顱腦局部顯微解剖

關(guān)于顱腦局部顯微解剖第1頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve

視神經(jīng)opticnerve的纖維來(lái)自視網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所發(fā)出的軸突，形成視網(wǎng)膜的視神經(jīng)纖維層。該纖維向視神經(jīng)盤(pán)聚集，于眼球后極的鼻側(cè)3～4mm處，經(jīng)脈絡(luò)膜及鞏膜篩板穿出眼球。原來(lái)無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維，穿過(guò)鞏膜篩板時(shí)包裹髓鞘，神經(jīng)纖維集合成束，形成視神經(jīng)。視神經(jīng)是視覺(jué)傳導(dǎo)路中自視神經(jīng)盤(pán)至視交叉的一段，開(kāi)始位于眼球后內(nèi)側(cè)，視神經(jīng)長(zhǎng)約45～50mm，向后內(nèi)側(cè)行經(jīng)眶的后部，穿視神經(jīng)管入顱腔，連于視交叉。第2頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve分部：（一）眼內(nèi)部：眼內(nèi)部是從視神經(jīng)盤(pán)至穿出鞏膜篩板的一段，長(zhǎng)約1mm。（二）眶部：眶部是自鞏膜篩板至視神經(jīng)管的一段，位于眶腔內(nèi)，長(zhǎng)約30mm，直徑約3～4mm。該段視神經(jīng)呈S狀彎曲，前部突向下，后部突向外側(cè)，并被眼球外肌包裹。視神經(jīng)與外直肌之間有動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)等經(jīng)過(guò)。第3頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（三）管內(nèi)部：管內(nèi)部視位于視神經(jīng)管內(nèi)的一段，長(zhǎng)約6～7mm，眼動(dòng)脈與其伴行入眶，兩者緊密相貼。視神經(jīng)位于眼動(dòng)脈正上方者約占52%、內(nèi)上方者約占32％、外上方者約占15％。第4頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（三）管內(nèi)部：管內(nèi)部視位于視神經(jīng)管內(nèi)的一段，長(zhǎng)約6～7mm眼動(dòng)脈與其伴行入眶，兩者緊密相貼。視神經(jīng)位于眼動(dòng)脈正上方者約占52%、內(nèi)上方者約占32％、外上方者約占15％。第5頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（三）管內(nèi)部：視神經(jīng)與蝶竇之間的骨壁厚度在多數(shù)人是0.1～0.4mm,骨厚度大于1mm者較少,小于0.1mm者更少。但少數(shù)在視神經(jīng)與蝶竇之間僅有視神經(jīng)鞘膜和蝶竇粘膜相隔。有些個(gè)體,視神經(jīng)管突進(jìn)蝶竇的前上方,形成視神經(jīng)管隆起。突進(jìn)蝶竇內(nèi)的視神經(jīng)管長(zhǎng)度為4.5～13mm,平均7mm。第6頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第7頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第8頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（四）顱內(nèi)段顱內(nèi)段是指從視神經(jīng)管自顱口（后孔）至視交叉前緣間的一段，平均長(zhǎng)約11.5mm（6.0～17.5mm），此段僅有軟腦膜和蛛網(wǎng)膜覆蓋,而無(wú)硬腦膜。此段視神經(jīng)在顱口處寬約5.2mm(3.5～7.0mm),厚為2.7mm(1.5～4.8mm)。在顱口處，兩側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣間距為13.7mm(6.8～17.2mm)。第9頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（四）顱內(nèi)段在視神經(jīng)管內(nèi)口處,視神經(jīng)被硬腦膜反褶成的鐮狀皺襞所覆蓋,此段視神經(jīng)稱(chēng)為視神經(jīng)的膜部。此皺襞的長(zhǎng)度在國(guó)人為0.5～3.5mm,短于國(guó)外報(bào)告的1.0～8.5mm。從翼點(diǎn)入顱行視神經(jīng)減壓術(shù)時(shí)，視神經(jīng)管的硬膜頂部切開(kāi)長(zhǎng)度可達(dá)5mm。眼動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤可以從下方推壓視神經(jīng)。在左、右視神經(jīng)之間有交叉前溝和鞍結(jié)節(jié),當(dāng)鞍結(jié)節(jié)隆起的高度超過(guò)視神經(jīng)管內(nèi)口處視神經(jīng)的水平時(shí),經(jīng)額入路進(jìn)行垂體手術(shù)將受限制。第10頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve（四）顱內(nèi)段視神經(jīng)管的長(zhǎng)軸與正中矢狀面的夾角在新生兒為460,至成人減至390。因此，兩側(cè)視神經(jīng)之間的夾角在新生兒大于成年人。視神經(jīng)顱內(nèi)段的長(zhǎng)度、夾角的大小、以及與視交叉和蝶鞍的關(guān)系有重要的臨床意義。兩側(cè)視神經(jīng)之間的夾角的大小受視神經(jīng)顱內(nèi)段長(zhǎng)度的影響，從100～850不等，平均600。兩側(cè)視神經(jīng)的夾角越小，經(jīng)額－垂體手術(shù)的手術(shù)野越小，手術(shù)越困難。如角度過(guò)大，自鞍結(jié)節(jié)至視交叉前緣的距離很小，對(duì)手術(shù)也不利。第11頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve視神經(jīng)顱內(nèi)段與顱內(nèi)血管、神經(jīng)關(guān)系密切。上方與嗅束、前穿支以及大腦前動(dòng)脈接近外側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈,外下方為眼動(dòng)脈的起始處下方為蝶竇及鞍膈，周?chē)艿牟∽兓蝻B底腦膜瘤均可影響此段視神經(jīng)，呈典型的視野缺損。兩側(cè)視神經(jīng)之間的夾角的大小受視神經(jīng)顱內(nèi)段長(zhǎng)度的影響，從100～850不等，平均600第12頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視神經(jīng)opticnerve第13頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

一、視交叉opticchiasma

視交叉

opticchiasma是指兩側(cè)視神經(jīng)在顱內(nèi)的匯合之處，位于蝶鞍前上方的交叉前溝中，其大小因人而異，一般呈橫橢圓形，橫徑平均為12mm，前后徑為8mm，厚徑為3mm。在視交叉前方,左、右視神經(jīng)內(nèi)緣線的延長(zhǎng)線相交所形成的角度稱(chēng)視交叉角,視交叉角以銳角為多,一般在500～800范圍內(nèi),偶見(jiàn)800以上。第14頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

二、視交叉opticchiasma

根據(jù)視交叉與鞍結(jié)節(jié)、垂體的位置關(guān)系,將視交叉的位置分為3種:視交叉正常位,即視交叉位于鞍隔和垂體的上面偏后,垂體前部不被覆蓋,自鞍結(jié)節(jié)到視交叉前緣距離為2～6mm,平均4mm。正常位占多數(shù)視交叉后置位,即視交叉位于鞍背上方或部分位于鞍背后方,垂體完全位于視交叉的前方，鞍結(jié)節(jié)與視交叉前緣的距離為5～9mm,平均7mm。視交叉前置位,即視交叉與鞍結(jié)節(jié)緊貼,或位于鞍結(jié)節(jié)的上方,鞍結(jié)節(jié)與視交叉前緣的距離在2mm以下。視交叉前置位也給經(jīng)額入路的鞍部手術(shù)帶來(lái)了困難。第15頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第16頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

二、視交叉opticchiasma視交叉和視神經(jīng)顱內(nèi)段均位于視交叉池內(nèi)。視交叉池的上面與終板池的前下部相接,后下方與腳間池毗鄰,前下方以鞍隔為界,前上方以鞍結(jié)節(jié)為界,兩側(cè)方以一層蛛網(wǎng)膜與頸內(nèi)動(dòng)脈池相隔。在視交叉池內(nèi),除視神經(jīng)、視交叉外,尚有眼動(dòng)脈、垂體柄和供應(yīng)視交叉和垂體柄的多條小動(dòng)脈。第17頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

二、視交叉opticchiasma視神經(jīng)的血液供應(yīng)來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眼動(dòng)脈。眼動(dòng)脈多起自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段穿過(guò)硬腦膜移行為膝段,一般多發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈上表面內(nèi)側(cè)1/3處，中1/3處發(fā)出的較少,發(fā)自外1/3處者更少些。眼動(dòng)脈起始部的直徑為0.5～3.Omm,平均2mm,其顱內(nèi)段長(zhǎng)度一般為3mm左右,最長(zhǎng)可為7mm。有少數(shù)眼動(dòng)脈自膝段發(fā)出后立即進(jìn)入視神經(jīng)管。極少數(shù)眼動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段發(fā)出,在視神經(jīng)管的底部穿過(guò)骨孔入視神經(jīng)管內(nèi)。在視神經(jīng)管內(nèi),眼動(dòng)脈走行于視神經(jīng)的下外方,并和視神經(jīng)一起進(jìn)入眶腔。第18頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)視神經(jīng)與視交叉

二、視交叉opticchiasma視交叉的血液供應(yīng)主要來(lái)自大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈發(fā)出的細(xì)小分支。大腦前動(dòng)脈的水平段多位于鞍旁視交叉的上方,其上的分支主要供給視交叉的前上方前交通動(dòng)脈發(fā)出的分支供給視交叉前中部。眼動(dòng)脈的顱內(nèi)段發(fā)出分支,供給視交叉的前外側(cè)部。來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的分支供應(yīng)視交叉的中段和后下方。第19頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶鞍sellaturcica是指蝶骨體上面呈馬鞍狀的部分，包括前床突、交叉前溝、鞍結(jié)節(jié)、垂體窩、鞍背和后床突。蝶鞍中部凹陷，為垂體窩，容納垂體。垂體窩前方兩側(cè)有蝶骨小翼后緣內(nèi)側(cè)端的結(jié)節(jié)狀突起，稱(chēng)為前床突anteriorclinoidprocess，為小腦幕前端的附著。垂體窩前方的圓形隆起，稱(chēng)鞍結(jié)節(jié)tuberculumsellae，其兩側(cè)常有小骨突，稱(chēng)中床突。鞍結(jié)節(jié)前方的橫溝，稱(chēng)為交叉前溝sulcusprechiasmaticus，交叉前溝的兩側(cè)與視神經(jīng)管相通，此管行向前外，有視神經(jīng)和眼動(dòng)脈通過(guò)。第20頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)(Sellararea)蝶鞍區(qū)位于顱中窩中部，蝶骨體上面，是指蝶鞍及其周?chē)膮^(qū)域。該區(qū)域內(nèi)除蝶鞍外，主要的結(jié)構(gòu)有垂體窩、垂體和兩側(cè)的海綿竇等。第21頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

交叉前溝前方，有一寬廣的平面，稱(chēng)為蝶平面，與交叉前溝之間以蝶棱為界。蝶骨體側(cè)面有頸動(dòng)脈溝carotidsulcus，有頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)，溝后端較深，其外側(cè)緣有一突向后的薄骨片，稱(chēng)為蝶小舌，與顳骨部尖端圍成破裂孔的外側(cè)界，并復(fù)蓋翼管的后口。垂體窩后方的方形骨板為鞍背dorsunmsellae，其上端兩側(cè)的突起為后床突posteriorclinoidprocess，小腦幕附著于此。此突的下側(cè)有一切跡，由硬腦膜圍成一孔，有展神經(jīng)通過(guò)。鞍背下外側(cè)與顳骨巖部尖端相接。第22頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

第23頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

鞍底的形狀不一，有明顯垂體窩者占51%，其余為平面或稍有凹陷。小兒鞍底較厚，可達(dá)2mm，隨著蝶竇的擴(kuò)大，鞍底也隨之變薄，成人一般為1mm（70%）。較薄的鞍底有利于經(jīng)蝶－垂體手術(shù)。前、后床突間距平均為12mm（8～17mm），根據(jù)前、后床突間距的不同，可將蝶鞍分為三型：開(kāi)放型：間距大于5mm者，占39%。閉鎖型：間距小于2mm者，占21%。半開(kāi)放型：間距在2～5mm之間者，占40%。第24頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶鞍的形態(tài)蝶鞍的長(zhǎng)度以矢狀徑上鞍結(jié)節(jié)到鞍背的距離表示蝶鞍的寬度以鞍底的最大橫徑表示蝶鞍的高(深)以鞍底至鞍結(jié)節(jié)—鞍背連線的最大垂直距離表示。Taveras(1964)報(bào)告蝶鞍的長(zhǎng)度最大值為17mm,寬度為10～15mm,深度最大為13mm；Rem(1975)報(bào)告長(zhǎng)、寬、深依次是7～14m(平均1Omm),10～16mm(平均14mm),5～12mm(平均9mm)；萬(wàn)麗明(1980)報(bào)告長(zhǎng)、寬、深依次是8.O～14.5mm(平均11.1mm),8～19mm(平均14.5mm),6.5～12mm(平均8.8mm)。第25頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

一、蝶鞍sellaturcica

蝶鞍的形態(tài)變異①在6%的標(biāo)本上可見(jiàn)前、后床突之間有一骨橋連結(jié)，稱(chēng)鞍橋，多為雙側(cè)性，有時(shí)不完整；②前、后床突之間有時(shí)有韌帶連結(jié)，形成頸動(dòng)脈床突孔，通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈，如孔過(guò)小，可影響頸內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)，需手術(shù)切除韌帶，此出現(xiàn)率約為10％；③前床突側(cè)移或缺如。第26頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

二、鞍膈Diaphragmaofsellae鞍膈diaphragmasellae是由硬腦膜內(nèi)層形成，前方附著于前床突和鞍結(jié)節(jié)，后方附著于鞍背上緣和后床突，其中央有一孔，稱(chēng)為膈孔，有垂體柄和垂體的血管通過(guò)?？椎闹睆酱蠖酁?mm。當(dāng)其直徑大于5mm或無(wú)鞍膈的情況下,蛛網(wǎng)膜可下陷到鞍內(nèi),可能是空蝶鞍形成的前提,同時(shí)在經(jīng)蝶手術(shù)時(shí)無(wú)屏障作用,易損鞍上結(jié)構(gòu)。鞍膈大致呈長(zhǎng)方形容納腦垂體。根據(jù)膈孔的大小，鞍膈可分為三型：完整型：鞍膈完整，膈孔內(nèi)僅有垂體柄通過(guò)，占41.9%不完整型：垂體柄周?chē)?mm大小的間隙，占37.6%鞍膈缺如型：此型鞍膈僅有寬約2mm或更窄的硬膜環(huán)，約占20.5%，此型的垂體或完全暴露，或僅有蛛網(wǎng)膜覆蓋。第27頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

二、鞍膈Diaphragmaofsellae鞍膈上面平坦或稍凹陷，上凸常是垂體病的征象在側(cè)位X線片上，鞍膈為一長(zhǎng)的線條，從鞍結(jié)節(jié)至鞍背畫(huà)一直線，鞍膈中心與此線相距約1～2mm，無(wú)一例超過(guò)此線。鞍膈以下垂體周?chē)欠裼兄刖W(wǎng)膜和軟膜圍繞尚有爭(zhēng)議。第28頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

（一）垂體的位置和形態(tài)垂體位于蝶鞍上方的垂體窩內(nèi)，其下方是蝶竇，外下方有海綿竇，上方借漏斗與下丘腦相連。垂體呈卵圓形或橢圓形，可分為腺垂體和神經(jīng)垂體兩部分。腺垂體adenohypophysis包括前部、中間部和結(jié)節(jié)部；神經(jīng)垂體neurohypopysis包括后部、漏斗柄和正中隆起。手術(shù)可見(jiàn)垂體前葉呈橘黃色，垂體后葉色澤亮，呈淡紅色。成人垂體重0.45±0.12g；前后徑9.03±1.01mm；左右徑14.45±2.08mm；高度5.97±0.77mm。新生兒垂體前后徑4.69±0.80mm；左右徑9.20±0.91mm；高度4.25±0.72mm。第29頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

垂體的前、下、后部形態(tài)與垂體窩相關(guān)部位大致一致。垂體的側(cè)方無(wú)骨壁,而是海綿竇軟組織,兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈有結(jié)締組織橋索與垂體的被膜相連結(jié),因而垂體的寬度難以用X線確切判斷。一般認(rèn)為鞍背或鞍底的寬度與垂體的寬相接近。垂體的高度與鞍深并不完全一致,有些垂體的高僅為鞍深的1/2或不到1/2,垂體并不完全充滿蝶鞍。垂體柄和垂體共同包裹在一個(gè)單層薄膜內(nèi),此包膜為垂體囊,該膜伸入垂體,并構(gòu)成垂體前、后葉之間的界膜。第30頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

垂體與周?chē)年P(guān)系：垂體的上方被鞍膈所遮蓋，鞍膈中央有一小孔，其中有漏斗通過(guò)。漏斗將垂體上面的前部與視交叉隔開(kāi)，并將垂體與第三腦室底的灰結(jié)節(jié)相連結(jié)。有學(xué)者認(rèn)為在鞍膈以下的垂體周?chē)](méi)有蛛網(wǎng)膜和軟腦膜包裹。但也有學(xué)者認(rèn)為蛛網(wǎng)膜和軟腦膜可通過(guò)鞍膈和垂體周?chē)Y(jié)締組織囊之間，存在狹窄間隙。海綿竇位于垂體的兩側(cè)，海綿間竇環(huán)繞垂體的前面、后面及下面。頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)過(guò)海綿竇時(shí)，與垂體兩側(cè)各結(jié)構(gòu)關(guān)系非常密切，如穿過(guò)海綿竇的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、展神經(jīng)和三叉神經(jīng)。第31頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

鞍膈的前部介于垂體的前部和視交叉之間，因此，視交叉與垂體前部之間相距約8mm。蝶竇位于垂體窩的前方和下方，蝶竇與垂體窩之間僅隔一層薄骨片。臨床上出現(xiàn)垂體腫大（腫瘤）時(shí)，這些與垂體毗鄰的結(jié)構(gòu)極易受到壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如垂體腫大將鞍膈前部頂向前上方而壓迫視交叉，臨床可出現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲（管狀視野）。腫大的垂體破壞垂體窩底的骨質(zhì)，垂體可突入蝶竇。腫大的垂體向兩側(cè)可壓迫穿過(guò)海綿竇的結(jié)構(gòu)，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。第32頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

在包被垂體的硬膜內(nèi),有海綿間靜脈竇分別位于垂體的前、后、下方。其中以垂體前方的海綿間靜脈竇的出現(xiàn)率最高,其竇腔大小也不一致。垂體窩底部交織成網(wǎng)狀的巨大靜脈竇和垂體前方的靜脈竇在經(jīng)蝶入路垂體手術(shù)中不可忽視。第33頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第34頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

（二）垂體柄垂體柄分為神經(jīng)柄和結(jié)節(jié)柄。神經(jīng)柄是從丘腦下部延伸到垂體后葉里的一個(gè)神經(jīng)組織柱。當(dāng)下端進(jìn)入垂體時(shí)，向后方彎曲，此彎曲部稱(chēng)作膝。結(jié)節(jié)部是位于神經(jīng)柄的前面和側(cè)面上方的腺泡組織上端，在視交叉的后方下行逐漸變厚，移行于垂體前葉。在柄的后部?jī)?nèi)有一層纖維血管組織稱(chēng)結(jié)節(jié)隔，上部薄而下部厚，位于神經(jīng)柄膝的前面和側(cè)面，呈半月?tīng)钌烊氪贵w，位于膝和前葉基質(zhì)之間，稱(chēng)作膝隔。后者含所有的垂體門(mén)脈血管和幾支小動(dòng)脈。第35頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis

（三）垂體的血管(1)垂體上動(dòng)脈swperiorhypophysealarteries：垂體上動(dòng)脈起源于大腦動(dòng)脈環(huán)，可分為前后兩群小動(dòng)脈。前群達(dá)垂體柄的結(jié)節(jié)部上緣，并有分支沿垂體柄折轉(zhuǎn)向前葉的遠(yuǎn)部而進(jìn)，發(fā)出許多分支；這些分支在正中隆起及漏斗蒂形成初級(jí)毛細(xì)血管叢。此叢又可分為淺網(wǎng)及深網(wǎng)。淺網(wǎng)蓋于正中隆起的表面，為致密而不規(guī)則的毛細(xì)血管網(wǎng)。自淺網(wǎng)發(fā)出短的及長(zhǎng)的毛細(xì)血管袢，這些袢伸展入正中隆起的實(shí)質(zhì)內(nèi)。深網(wǎng)是由正中隆起內(nèi)的長(zhǎng)毛細(xì)血管袢及腦室膜下毛細(xì)血管網(wǎng)所組成。自初級(jí)毛細(xì)血管叢，匯集成數(shù)條較大的血管；其沿垂體柄向下，開(kāi)放于前葉遠(yuǎn)部的血竇。這種起源于垂體柄的初級(jí)毛細(xì)血管叢及終止于遠(yuǎn)部次級(jí)毛細(xì)血管叢的數(shù)條血管，則稱(chēng)為垂體門(mén)脈系垂體上動(dòng)脈的后群，分布至垂體柄的后部，分支也至正中隆起及漏斗蒂形成初級(jí)毛細(xì)血管叢。由初級(jí)毛細(xì)血管叢匯集成的數(shù)條血管，也屬垂體門(mén)脈系，沿垂體柄下降，入遠(yuǎn)部血竇。第36頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis（三）垂體的血管(2)垂體中動(dòng)脈

middlehypophysealartery：它由垂體上動(dòng)脈的分支或直接來(lái)源頸內(nèi)動(dòng)脈，通過(guò)漏斗蒂直達(dá)神經(jīng)葉與垂體下動(dòng)脈的分支匯合。(3)垂體下動(dòng)脈inferiorhypophysealartery：為兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行經(jīng)海綿竇后部時(shí)發(fā)出的垂體下動(dòng)脈。該動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)行，進(jìn)入垂體窩的底部，達(dá)垂體的下外側(cè)面，于此發(fā)出1～2小支進(jìn)入遠(yuǎn)部或神經(jīng)部的下面。兩側(cè)垂體下動(dòng)脈的主要支在前、后葉間的溝內(nèi)向上行，發(fā)出許多支至神經(jīng)部。在兩側(cè)的溝上部，主要支向前行于遠(yuǎn)部外側(cè)與柄之間，然后入遠(yuǎn)部外側(cè)的結(jié)締組織內(nèi)。所以垂體下動(dòng)脈為供給神經(jīng)部的主要血管，并有分支至垂體的遠(yuǎn)部。第37頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

三、垂體Hypophysis[臨床要點(diǎn)]以前統(tǒng)計(jì)垂體腺瘤的發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的第三位，隨著CT和MRI檢查的普及，垂體腺瘤特別是微腺瘤的檢出率逐年增加，已有占顱內(nèi)腫瘤第一位的趨勢(shì)。垂體高度測(cè)量是臨床診斷微腺瘤的主要方法之一。垂體高度是指在冠狀面上鞍底上緣至腺體上緣的最大距離。目前認(rèn)為，垂體高度的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依性別和年齡而制定。腺體平均高度女性大于男性，年輕婦女垂體最高，以后隨年齡增大而逐漸變低，這與月經(jīng)周期及更年期有關(guān)。男性垂體高度一生變化不明顯。男性垂體出現(xiàn)局部低密度變化較罕見(jiàn)，若出現(xiàn)應(yīng)高度懷疑垂體病變。第38頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus蝶竇在人初生時(shí)僅呈微小的腔,在青春期以后開(kāi)始發(fā)育。到成年后,蝶竇的擴(kuò)大與骨壁的吸收同時(shí)發(fā)生。蝶竇最大者可前至翼狀突根部或蝶骨大翼,向后可抵枕骨基部。根據(jù)蝶竇的氣化程度,可分為甲介型、鞍前型和鞍型三種：甲介型的特點(diǎn)是竇腔小,尚未擴(kuò)展到蝶骨體中,在竇腔與蝶鞍之間骨壁厚度至少10mm。此種蝶竇常見(jiàn)于12歲以前的兒童,在成年人尚未見(jiàn)到。鞍前型蝶竇的特點(diǎn)是其后壁位于鞍前壁垂直面以前,即鞍底不在竇腔內(nèi)。鞍型則是竇腔擴(kuò)展至整個(gè)蝶骨體,向后突入斜坡。成年人鞍型最多,其次是鞍前型。第39頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus在經(jīng)蝶竇進(jìn)行垂體手術(shù)時(shí),鞍前壁和鞍底的骨質(zhì)及其厚度極為重要。在鞍前型中,鞍結(jié)節(jié)處骨厚在0.2～3.Omn,平均1.5mm,鞍前壁在0.3～1.5mn,平均0.7mm;在鞍型中,鞍結(jié)節(jié)骨厚0.2～4.2mm,平均1mm,鞍前壁為0.1～0.7mm,平均0.4mm,鞍底0.1～3.Omm,平均0.7mm,斜坡骨厚在0.2～1O.0mm,平均2.7mm。蝶竇腔的前方有蝶竇口,左右各一,分別與左、右鼻腔相通。自蝶竇口到鞍前壁的距離為1.2～2.3cm,平均1.5cm。第40頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus蝶竇的形態(tài)、大小很不一致,它與竇內(nèi)間隔的有無(wú)以及間隔的數(shù)量、位置有關(guān)。蝶竇由一個(gè)中隔分成左、右兩個(gè)腔者占大多數(shù),其中左、右竇腔并不完全對(duì)稱(chēng),竇間隔常常偏離中線。有些蝶竇沒(méi)有竇間隔,呈現(xiàn)一個(gè)大的竇腔。少數(shù)蝶竇有兩個(gè)間隔,將蝶竇分為三個(gè)腔。尚有竇間隔處于橫位、斜位乃至出現(xiàn)多個(gè)不規(guī)則的竇腔。這些不規(guī)則的隔與腔對(duì)經(jīng)蝶竇入路不利。第41頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus蝶竇口：竇口多數(shù)呈圓形，少數(shù)呈卵圓形，長(zhǎng)徑由內(nèi)上向外下傾斜，竇口縱徑(3.4±1.0)mm，橫徑(1.6±0.6)mm，兩側(cè)蝶竇口呈八字形位于蝶骨體前嵴兩旁的竇前壁上，位于蝶骨甲上1/3的占33.85%；中1/3的占47.18%；下1/3的占18.97%。竇口呈卵圓形的占73.84%；圓形或其它形狀的26.16%。竇口向前內(nèi)方的占51.29%；向前方的占34.87%；向其它方向者占13.84%。竇口的延伸范圍：伸入腭骨眶突內(nèi)的占15.12%；進(jìn)入篩竇后部的占16.38%；突向蝶骨甲，使蝶骨甲向鼻腔內(nèi)凸出的占14.28%；伸入小翼的占28.15%；深入大翼內(nèi)的占36.55%；伸入翼突內(nèi)、蝶骨嵴內(nèi)、犁骨內(nèi)及枕骨底內(nèi)的分別為29.41%、2.52%、2.1%及1.26%。第42頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus[臨床要點(diǎn)]蝶竇的外側(cè)壁很薄,其周?chē)哪承┙Y(jié)構(gòu)在竇壁上形成隆起，凸向竇腔內(nèi)。在這些隆起的表面僅有一層薄骨(lmm以下)或沒(méi)有骨壁。如視神經(jīng)管可在蝶竇前上部凸入竇腔,形成視神經(jīng)隆起。其中少數(shù)視神經(jīng)管內(nèi)下方的骨壁缺如,視神經(jīng)僅以神經(jīng)鞘膜和蝶竇粘膜與蝶竇腔相隔。在此種情形下,若手術(shù)不慎傷及視神經(jīng)和眼動(dòng)脈,將造成視力障礙。頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸部往往凸向蝶竇的后上部,其中少數(shù)亦無(wú)薄骨壁。也有少數(shù)三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)膨入蝶竇的中下部。利用視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和三叉神經(jīng)與蝶竇壁的關(guān)系,采用去掉相關(guān)蝶竇壁的方法,暴露相應(yīng)的結(jié)構(gòu),可成為對(duì)這些結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)的另一途徑。第43頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)蝶鞍區(qū)

四、蝶竇Sphenoidalsinus第44頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)Cavernoussinusregion海綿竇區(qū)系指海綿竇及其附近有關(guān)的神經(jīng)和血管。第45頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

一、海綿竇的位置

海綿竇cavernoussinus位于蝶鞍的兩側(cè)、硬腦膜兩層間的不規(guī)則腔隙，內(nèi)有許多纖維小梁，把竇腔分成多個(gè)相互交通的小腔隙，呈海綿狀，故名海綿竇。其前端達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部，與視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段相鄰；后端至顳海綿竇骨巖部尖端，與頸內(nèi)動(dòng)脈管和三叉神經(jīng)節(jié)相鄰；上內(nèi)側(cè)達(dá)中床突與后床突的連線，與垂體、蝶鞍、蝶竇相鄰；下外側(cè)距圓孔與卵圓孔內(nèi)側(cè)緣連線3～4mm；上外側(cè)鄰大腦的顳葉。第46頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

一、海綿竇的位置

海綿竇長(zhǎng)約20mm，寬約10mm，在其中部的額狀切面上大致呈直角朝向外上方的直角三角形上壁與鞍膈相互移行，處于同一平面，長(zhǎng)7～12mm，厚0.5～1.0mm內(nèi)壁為三角形的斜邊，緊貼垂體和蝶竇側(cè)壁，長(zhǎng)15～22mm，由0.1～0.5mm厚的纖維層構(gòu)成；下部與蝶竇之間僅隔以1.5～4.0mm薄骨片；外側(cè)壁長(zhǎng)15～22mm，與端腦顳葉相鄰，可分內(nèi)、外兩層，外層致密，內(nèi)層為網(wǎng)狀纖維。海綿竇外側(cè)壁內(nèi)有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)通過(guò)海綿竇腔內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)通過(guò)。竇內(nèi)血流減慢，容易形成血栓。第47頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部

頸內(nèi)動(dòng)脈在顳骨巖部前端出頸動(dòng)脈管內(nèi)口，在被軟骨封閉的破裂孔上方行向上內(nèi)，進(jìn)入顱腔入海綿竇，至后床突外側(cè)轉(zhuǎn)向前，沿蝶鞍外側(cè)的頸動(dòng)脈溝水平向前，達(dá)前床突內(nèi)側(cè)彎向上穿出海綿竇的頂。因此，頸內(nèi)動(dòng)脈在海綿竇內(nèi)形成“S”形彎曲，此段與頸內(nèi)動(dòng)脈的前床突上部合稱(chēng)為虹吸部。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部按其形態(tài)又可分為后升段、后曲段、水平段、前曲段和前升段5個(gè)連續(xù)的部分。第48頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部

頸內(nèi)動(dòng)脈在近顳骨巖部尖端處位于三叉神經(jīng)的下方，兩者僅隔以薄骨片和硬腦膜，據(jù)報(bào)道有86%骨片缺如，動(dòng)脈與神經(jīng)之間僅有硬腦膜相隔。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、上頜神經(jīng)和展神經(jīng)位于頸內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)。第49頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部的分支：1、海綿竇支branchofcavernoussinus：為多數(shù)小分支，分布于三叉神經(jīng)節(jié)、海綿竇壁、巖下竇和竇內(nèi)的腦神經(jīng)，有的分支與腦膜中動(dòng)脈的分支吻合。2．腦膜支meningealbranch：為纖細(xì)分支，向前越過(guò)蝶骨小翼。分布于附近的硬腦膜和顱前窩的顱骨，并與篩后動(dòng)脈的分支相吻合。3．小腦幕緣支tentorialmarginalbranch：最恒定，沿小腦游離幕緣向后外，沿途分支至小腦幕及第Ⅲ、Ⅳ對(duì)腦神經(jīng)。第50頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部

[臨床要點(diǎn)]頸內(nèi)動(dòng)脈在竇內(nèi)被纖維小梁固定于竇壁，當(dāng)顱底中部骨折時(shí)，如傷及頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，血液流入竇內(nèi)，可引起海綿竇動(dòng)靜脈瘺。頸內(nèi)動(dòng)脈居竇腔的最內(nèi)側(cè)，緊鄰垂體，二者之間僅距2.3～7.0mm，有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲，經(jīng)海綿竇內(nèi)側(cè)壁突出而壓迫垂體，使垂體變形。在蝶鞍中部，兩頸內(nèi)動(dòng)脈間的距離平均為15（9～70）mm，甚至有人報(bào)告二者之間僅有4mm間距。這些變異將給經(jīng)蝶垂體手術(shù)帶來(lái)巨大困難，如不慎損傷頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支可發(fā)生嚴(yán)重出血。第51頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部

4．垂體下動(dòng)脈inferiorhypophysialartery:行向內(nèi)側(cè)，穿過(guò)海綿竇至垂體后葉的側(cè)面，分為內(nèi)、外側(cè)支，跨越中線互相吻合，形成動(dòng)脈環(huán)環(huán)繞漏斗，從此環(huán)發(fā)出細(xì)支進(jìn)入神經(jīng)垂體，構(gòu)成毛細(xì)血管床。5．McConnell囊動(dòng)脈capsulararteryofMcConnell:不恒定，自水平段前1/3的內(nèi)下部發(fā)出，從海綿竇上面觀察不易被發(fā)現(xiàn)，此動(dòng)脈行程較短，外徑較細(xì)。它發(fā)出后主要分布在鞍底硬膜的前份，與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈或垂體下動(dòng)脈吻合。上述分支與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈以及通過(guò)腦膜的動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈的分支吻合，頸內(nèi)動(dòng)脈在海綿竇以下閉塞時(shí)，通過(guò)這些吻合可形成重要的側(cè)支循環(huán)通路。海綿竇動(dòng)、靜脈瘺時(shí)，這些分支常異常擴(kuò)大，具有診斷價(jià)值。第52頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—穿過(guò)海綿竇的腦神經(jīng)

1．動(dòng)眼神經(jīng)oculomotornerve在鞍背外側(cè)跨過(guò)小腦幕的附著緣的上方，遂于前、后床突之間的中點(diǎn)處附近，穿過(guò)硬腦膜達(dá)海綿竇外側(cè)壁，初在滑車(chē)神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支之上，至海綿竇前部，后二者先后從下向上越過(guò)動(dòng)眼神經(jīng)外側(cè)達(dá)其上方。動(dòng)眼神經(jīng)分為上、下兩支，前行至海綿竇前端穿外側(cè)壁，經(jīng)眶上裂入眶。動(dòng)眼神經(jīng)以細(xì)支與交感神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈叢及眼神經(jīng)有交通支相聯(lián)系。第53頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—穿過(guò)海綿竇的腦神經(jīng)

2．滑車(chē)神經(jīng)trochlearnerve初在小腦幕游離緣下方，后在小腦幕游離緣與附著緣交界處，穿過(guò)硬腦膜進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，起初在動(dòng)眼神經(jīng)下方，后經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)外側(cè)至其上方，穿海綿竇的前端入眶上裂滑車(chē)神經(jīng)進(jìn)入硬膜處距后床突約15（10～20）mm。第54頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—穿過(guò)海綿竇的腦神經(jīng)

3．眼神經(jīng)ophthalmicnerve自三叉神經(jīng)節(jié)的前內(nèi)側(cè)分出后，向前穿入海綿竇的外側(cè)壁，居動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)的下方，頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)的外側(cè)，行向前方至眶上裂。眼神經(jīng)接受海綿叢的交感神經(jīng)纖維，并在其起始處發(fā)出腦膜支沿滑車(chē)神經(jīng)向后，分布于小腦幕，還分出三支交通支分別至動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和展神經(jīng)。4.上頜神經(jīng)maxillarynerve緊貼海綿竇外下角向前至圓孔出顱。第55頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—穿過(guò)海綿竇的腦神經(jīng)

5．展神經(jīng)abducentnerve在橋池中沿斜坡向上，于后床突下方20mm處穿過(guò)硬腦膜達(dá)其下面，接著向外橫過(guò)巖下竇向上達(dá)顳骨巖部尖端，于蝶巖韌帶下方入海綿竇先在頸內(nèi)動(dòng)脈升段的的外側(cè)，繼而于頸內(nèi)動(dòng)脈水平段的外下方向前穿出海綿竇，經(jīng)眶上裂入眶。第56頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—穿過(guò)海綿竇的腦神經(jīng)[臨床要點(diǎn)]海綿竇內(nèi)側(cè)壁上部與垂體相鄰，垂體腫瘤可壓迫展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等，引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙、上瞼下垂、瞳孔開(kāi)大及眼球突出等竇的內(nèi)側(cè)壁下部隔薄的骨片與蝶竇相鄰，故蝶竇炎亦可引起海綿竇病變。第57頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)海綿竇區(qū)

二、海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)—穿過(guò)海綿竇的腦神經(jīng)海綿竇的手術(shù)入路往往經(jīng)過(guò)海綿竇的外側(cè)壁、上壁和巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈。海綿竇的手術(shù)入路往往經(jīng)過(guò)海綿竇的外側(cè)壁和上壁。例如Parkinson三角的上界為滑車(chē)神經(jīng),后界為巖床皺襞，下界為眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)節(jié)的上緣，手術(shù)時(shí)切開(kāi)滑車(chē)神經(jīng)的下