壓瘡護(hù)理的操作方法

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理1.學(xué)習(xí)目標(biāo)2.概念目錄3.發(fā)生的原因4.好發(fā)部位5.高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估6.預(yù)防7.分期和臨床表現(xiàn)8.治療與護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握壓瘡的概念、發(fā)生的原因、好發(fā)部位、預(yù)防、臨床分期及其護(hù)理要點(diǎn)。2.熟悉壓瘡發(fā)生的高危人群。3.能正確實(shí)施壓瘡的護(hù)理。4.具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，有愛(ài)傷觀念。2概念壓瘡（pressuresore）也稱壓力性潰瘍，是指身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。壓瘡的概念3發(fā)生的原因力學(xué)因素壓力(持續(xù)性垂直壓力）摩擦力剪切力其他因素理化刺激醫(yī)療措施使用不當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良或水腫壓力剪切力摩擦力壓瘡發(fā)生的原因4好發(fā)部位好發(fā)于骨骼隆起處發(fā)生部位與病人的體位密切相關(guān)1.缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄2.受壓壓瘡的好發(fā)部位仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。壓瘡的好發(fā)部位★側(cè)臥位：耳廓、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。壓瘡的好發(fā)部位★俯臥位：面頰部和耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。壓瘡的好發(fā)部位★坐位：坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的好發(fā)部位★5高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估高危人群昏迷、癱瘓者老年人身體肥胖者和瘦弱者水腫者疼痛者石膏固定者大小便失禁者發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑者壓瘡的高危人群Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持續(xù)潮濕非常潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床坐位偶爾步行經(jīng)常行走移動(dòng)力完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能缺乏充足豐富摩擦和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題總分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表項(xiàng)目/分值4321身體狀況精神狀態(tài)活動(dòng)能力靈活程度失禁情況良好思維敏捷可以走動(dòng)行動(dòng)自如無(wú)失禁一般無(wú)動(dòng)于衷需協(xié)助輕微受限偶有失禁不好不合邏輯坐輪椅非常受限經(jīng)常失禁極差昏迷臥床不能活動(dòng)二便失禁總分≤14分提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估6壓瘡的預(yù)防局部組織長(zhǎng)期受壓潮濕刺激摩擦力和剪切力局部血液循環(huán)

營(yíng)養(yǎng)的攝入避免避免避免促進(jìn)增進(jìn)壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“七勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班、營(yíng)養(yǎng)好同時(shí)要嚴(yán)格細(xì)致交接皮膚的受壓情況。壓瘡的預(yù)防7壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)根據(jù)嚴(yán)重程度和侵害深度，壓瘡分為四期Ⅰ期淤血紅潤(rùn)期Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期淺度潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)1.瘀血紅潤(rùn)期表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛、麻木。皮膚完整性未被破環(huán)，為可逆性改變。觸痛。壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)2.炎性浸潤(rùn)期皮膚呈紫紅色，表皮和真皮層之間發(fā)生損傷或壞死。皮下有硬結(jié)，常有水泡，極易破潰。有疼痛感。壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)3.淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可達(dá)皮下組織，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露。創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液。疼痛感加重。壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)4.壞死潰瘍期壞死組織發(fā)黑，侵犯肌層或深達(dá)骨骼。膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者危及生命。壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)8壓瘡的治療與護(hù)理全身治療為輔局部治療為主積極治療原發(fā)病。增加營(yíng)養(yǎng)。全身抗感染治療。加強(qiáng)心理護(hù)理。壓瘡的治療與護(hù)理除去危險(xiǎn)因素，避免繼續(xù)發(fā)展1.瘀血紅潤(rùn)期做好“七勤”。局部可使用半透膜敷料或水膠。體敷料加以保護(hù)。壓瘡的治療與護(hù)理保護(hù)皮膚，避免感染2.炎性浸潤(rùn)期除繼續(xù)加強(qiáng)預(yù)防措施外，應(yīng)對(duì)水泡進(jìn)行處理小水皰：防破裂促使自行吸收。大水泡：無(wú)菌抽液，消毒后無(wú)菌包扎。破潰的水泡：顯露潮濕、紅潤(rùn)的創(chuàng)面，需消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，根據(jù)創(chuàng)面類型選擇合適的傷口敷料。壓瘡的治療與護(hù)理清潔瘡面，促進(jìn)愈合，預(yù)防和控制感染3.淺度潰瘍期仍需加強(qiáng)預(yù)防措施創(chuàng)面處理無(wú)感染→生理鹽水沖洗。有感染→據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用合適沖洗液→選擇適當(dāng)?shù)臐裥苑罅?，外科無(wú)菌換藥。局部創(chuàng)面還可采用藥物治療。壓瘡的治療與護(hù)理去腐生新4.壞死潰瘍期繼續(xù)加強(qiáng)淺度潰瘍