預(yù)防講課心肌梗死

關(guān)于預(yù)防講課心肌梗死第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2012ESC/ACCF/AHA/WHF

心肌梗死統(tǒng)一定義第三版心肌梗死是指急性心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死的綜合征。第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日冠心病的危險因素——可以改變的高血壓高血脂缺乏運(yùn)動糖尿病飲食口味重第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日冠心病的危險因素——不可改變的性別

年齡遺傳第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日I型自發(fā)性MIII型繼發(fā)于缺血的MIIII型突發(fā)意外性心源性死亡IV型PCI相關(guān)的MI（a.b）V型CABG相關(guān)的MI臨床分型第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日自發(fā)型心肌梗死與動脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、裂隙、侵蝕或夾層，伴有一支或多支冠狀動脈管腔內(nèi)血栓并引起心肌供血減少和遠(yuǎn)端血小板栓塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死有關(guān)?；颊呖梢杂袊?yán)重的冠狀動脈疾?。坏桥紶栐诠诿}造影中沒有發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈疾病，甚至沒有冠狀動脈疾病，尤其在女性患者。臨床分型-I型(自發(fā)性MI)由原發(fā)性冠狀動脈事件引起第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日由心肌氧供減少或耗氧增加引起◆冠狀動脈痙攣◆冠狀動脈栓塞◆貧血◆心律失?！舾哐獕夯虻脱獕号R床分型-II型(繼發(fā)缺血的MI)第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日◆常伴心肌缺血癥狀◆新發(fā)ST段抬高或LBBB◆冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)臨床分型-III型(突發(fā)心源性死亡)第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日4a型：

伴發(fā)于PCI的心肌梗死4b型：

冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)支架血栓形成的心肌梗死cTn≥5X肌鈣蛋白基線水平升高大于20%◆心肌缺血癥狀；◆ECG新發(fā)缺血性變化或新發(fā)LBBB；◆冠脈造影證實(shí)冠狀動脈或邊支血管閉塞、慢血流、無復(fù)流、栓塞；◆影像學(xué)新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常。臨床分型-IV型(PCI相關(guān)的MI)

術(shù)后48小時

支架內(nèi)血栓相關(guān)性MI臨時分類法（根據(jù)學(xué)術(shù)委員會的建議推薦）早期0～30d晚期31d至1年極晚期1年以上第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日伴發(fā)于CABG的心肌梗死◆新發(fā)病理性Q波◆新發(fā)LBBB◆冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞◆新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常cTn≥10X臨床分型-V型(CABG相關(guān)的MI)

術(shù)后48小時第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日與手術(shù)操作相關(guān)的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相關(guān)心肌缺血或心梗。再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；隱匿性心梗（SilentMI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無臨床癥狀；

心肌梗死特殊分類第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床急性心肌梗死分類——實(shí)用根據(jù)ST段是否抬高分為：非ST段抬高型心肌梗死Non-ST-segementElevatedMyocardialInfarctionNSTEMIST段抬高型心肌梗死ST-segementElevatedMyocardialInfarctionSTEMI第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日AMI的分型——根據(jù)ST段的變化UA非ST段抬高ST段抬高NSTEMIUnstableAnginaQWMINQMITheLancet2001;358:1533-1538andHeart2000;83:361-366.第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日急性心肌梗死的分類——病理不同CK-MBor/andTroponinelevated非ST段抬高性心肌梗塞ST段抬高性心肌梗塞如血栓使冠脈不完全閉塞，則導(dǎo)致UA或NSTEMI。如果斑塊受損導(dǎo)致血栓完全閉塞冠脈，則可導(dǎo)致STEMI。溶栓、抗栓等治療抗栓不溶栓第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日NSTEMISTEMI發(fā)病機(jī)制以及治療ST抬高非ST段抬高不穩(wěn)定型斑塊紅血栓白（灰）血栓完全閉塞非完全閉塞溶栓（纖溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCI第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2007版STEMI分期①進(jìn)展期，梗死后<6h——相當(dāng)于傳統(tǒng)的超急性期(七版：起病數(shù)小時內(nèi))。常規(guī)ECG特點(diǎn)為急性損傷性傳導(dǎo)阻滯，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高，可與T波融合形成單向曲線，相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及T波高聳，振幅增大；②急性期（6h～7d）與傳統(tǒng)急性期相同（數(shù)小時至2日內(nèi)），特點(diǎn)是相關(guān)導(dǎo)聯(lián)急性損傷缺血圖形，ST段弓背向上抬高及T波對稱倒置演變；③愈合期（7天～28天）相當(dāng)于傳統(tǒng)演變期（七版亞急性期:數(shù)日至兩周左右），心電圖主要是壞死及缺血圖形，特點(diǎn)是T波演變及恒定Q波，ST段恢復(fù)到基線為特征；④陳舊期（數(shù)月～數(shù)年），相當(dāng)于慢性穩(wěn)定期（七版：數(shù)周到數(shù)月），心電圖病理Q波恒定，也可出現(xiàn)胚胎r波，ST-T段可恢復(fù)正常，或出現(xiàn)T波倒置、低平。若ST段持續(xù)抬高可能合并室壁瘤。第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日急性心肌梗死的診斷臨床表現(xiàn)+體征實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌壞死標(biāo)志物心電圖影像學(xué)檢查：超聲、磁共振、血管造影、CT、PET、SPECT等第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)——先驅(qū)癥狀1、突然明顯加重的心絞痛發(fā)作；2、心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變或使用硝酸甘油不易緩解；3、疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動過緩；4、心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)心功能不全因此而加重；5、心電圖示ST段一時性上升或明顯壓低，T波倒置或高尖，或伴有心律失常；6、老年冠心病病人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心衰、休克、呼吸困難或暈厥等。

心肌梗塞病人約70%有先兆癥狀，多在發(fā)病前1周，少數(shù)病人甚至提前數(shù)周出現(xiàn)。約40%的病人發(fā)生于梗塞前,主要表現(xiàn)為：第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)——最主要的癥狀：胸痛

大多數(shù)病人疼痛劇烈甚至難以忍受，有瀕死感，持續(xù)時間超出30分鐘，多為數(shù)小時，甚至數(shù)日，休息和服用硝酸酯類藥物不能減輕。疼痛可為束縛的、壓榨的、阻塞的、鉗緊樣的，亦可為刀割、針刺和燒灼樣，常位于胸骨后、心前或前胸部兩側(cè)、向左肩或左前臂尺骨端放射，在左手腕部甚至手指亦可產(chǎn)生刺痛感或麻痹感，亦可放射至食管、上腹部、頸部、上腭及肩胛或左肩胛骨等部位。某些病人，尤其是老年人，可無胸痛而現(xiàn)象為急性左心衰竭，胸部緊縮感或極度虛弱等癥狀。第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)——全身癥狀

發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)約一周。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)——胃腸道癥狀

疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)——心律失常

見于75％～95％的患者，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(R在T波上)，常為心室顫動的先兆。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁MI如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)——其他系統(tǒng)的癥狀

半數(shù)以上的透壁性心肌梗死和有嚴(yán)重胸痛的病人發(fā)生惡心和嘔吐，偶然有腹瀉，尤其多見于下壁心肌梗死者。其他尚有大汗淋漓、虛弱無力、眩暈、心悸等癥狀。腦栓塞或其他部位的栓塞可作為心肌梗死首發(fā)癥狀，但屬罕見。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)——低血壓和休克

疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml／h)，神志遲鈍，甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20％的患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40％以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)——心力衰竭

主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32％～48％。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室MI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日臨床特殊表現(xiàn)——無痛性心肌梗死

無痛性心肌梗死約占20%，尤其多見于糖尿病、老年人或服β受體阻劑者，也可發(fā)生于手術(shù)后，大多數(shù)合并心源性休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，并可引起猝死。不典型者約占10%，疼痛可被充血性心力衰竭、腦血管意外、懼怕和精神緊張、躁狂、暈厥、極度虛弱、急性消化不良和四面動脈栓塞等癥狀所掩蓋。還有疼痛部位不明確，疼痛性質(zhì)和程度較既往的心絞痛無明顯改變。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日體征心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律；10％～20％患者在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。其他可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日重要而簡便的檢查手段——心電圖第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的在J點(diǎn)的ST↑

V2、V3導(dǎo)聯(lián)≥40歲的男性≥0.2mV<40歲的男性≥0.25mV女性≥0.15mV。

其他導(dǎo)聯(lián)

≥0.1mVST段↑ST段↓兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的水平型或下斜型ST段壓低≥0.05mV兩個相鄰以R為主或R/S>1導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)T波倒置≥0.1mV注意：①有時可出現(xiàn)一個導(dǎo)聯(lián)或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不能排除②影響因素：假陽性（10種）、假陰性【急性心肌缺血ECG改變】

（表現(xiàn)：T↑、ST↑、R↑→、一過Q）T（－）第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日1V2-V3導(dǎo)聯(lián)：Q≥0.02s或QS復(fù)合波2I、avL、II、avF或V1-6:Q≥0.03s且≥0.1mV3V1-V2導(dǎo)聯(lián)：

R/S≥1R＞

0.04s,伴一致正向T(無阻滯)（多個或成組出現(xiàn)，意義更大）【既往MI壞死心電圖改變】

（新出現(xiàn)異常Q波標(biāo)準(zhǔn)）第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日ST段再次抬高（相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)）≥0.1mV新出現(xiàn)病理Q波特別是伴缺血癥狀≥20min

應(yīng)想到再梗診斷

【再梗死心電圖改變】（注：ST段再抬高亦可見于心臟破裂）第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日實(shí)驗(yàn)室檢查——

心肌壞死標(biāo)志物測定第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日CK-MB質(zhì)量濃度增高和（或）降低至少一項(xiàng)指標(biāo)超過正常參考人群（參考上限值）的第99百分位值，變異系數(shù)≤10%。AMI血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項(xiàng)目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間（h）1~22~42~463~46~12100%敏感時間（h）4~88~128~128~12峰值時間（h）4~810~2410~242410~2424~48持續(xù)時間（d）0.5~15~105~143~42~43~5注：應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST>ALT方有意義肝臟疾病(ALT>AST)，心肌疾病、心肌炎、肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等均可影響AST、CK、CK－MB；肌鈣蛋白特異性及敏感性均高，應(yīng)當(dāng)定量測定；CK－MB和總CK作為診斷依據(jù)時，診斷至少應(yīng)是正常上限值的2倍。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測的危險性越大。CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計梗死面積和患者預(yù)后。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日心肌核素灌注顯像、PET等第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日多排CT或雙源CT第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日磁共振提示心肌壞死左心室短軸層面Gd-DTPA增強(qiáng)SET1WI示梗死區(qū)心室壁呈中等強(qiáng)度改變第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日影像學(xué)診斷技術(shù)超聲心動圖組織多普勒：梗死部位的定位診斷，估測心肌梗死的范圍與程度，了解左心室重構(gòu)和心功能，動態(tài)觀察病情進(jìn)展，心梗并發(fā)癥，實(shí)時評估藥物或介入療效。三維成像技術(shù)：測定局部射血分?jǐn)?shù)，提高對局部心肌收縮運(yùn)動評判的準(zhǔn)確性。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)：

測定心肌應(yīng)變、應(yīng)變率，有望成為今后評估心肌梗死范圍與程度的新手段。心臟核磁共振：

提高對陳舊性心肌梗死心肌纖維化的判別。具有前景發(fā)展影像技術(shù)如通過血管內(nèi)超聲進(jìn)行分子靶向檢測。

第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日3:21+13:2模式：1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立1+1診斷模式第一個1：有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個1：下述5條中1條存在時①心肌缺血的癥狀②冠脈介入治療術(shù)后③ST段抬高或壓低④出現(xiàn)病理性Q波⑤冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有血栓。

急性心肌梗死診斷新模式第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日治療原則對ST段抬高的AMI，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

對于NSTEMI患者，應(yīng)進(jìn)行危險分層，高?；颊呓ㄗh早期PCI治療，低中?；颊呖尚邢嚓P(guān)檢查，擇期行PCI治療。第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日急性ST段抬高型心肌梗死的治療CCU前時代CCU時代再灌注時代臥床鎮(zhèn)靜止痛吸氧心電監(jiān)護(hù)除顫血流動力學(xué)監(jiān)測溶栓阿司匹林冠脈介入30%15%6.5%死亡率消極治療的年代強(qiáng)化監(jiān)護(hù)被動干預(yù)的年代積極主動干預(yù)的年代第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日AMI的治療——監(jiān)護(hù)和一般治療休息：急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)應(yīng)鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內(nèi)走動；梗死后第4～5天，逐步增加活動直至每天3次步行100～150m。監(jiān)測CCU內(nèi)進(jìn)行心電、血壓和呼吸的監(jiān)測，除顫儀應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。對于嚴(yán)重泵衰者還監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。吸氧建立靜脈通道保持給藥途徑暢通。阿司匹林300mg嚼服；氯吡格雷300mg頓服或600mg頓服（擬行PCI患者）飲食和通便第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日AMI的治療——解除疼痛哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10