mmHg，腹膨隆與孕周相符,未捫及宮縮。肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)無異常。?？魄闆r：宮高35cm，腹圍102cm，胎心率141次/分，先露頭，半入盆，腹部未捫及宮縮。陰道檢查：未做，骨盆外測量值24-26-19-9cm，估計胎兒體重：3200g。第4頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論病史回顧

2015.02.1717：22入院。輔助檢查：2月16日彩超示：雙頂徑9.2cm，頭圍31.8cm，腹圍33.2cm

股骨長7.2cm，胎心率138次/分，胎盤位于子宮前壁，成熟度

2+級，羊水指數7.3cm。示：1、晚孕、頭位、宮內單活胎；

2、臍動脈S/D測值增高；3、羊水測值偏少（指數7.3cm）。心電圖：竇性心率不齊。初步診斷：1、G1P038+1周孕待產；2、胎兒宮內窘迫？診療計劃：擬急診行剖宮產術。第5頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論病史回顧

2015.02.1718:00手術：手術時間18：45—19：40。羊水II°混濁，量約400ml，于18:48時以頭位娩出一活男嬰。Apgar評分9-10-10-10分，體重3100g，立即清理新生兒呼吸道斷臍處理。

2015.02.1720:00醫(yī)師查房：患者一般情況好，自訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺（-），雙乳不脹，乳汁分泌少，腹軟，切口敷貼清潔固定，子宮收縮好，宮底臍下一橫指，陰道流血少，保留尿管通暢，引出尿液色澤正常。囑：6小時后翻身以防腸粘連。新生兒一般情況好，面唇紅潤，吸吮力強，肢端暖，活動自如。新生兒注意保暖及喂養(yǎng)。第6頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論病史回顧

2015.02.1823:58

患者家屬述新生兒面色欠佳，將新生兒抱在護士站前臺咨詢，查看新生兒

面色青紫，反應差。立即將新生兒護送入兒科搶救。途中告知病員家屬新生兒目前病情危重，隨時有生命危險。

2015.02.189:28副主任醫(yī)師查房記錄

患者術后第一天，自訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。肛門未排氣排便。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺（-），雙乳不脹，無乳汁分泌腹軟，切口敷貼清潔固定，切口周圍無紅腫、瘀血及瘀斑。子宮收縮好

宮底臍下一橫指，陰道流血少，保留尿管通暢，引出尿液色澤正常。新生兒送入兒科搶救無效已死亡。今日處理：繼續(xù)抗感染、助宮縮等支持、對癥治療。囑：保持外陰清潔，今日可進流質飲食，產婦拔尿管后盡早下床活動，給予生麥芽回奶。遵囑執(zhí)行。第7頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論病史回顧

2015.02.1910:04

產婦術后第二天，訴腹壁切口輕微疼痛，無乳脹，陰道流血少，肛門未排氣、排便尿管已拔，自解小便正常。查體：體溫正常，心肺未見明顯異常無乳汁分泌，無硬結，腹壁切口敷料干燥，無滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性惡露量少，色紅，無臭。處理：今日暫?？股?，復查血常規(guī)，繼續(xù)縮宮、支持治療，囑加強營養(yǎng)，減少湯類飲食，束緊內衣，適當下床活動以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。

2015.02.209:17

產婦術后第三天，訴腹壁切口疼痛較前減輕，輕微乳脹，陰道流血少，肛門已排氣未排便，小便正常。查體：體溫正常，心肺聽診無異常，少許乳汁分泌，雙乳外上象限見少許硬結，腹壁切口敷料干燥，無滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性惡露量少，色紅，無臭。處理：繼續(xù)抗炎、支持治療，予以麥芽回乳，囑加強營養(yǎng)減少湯類飲食，束緊內衣，適當下床活動以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。第8頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論病史回顧

2015.03.0613:58今日查看病員，患者術后第17天,病員一般情況可，未訴特殊不適，精神食欲、睡眠可，無乳脹，陰道少許流血，二便正常。查體：體溫、血壓正常，心肺聽診無異常，乳房無乳汁分泌，未捫及硬結，腹壁切口無滲血，陰道血性惡露量少，色紅，無臭。病員要求今日出院，出院囑其：1、加強營養(yǎng)，注意休息，防止感冒；2、保持外陰清潔，禁同房、盆浴42天；3、半年后可安環(huán)避孕，避孕2年；4、產后42天門診隨訪；5、觀察腹部傷口情況；6、若有不適，門診隨訪。第9頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（產婦）2015.02.1717：26長期醫(yī)囑產科護理常規(guī)Ⅲ級護理普通飲食留伴左側臥位自數胎動監(jiān)測胎心音qh氧氣吸入胎心監(jiān)測每天一次2015.02.1717：26臨時醫(yī)囑血常規(guī)等化驗檢查孕產婦輸九尿常規(guī)常規(guī)心電圖檢查2015.02.1717：28臨時醫(yī)囑術區(qū)備皮頭孢唑林鈉皮試擬定于今日18：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術術前8小時禁食水導尿術前30分術前、術中用藥第10頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（產婦）2015.02.1717：53術后長期醫(yī)囑持續(xù)硬膜外麻醉后護理（02—1816：51停）Ⅰ級護理（02—1816：51停）病重（02—1816：51停）禁食水（02—1816：51停）測血壓每兩小時一次（02—1804：55停）留伴保留導尿

（02—1819：54停）

母乳喂養(yǎng)（02—1800：00停）母嬰同室（02—1800：00停）觀察子宮復舊情況腹部壓沙袋6小時觀察腹壁切口滲血及陰道流血情況會陰擦洗1每天兩次用藥醫(yī)囑2015.02.1717：53術后臨時醫(yī)囑床旁心電圖靜脈用藥醫(yī)囑黃芪片1.64克，口服除濕止癢洗液15毫升，外擦八珍益母膠囊0.84克，口服桂枝茯苓丸1.35克，口服第11頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（產婦）2015.02.1816:51術后調整長期醫(yī)囑剖宮產護理常規(guī)Ⅱ級護理流質飲食2015.02.1816：17術后臨時醫(yī)囑中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中藥）：麥芽200克用藥醫(yī)囑02-20

6：36開塞露20毫升，肛門塞入02-20

9：17中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中藥）：麥芽200克02-20

18：34維生素B6片100毫克，口服02-20

22：12布洛芬混懸液10毫升，口服（取消某某）02-20

22：12靜滴清開林03-06

16：00出院執(zhí)行時間16：05體溫單十六時一分第12頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（新生兒）2015.02.1719：55術后長期醫(yī)囑新生兒護理常規(guī)（02—1800：00停）母嬰同室（02—1800：00停）母乳喂養(yǎng)（02—1823：59停）側臥（02—1800：00停）保暖（02—1800：00停）觀察新生兒呼吸、面色及大小便情況（02—1800：00停）新生兒經皮膽紅素測定每天一次（02—1800：00停）2015.02.1719：55術后臨時醫(yī)囑乙肝疫苗注射液10微克皮下注射維生素1注射液5毫克，肌肉注射新生兒疾病篩查產后72小時查02—1800：00出院第13頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論護理記錄回顧

護患溝通告知書入院評估單自理能力的評估產科新生兒護理記錄：............

第14頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論討論新生兒病情發(fā)生變化時的觀察、處理是否存在問題？醫(yī)囑存在的問題護理記錄存在的問題相關專科知識其他方面（診斷、新生兒病程記錄）第15頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論討論

新生兒病情發(fā)生變化時的觀察、處理是否存在問題？

分析：1、新生兒病情觀察的問題：是否按分級護理制度落實？

2、新生兒病情觀察的能力：

3、對新生兒的安全管理如喂養(yǎng)、睡眠等的指導：

4、新生兒病情發(fā)生變化時的緊急處理：叫家屬抱至護士站，妥否？送至兒科搶救，就地搶救？運送途中的急救措施是否到位？急救能力？終止搶救的時機？改進：第16頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論討論

醫(yī)囑存在的問題分析：1、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑自相矛盾（普食、禁食水8小時如何執(zhí)行）2、急診手術下長期醫(yī)囑是否適宜？執(zhí)行護士簽名的問題？

3、可疑醫(yī)囑如何執(zhí)行？（灌腸、吸氧、口服藥無用法等）4、新生兒已轉科，下出院？死亡如何下醫(yī)囑？5、整份病歷多張廢棄醫(yī)囑單。改進：

醫(yī)囑的規(guī)范書寫：醫(yī)囑如何規(guī)范書寫與正確執(zhí)行.ppt第17頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論討論護理記錄存在的問題1、護患溝通告知書：未用產科專用的告知書。2、入院評估單：義齒有？跌倒、自理能力項目未勾選。3、自理能力評估量表：動態(tài)評估2次，用了2張表。1張表可用5次。評估的內涵質量：術后醫(yī)囑1級護理，≤40分重度依賴。而評估分值50分可下二級護理，床椅的轉移5分（5分需極大幫助，0分完全依賴他人）；上下樓梯或床5分（5分需部分幫助可上下，0分無法自行上下）注意：昏迷、新生兒均須進行自理能力評估。每位病人出院須進行自理能力評估。第18頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論討論護理記錄存在的問題4、健康教育實施記錄單：產前宣教（介紹自然分娩意義？）

產后第一天（講解取消奶瓶及橡皮奶頭的意義？）

出院教育（介紹產后隨訪的重要性、時間和內容，未選）5、產科護理記錄：入院當天術前：予監(jiān)測胎心音q4h，告知手術，術前8小時禁食水。能執(zhí)行嗎？術前無生命體征、宮縮記錄。

術畢記錄：宮高臍下一指；后1天02—18：宮高平臍？與醫(yī)生記錄不一致

02—20產婦未解大便、發(fā)熱等有記錄，02—21仍然發(fā)熱記錄后直至03—06出院均無?？朴涗洠▽m高、惡露、回乳情況，發(fā)熱情況）注意：出院護理記錄，每位病人均須書寫。第19頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論討論6、產科新生兒護理記錄：

02—1719:20于19:15由手術室抱回病房，面色紅潤，哭聲響亮。核查、安全告知…

02—1722:05于21:30至22:00行母嬰皮膚接觸，早吸吮，吸吮力強指導母乳喂養(yǎng)。

02—1800:0023:58分患者家屬訴新生兒面色欠佳，查看新生兒面色青紫，反應差，立即將新生兒送入兒科搶救。7、體溫單：產婦出院時間（十六時一分）與出院醫(yī)囑（十六時五分）不一致產婦體溫發(fā)熱38.5度，測試頻率不符要求。新生兒無體溫單。第20頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論討論相關專科知識1、什么是胎監(jiān)無反應型？2、預產期的計算方法3、胎兒體重的評估、宮底高度、腹圍的測量4、胎心音、胎心率、心律5、自數胎動6、胎膜破裂及羊水的觀察7、Apgar評分第21頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論相關專科知識1、胎監(jiān)無反應型？①NST定義：指在沒有宮縮及其他外界負荷刺激情況下，觀察胎動后胎心率的變化。

②監(jiān)測結果為：反應型、混合型（可疑型）、無反應型。③臨床意義：反應型：提示胎兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育良好，99%以上的胎兒在一周內是較安全的。無反應型：提示胎兒有宮內缺氧。無反應型約有20%的胎兒預后差。但需要排除使用孕婦鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況?；旌闲停航橛诜磻团c無反應型之間。

建議：

1.重復NST次數或者延長監(jiān)護時間至120分鐘。

2.應用各種方法刺激胎兒。

3.如果2次NST無反應可行OCT或CST檢測。第22頁/共28頁1例關于產科新生兒死亡的病例討論相關專科知識2、預產期的計算計算方法：末次月經的第一天起，月份﹣3或﹢9，日期﹢7.如為陰歷：月份﹣3或﹢9，日期﹢15.3、胎兒體重的評估、宮底高度、腹圍的測量胎兒體重（克）＝宮高×腹圍（厘米）﹢2004、胎心音、胎心率、心律

5、自數