2022年醫(yī)學(xué)專題-支氣管哮喘(3.16)

支氣管哮喘(xiàochuǎn)

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)中醫(yī)醫(yī)院兒科郭春華第一頁，共四十四頁。[概述]

支氣管哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇。多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。本病屬中醫(yī)的“哮喘”、“哮癥”等范疇。第二頁，共四十四頁。[病因病機(jī)]1、西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制及病理一、病因：本病的病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的雙重(shuāngchóng)因素影響。遺傳因素環(huán)境因素第三頁，共四十四頁。二、發(fā)病機(jī)制：氣道慢性（變應(yīng)性）炎癥是哮喘的基本病變，由此引起的氣流受限，氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征。免疫因素：本病患兒都存在由免疫介質(zhì)、淋巴細(xì)胞(xìbāo)、嗜酸細(xì)胞(xìbāo)和肥大細(xì)胞(xìbāo)參與的氣道黏膜病理改變過程。神經(jīng)、精神因素：β－腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，同時(shí)a－腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加可使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌物增多，促進(jìn)哮喘發(fā)作。第四頁，共四十四頁。氣道炎癥：與哮喘癥狀(zhèngzhuàng)發(fā)展的關(guān)系細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+

過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮吸入過敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘氣道表面GlobalInitiativeforAsthma第五頁，共四十四頁。

三、病理生理：哮喘最主要的病理變化是氣道慢性(mànxìng)炎癥，其特征表現(xiàn)：支氣管黏膜及黏膜下層組織內(nèi)有大量的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤；支氣管上皮細(xì)胞變性、脫落、壞死；杯狀上皮細(xì)胞和黏膜下腺體增生，氣道的分泌物增多，形成黏液栓；氣道平滑肌增厚和收縮。急性支氣管痙攣氣道壁炎性腫脹黏液栓形成氣道重塑第六頁，共四十四頁。上皮損傷(sǔnshāng)PJeffery,in:Asthma,AcademicPress1998基底膜增厚平滑肌肥厚(féihòu)哮喘患者的氣道重塑:

非完全(wánquán)可逆性疾病第七頁，共四十四頁。管腔上皮下膠原平滑肌Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.哮喘(xiàochuǎn)時(shí)的平滑肌肥大第八頁，共四十四頁。哮喘(xiàochuǎn)的病理生理學(xué)（表）平滑肌功能(gōngnéng)異常癥狀(zhèngzhuàng)/哮喘惡化支氣管痙攣氣道高反應(yīng)性過度增生炎性介質(zhì)釋放炎性細(xì)胞滲出/活化粘膜水腫細(xì)胞增生上皮損傷基底膜增厚氣道炎癥第九頁，共四十四頁?；?jīběn)肺功能改變：

阻塞性通氣功能障礙、可逆性第十頁，共四十四頁。2、中醫(yī)病因病機(jī)

哮喘(xiàochuǎn)發(fā)病既有外因，又有內(nèi)因。內(nèi)因責(zé)之于素體肺脾腎三臟不足，導(dǎo)致痰飲留伏于肺竅；外因責(zé)之于感觸外邪（接觸異物、異味及嗜食咸酸等）。其病機(jī)為外因誘發(fā)，觸動(dòng)伏痰，痰阻氣道所致。第十一頁，共四十四頁。[臨床表現(xiàn)]典型表現(xiàn)(biǎoxiàn)咳嗽和喘息反復(fù)出現(xiàn)，并常于夜間或清晨加重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時(shí)呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。體格檢查可見桶狀胸、三凹征，肺部滿布哮鳴音，嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失?？人宰儺愋韵瓋和蔁o喘息癥狀，僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽，稱為咳嗽變異性哮喘。常在夜間和清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)可加重咳嗽。部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘。第十二頁，共四十四頁。[輔助檢查]胸部X線檢查血常規(guī)肺功能測(cè)定：可確定是否有氣流受阻；在支氣管擴(kuò)張劑使用前后測(cè)定可確定支氣管收縮的可逆性；在哮喘加重(jiāzhòng)時(shí)，可判斷氣流梗阻程度及其對(duì)治療反應(yīng)。FEV1/FVC(一秒用力呼氣容積/用力肺活量)正常值：成人》>75%，兒童>85%。凡低于70%~75%提示氣流受限。呼氣分流速（PEF）指肺在最大充滿狀下，用力呼氣時(shí)所產(chǎn)生的最大流速。正常氣道的直徑在24小時(shí)中是有變化的，但變異率小于20%。若日間變異率>20%、使用支氣管擴(kuò)張劑后增加20%可以診斷為支氣管哮喘。PEF變異率=(最高PEF-最低PEF)÷1/2(最高PEF+最低PEF)×100%皮膚試驗(yàn)血清特異性IgE的測(cè)定血?dú)夥治龅谑?，共四十四頁?/p>

輔助(fǔzhù)檢查肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影外周血：EOS、IgE過敏原皮試血?dú)?xuèqì)：PaO2、后期PaCO2、PH

正常(zhèngcháng)胸片哮喘第十四頁，共四十四頁。1.年齡<3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎(bíyán)等；4.父母有哮喘病等過敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時(shí)間2周以上，對(duì)抗哮喘治療有效嬰幼兒哮喘診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第十五頁，共四十四頁。兒童哮喘診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽，多與接觸變因原、冷空氣、物理(wùlǐ)、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。*支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；*支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性；*最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。第十六頁，共四十四頁?？人?késòu)變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)(chíxù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效。2.支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀，可明確診斷3.有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－1998第十七頁，共四十四頁。鑒別(jiànbié)診斷毛細(xì)支管炎喘息性支氣管炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(jiéhé)呼吸道異物第十八頁，共四十四頁。

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(zhuàngtài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)，statusasthmaticus）。哮喘(xiàochuǎn)危重狀態(tài)（哮喘(xiàochuǎn)持續(xù)狀態(tài)）第十九頁，共四十四頁。哮喘長期管理嚴(yán)重(yánzhòng)度分級(jí)

癥狀夜間癥狀PEF四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限頻繁<=預(yù)計(jì)值的60%變異率>30%三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀每日應(yīng)用b2激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周 >預(yù)計(jì)值的60%<預(yù)計(jì)值的80%變異率>30%二級(jí)輕度持續(xù) >=1次/周但<1次/日>2次/月預(yù)計(jì)值的80%變異率20-30%一級(jí)間歇發(fā)作1次/周發(fā)作間歇<=2次/月無癥狀>=預(yù)計(jì)值的80%PEF正常,變異率<20%病人出現(xiàn)(chūxiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi)第二十頁，共四十四頁。治療原則采用長期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化的治療原則。發(fā)作期，抗炎、平喘，以便快速緩解。對(duì)輕、中度患者，在應(yīng)用西醫(yī)規(guī)范治療的同時(shí)，配合中醫(yī)藥辨證治療。重度或哮喘(xiàochuǎn)持續(xù)狀態(tài)則以西醫(yī)急救治療為主，同時(shí)可配合回陽固脫、益氣平喘的中藥進(jìn)行治療；緩解期，應(yīng)堅(jiān)持長期控制癥狀、抗炎，降低氣道高反應(yīng)性，避免觸發(fā)因素，自我保健。同時(shí)采用中醫(yī)扶正固本的內(nèi)外合治綜合療法。第二十一頁，共四十四頁。治療(zhìliáo)原則原則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范(guīfàn)、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

第二十二頁，共四十四頁。治療(zhìliáo)方案支氣管痙攣氣道高反應(yīng)性過度增生(zēngshēng)炎性介質(zhì)釋放炎性細(xì)胞滲出/活化(huóhuà)粘膜水腫細(xì)胞增生上皮損傷基底膜增厚癥狀/哮喘惡化

平滑肌功能異常氣道炎癥激素β2激動(dòng)劑第二十三頁，共四十四頁。哮喘(xiàochuǎn)的藥物治療短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿(chájiǎn)短效口服2受體激動(dòng)劑快速緩解(huǎnjiě)藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素長期預(yù)防藥物第二十四頁，共四十四頁。

糖皮質(zhì)激素的種類(zhǒnglèi)吸入治療(zhìliáo)常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松輔舒酮口服用藥潑尼松(強(qiáng)的松)靜脈(jìngmài)用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松

第二十五頁，共四十四頁。1、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物目前(mùqián)最有效的抗炎藥物優(yōu)點(diǎn)：通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強(qiáng)全身不良反應(yīng)少第二十六頁，共四十四頁。吸入皮質(zhì)激素可降低(jiàngdī)氣道高反應(yīng)性上皮破壞粘液(zhānyè)分泌平滑肌收縮炎癥(yánzhèng)過程正常吸入糖皮質(zhì)激素后杯狀細(xì)胞分泌杯狀細(xì)胞增生新生血管形成血管擴(kuò)張血漿滲透出水腫減輕氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素第二十七頁，共四十四頁。腸道門靜脈

肝全身(quánshēn)血循環(huán)

首過代謝(dàixiè)

設(shè)定(shèdìnɡ)定量到病人的劑量肺沉積量吸入時(shí)，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和吸入治療

第二十八頁，共四十四頁。各種(ɡèzhǒnɡ)吸入裝置示意圖第二十九頁，共四十四頁。常用(chánɡyònɡ)的吸入劑型

壓力(yālì)定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入第三十頁，共四十四頁。其他常用(chánɡyònɡ)藥物肥大(féidà)細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特茶堿氨茶堿

β2激動(dòng)劑沙丁胺醇和特布他林抗膽堿(dǎnjiǎn)藥溴化異丙托品其他抗過敏藥物如酮替芬或氯雷他定

第三十一頁，共四十四頁。一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)降級(jí)治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)

適級(jí)開始(kāishǐ)治療

哮喘(xiàochuǎn)控制至少3個(gè)月降級(jí)治療

哮喘長期治療(zhìliáo)-分級(jí)方案GlobalInitiativeforAsthma(1999)第三十二頁，共四十四頁。支氣管哮喘(xiàochuǎn)緩解期治療方案

嚴(yán)重程度分級(jí)每日用藥其他治療選擇一級(jí)不需任何藥物二級(jí)低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片色甘酸鈉白三烯受體調(diào)節(jié)劑三級(jí)低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入性長效β2-激動(dòng)劑中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿緩釋片中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加口服長效β2-激動(dòng)劑高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑四級(jí)高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入性長效β2-激動(dòng)劑或加茶堿緩釋片白三烯受體調(diào)節(jié)劑口服長效β2-激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素第三十三頁，共四十四頁。治療(zhìliáo)前吸入布地奈德(1200μg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol

1992;90:32-42糖皮質(zhì)激素是最有效(yǒuxiào)的抗炎治療第三十四頁，共四十四頁。哮喘持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)的處理１、給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg２、糾酸補(bǔ)液：３、GCS靜滴：４、鎮(zhèn)靜：10%CH、安定(āndìng)，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。第三十五頁，共四十四頁。哮喘持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)的處理5、支氣管擴(kuò)張劑的使用：－吸入型速效(sùxiào)2受體激動(dòng)劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物－腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用第三十六頁，共四十四頁。7、機(jī)械(jīxiè)通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓(xiōngkuò)運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≧65mmHg第三十七頁，共四十四頁。氣動(dòng)霧化(wùhuà)和超聲霧化(wùhuà)的區(qū)別氣動(dòng)霧化器霧化容積(róngjī)小(5ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)病人耐受性好

超聲霧化器霧化(wùhuà)容積大(>50ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性病人耐受性差第三十八頁，共四十四頁。3、中醫(yī)治療發(fā)作期（1）辨證論治①寒性哮喘癥候咳嗽氣促，喉間哮鳴，咳痰清稀色白，呈黏沫狀，形寒無汗，面色晦澀帶青，四肢不溫，口不渴，或渴喜熱飲，舌淡紅，舌苔(shétāi)薄白或白膩，脈象浮滑。治法:溫肺散寒，化痰定喘方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯②熱性哮喘癥候咳喘哮鳴，聲高息涌，痰稠色黃，發(fā)熱面紅，胸悶膈滿，渴喜冷飲，小便黃赤，大便干燥或秘結(jié)，舌紅，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。治法清熱化痰，止咳定喘。方藥：麻杏石甘湯或定喘湯加減第三十九頁，共四十四頁。③虛實(shí)夾雜癥候(zhènghòu)病程長，喘促遷延不愈，動(dòng)則喘甚，面白少華，形寒肢冷，尿頻或小便清長，伴見咳嗽痰多，喉間痰鳴，舌淡，苔白或膩，脈細(xì)弱。治法：降氣化痰，補(bǔ)腎納氣。方藥：射干麻黃湯合都?xì)馔杓訙p緩解期①肺氣虛弱癥候面白，氣短懶言，語聲低微，倦怠乏力，容易出汗，反復(fù)感冒，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)無力治法補(bǔ)肺固表方藥：玉屏風(fēng)散加減第四十頁，共四十四頁。③腎虛不納癥候面白少華，形寒怯冷，四肢不溫，腿膝酸軟，動(dòng)則心悸氣促，遺尿或夜間