腫瘤內(nèi)科學(xué)總結(jié)

-.z.鼻咽癌?°92?±鼻咽癌TNM分期T鼻咽原發(fā)瘤T1腫瘤局限在鼻咽腔內(nèi)。T2局部浸潤鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯。T3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組腦神經(jīng)損害，顱底骨、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。T4前后組腦神經(jīng)同時受損，鼻旁竇、海綿竇、眼眶、顳下窩侵犯，直接浸潤第一頸椎。?°92?±鼻咽癌TNM分期N局部淋巴結(jié)N0頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。N1上頸淋巴結(jié)直徑＜4cm，活動。N2下頸淋巴結(jié)腫大或直徑4～7cm。N3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)腫大或直徑＞7cm，或固定及皮膚浸潤。M遠處轉(zhuǎn)移M0沒有遠處轉(zhuǎn)移。M1有遠處轉(zhuǎn)移。?°92?±鼻咽癌TNM分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0，T2N1M0Ⅲ期T3N0～2M0，T1～2N2M0Ⅳa期T4N0～3M0，T1～3N3M0Ⅳb期任何T任何NM1放療照射劑量鼻咽部：60-70Gy/6-7周顱底：有顱神經(jīng)侵犯或顱骨破壞時75-80Gy/8周；無顱神經(jīng)侵犯或顱骨破壞時，60-70Gy/6-7周頸淋巴結(jié)區(qū)：治療劑量60-80Gy/6-8周；預(yù)防劑量50-55Gy/5-6周大腸癌我國發(fā)病情況*與歐美國家相比，我國大腸癌發(fā)病特點：年齡明顯提前，中位年齡45歲，較歐美提前12-18年。直腸癌多見，60-75%，歐美為45%。發(fā)病期別不一樣，我國早期病例少。早期大腸癌診斷率較低的原因*：患者因素－醫(yī)學(xué)知識缺乏、及時就診醫(yī)生因素－腫瘤意識、知識更新醫(yī)療條件－普查、篩查、設(shè)備、經(jīng)濟狀態(tài)病理分布：直腸癌最多—3/5，向上減少，到盲腸又增多。大體分型：早期大腸癌*：扁平型、息肉隆起型、扁平隆起型、扁平潰瘍型中晚期大腸癌*：腫塊型腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。預(yù)后較好浸潤型沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型向腸壁深層生長并向周圍浸潤,是結(jié)腸癌常見類型。組織學(xué)分類腺癌：4/5黏液癌：1/5未分化癌：2%其他：鱗癌、鱗腺癌、小細胞癌等：罕見播散途徑*淋巴道轉(zhuǎn)移：首先到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：多見于肝，其次為肺、骨等。直接浸潤：結(jié)腸癌也可直接浸潤到鄰近器官。如乙狀結(jié)腸癌常侵犯膀胱、子宮、輸尿管。橫結(jié)腸癌可侵犯胃壁，甚至形成內(nèi)瘺。種植播散：脫落的癌細胞也可在腹膜種植轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：1、排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀。排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2、腹痛：早期癥狀，定位不確切的持續(xù)性隱痛，或腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時則腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。3、腹部腫塊：多為瘤體本身，有時可能為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。如為橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動度。如癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛。4、腸梗阻癥狀：晚期癥狀，慢性低位不全腸梗阻，腹脹、便秘、腹脹痛或陣發(fā)性絞痛。發(fā)生完全梗阻時，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首發(fā)癥狀。5、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等—慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等病情晚期可出現(xiàn)肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。晚期：肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。診斷凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群*：①I級親屬有結(jié)直腸癌史②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗陽性者；④以下五種表現(xiàn)具二項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對此組高危人群或?qū)σ蔀榻Y(jié)腸癌時，行*線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查，以及纖維結(jié)腸鏡檢查。B超和CT掃描檢查對了解腹部腫塊和腫大淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移等均有幫助。血清癌胚抗原（CEA）值約70％的結(jié)腸癌病人高于正常，但特異性不高。用于術(shù)后判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)，有一定幫助。TNM臨床分期T（原發(fā)灶）T*原發(fā)灶情況無法評估。T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌，上皮內(nèi)癌或黏膜內(nèi)癌未穿透黏膜肌層而達黏膜下。T1癌侵達黏膜下層。T2侵達腸壁固有肌層。T3癌已侵入固有肌層而達漿膜下；或原發(fā)灶位于無漿膜層的結(jié)腸時，癌侵達結(jié)腸旁組織。T4癌已穿透臟層腹膜或直接侵入其他器官、結(jié)構(gòu)（穿透漿膜后累及其他段大腸時也為T4，例如盲腸癌侵及乙狀結(jié)腸時）。N（區(qū)域淋巴結(jié)）N*區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11—3只區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2≥4只區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：結(jié)腸旁脂肪組織中有直徑＞3mm的癌結(jié)節(jié)，但組織學(xué)未見其中有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)殘留時，作淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分類。但如此癌結(jié)節(jié)≤3mm時，則作為原發(fā)灶非連續(xù)性的蔓延分類，算T3。M（遠處轉(zhuǎn)移）M*無法評估有無遠處轉(zhuǎn)移。M0無遠處轉(zhuǎn)移。M1有遠處轉(zhuǎn)移。分期0期TisN0M0Ⅰ期T1—2N0M0Ⅱa期T3N0M0Ⅱb期T4N0M0Ⅲa期T1—2N1M0Ⅲb期T3—4N1M0Ⅲc期任何TN2M0Ⅳ期任何T任何N1M0注：0期與Ⅰ期相當于DukesA。Ⅱ期相當于DukesB，其中T3N0M0預(yù)后較好，而T4N0M0預(yù)后較差。Ⅲ期相當于DukesC，其中N1預(yù)后較N2為好。治療：結(jié)腸癌手術(shù)→隨診Ⅰ期手術(shù)→隨診手術(shù)→輔助化療→隨診（血管、淋巴管侵犯）Ⅱ期*手術(shù)→隨診手術(shù)→輔助化療→隨診（存在高危因素）Ⅲ期*手術(shù)→輔助化療→隨診Ⅳ期全身化療為主，必要時輔以其他局部治療直腸癌手術(shù)→隨診Ⅰ期手術(shù)→隨診手術(shù)→輔助化療/視情況同步放化療或放療→隨診（血管、淋巴管侵犯）Ⅱa期手術(shù)→同步放化療/放療→輔助化療→隨診（血管、淋巴管侵犯）手術(shù)→輔助化療→隨診（存在高危因素）手術(shù)→隨診Ⅱb期Ⅲ期手術(shù)→同步放化療/放療→輔助化療→隨診術(shù)前同步放化療/放療→手術(shù)→輔助化療→隨診Ⅳ期全身化療為主，必要時輔以其他局部治療高危因素淋巴結(jié)取樣不足14個T4血管/淋巴管侵犯（脈管癌栓）病理分化程度差分子生物學(xué)檢測有不良預(yù)后因素術(shù)前有穿孔或腸梗阻乳腺癌流行病學(xué)乳腺癌是全世界婦女第一位惡性腫瘤，并且發(fā)病率每年約以2%的速度遞增，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬婦女死于乳腺癌。北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，每7-10個婦女中有一人在其一生中會患乳腺癌，其發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍。我國近年來新病例數(shù)以每年3%-4%的速度遞增，超出全球1至2個百分點。在、**等大城市，乳腺癌已經(jīng)成為婦女第一位惡性腫瘤。發(fā)病率隨年齡增長而上升，45-50歲發(fā)病率高，以后相對平坦，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，70歲達高峰。死亡率隨年齡而上升。乳腺癌的病理及生物學(xué)特性組織學(xué)分類*非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌：粉刺樣型、實性型、篩狀型、微乳頭型小葉原位癌早期浸潤癌：導(dǎo)管癌早期浸潤、小葉癌早期浸潤浸潤性癌：浸潤性非特殊型癌：浸潤性導(dǎo)管癌浸潤性小葉癌浸潤性特殊型癌：髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤小管癌、粘液癌、腺樣囊性癌、乳頭狀癌大汗腺樣癌鱗狀細胞癌乳頭Paget病其他罕見癌：分泌性癌、富脂質(zhì)癌、印戒細胞癌、富含糖原的透明細胞癌、伴嗜銀細胞的乳腺癌、伴化生的癌特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌浸潤性乳腺癌的主要病理特點*(1)浸潤性小葉癌：癌細胞圍繞導(dǎo)管呈同心圓結(jié)構(gòu)而形成靶樣圖像。(2)浸潤性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管癌明顯浸潤間質(zhì)，部分區(qū)域內(nèi)尚可見到導(dǎo)管內(nèi)癌成分，但間質(zhì)浸潤成分不超過癌實質(zhì)中的量，若超過一半，則以浸潤性癌的主要形態(tài)命名。(3)硬癌：癌細胞排列成細條束或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，鏡下呈小巢狀或條索狀細胞，纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密，可發(fā)生膠原變性、鈣化或骨化。(4)髓樣癌：主質(zhì)多，間質(zhì)少，癌細胞體積大，核大，呈空泡狀，分裂相多見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。腫塊體積常較大，位于乳腺深部，質(zhì)地較軟，邊緣整齊，與周圍分界清楚。(5)單純癌；介于硬癌與髓樣癌之間，即癌實質(zhì)與纖維間質(zhì)成分比例近似，其形態(tài)復(fù)雜、多樣，癌組織常排列成巢、索、腺樣或呈片狀。(6)粘液腺癌：腫塊大，切面半透明，膠凍狀。鏡下間質(zhì)內(nèi)有豐富的粘液，癌細胞分隔成島狀或小巢狀。轉(zhuǎn)移方式*：局部擴散：侵及皮膚、胸肌筋膜或胸肌、胸壁。淋巴道轉(zhuǎn)移：引起胸膜或脊柱轉(zhuǎn)移。血道播散：肺、骨、肝、軟組織、腦、腎上腺。臨床表現(xiàn)及檢查*1）無痛性腫塊：是乳腺癌最常見的癥狀，約90%的患者是以該癥狀前來就診的。注意發(fā)生時間、生長速度、生長部位、大小、質(zhì)地、活動度、單發(fā)或多發(fā)、與周圍組織關(guān)系，是否同時伴有區(qū)域性淋巴結(jié)腫大。以單側(cè)乳腺的單發(fā)腫塊為多見，單側(cè)多發(fā)腫塊及原發(fā)雙側(cè)乳腺癌臨床上并不多見。癌累及乳腺懸韌帶，使之縮短，皮膚表面出現(xiàn)牽扯狀凹陷。皮下淋巴管被癌細胞堵塞，淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫而有橘皮樣外觀。繼而皮膚增厚、變硬、變色，陸續(xù)出現(xiàn)多數(shù)硬斑塊，皮膚表現(xiàn)為鎧甲狀。淋巴管內(nèi)癌細胞繼續(xù)生長，可發(fā)展為分散的皮膚結(jié)節(jié)，即衛(wèi)星結(jié)節(jié)。2）乳頭溢液：有生理性和病理性之分。臨床上約10%的患者前來就診的主要原因之一，在各種乳腺疾病的癥狀中，其發(fā)生率僅次于乳腺腫塊和乳腺疼痛。顏色：無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性；性狀：呈水樣、血樣、漿液性或膿性；量：可多可少。3）乳頭和乳暈異常：乳腺的纖維組織和導(dǎo)管系統(tǒng)因腫瘤侵犯而縮短，牽拉乳頭，使乳頭偏向一側(cè)，進一步出現(xiàn)乳頭回縮、內(nèi)陷。有時乳房內(nèi)纖維組織攣縮，使整個乳房抬高，臨床可見兩側(cè)乳頭不在同一水平面上。乳頭糜爛是Paget病的典型癥狀。4）少數(shù)以腋淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，原發(fā)瘤小或找不到。5）炎性乳癌時局部皮膚呈炎癥樣表現(xiàn)，顏色由淡紅到深紅，開始比較局限，不久擴散到大部分乳腺皮膚，同時伴皮膚水腫。觸診時皮膚增厚、粗糙、表面溫度升高。6）遠處轉(zhuǎn)移相應(yīng)癥狀。乳腺癌的診斷與鑒別診斷查體*：月經(jīng)來潮后第9-11天。坐位，雙臂自然下垂，光線良好，乳房較大或肥胖者，臥位肩下墊枕。首先觀察發(fā)育情況，然后乳頭、乳暈、按順序觸診。檢查腋下淋巴結(jié)時，患者坐位，手臂放在醫(yī)生肩部。檢查鎖骨上淋巴結(jié)站在病人身后。診斷方法：鉬靶*：直接征象邊界不規(guī)則的腫塊或結(jié)節(jié)影，伴毛刺；小群微細鈣化點占50%鈣化點在1㎝內(nèi)集中時惡性可能性大。間接征象常有導(dǎo)管增生，一根或數(shù)根導(dǎo)管影從腫瘤向乳頭伸展，乳腺結(jié)構(gòu)扭曲。實驗室檢查*：常用的CEA和CA153，隨診指標，診斷符合率50%細胞學(xué)及組織學(xué)診斷；脫落細胞學(xué)檢查；細針穿刺抽吸細胞學(xué)檢查。病程及發(fā)展：倍增時間平均90天，隱匿階段平均12年（6-20），降低死亡率的最好方法是早發(fā)現(xiàn)、早治療。自然生存期個月。轉(zhuǎn)移方式*：局部擴散：侵及皮膚、胸肌筋膜或胸肌、胸壁。淋巴道轉(zhuǎn)移：引起胸膜或脊柱轉(zhuǎn)移。血道播散：肺、骨、肝、軟組織、腦、腎上腺。術(shù)后輔助化療：目的在于消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶，降低遠地轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高長期生存率術(shù)前新輔助化療：目的在于縮小腫瘤體積為保乳手術(shù)創(chuàng)造機會，試驗?zāi)[瘤對化療的敏感性，消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶。國際上三項前瞻性隨機分組研究均顯示，新輔助化療可顯著提高保乳率但不提高長期生存率。低危：①腫瘤＜1㎝；②腋淋巴結(jié)陰性；③組織學(xué)分級Ⅰ級；④年齡＞35歲；⑤ER、PR陽性。此外的全部乳腺癌術(shù)后患者均符合適應(yīng)癥。食管癌臨床表現(xiàn)1、早期癥狀：無吞咽困難，癥狀不明顯，可持續(xù)1-2年甚至更長時間。三感一痛三感：1、咽下食物哽噎感2、食物通過停滯感3、食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛早期食管癌：癌腫局限于粘膜內(nèi)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌：癌腫局限于粘膜或粘膜下層，而無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、中晚期癥狀：典型癥狀：進行性吞咽困難表現(xiàn)：難咽干的食物→半流質(zhì)→水和唾液不能咽下多數(shù)病人如果不治療，可在梗阻癥狀出現(xiàn)1年內(nèi)死亡。吞咽困難與病理類型有關(guān)：縮窄型和髓質(zhì)型較為嚴重。因食管是肌性器官，有良好的彈性和擴*能力，一般出現(xiàn)明顯吞咽困難時，腫瘤常已侵犯食管周徑的2/3以上。2.中晚期癥狀：吞咽困難（50％～60％）：早期可間歇出現(xiàn)胸骨后燒灼感、異物感，此后則出現(xiàn)進行性吞咽困難。梗阻：嚴重者常伴反流，持續(xù)嘔吐粘液。聲音嘶啞：腫瘤轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)喉返神經(jīng)居多）致聲帶麻痺，出現(xiàn)聲音嘶啞。胸背部疼痛：說明腫瘤已侵犯到外膜層或有深層潰瘍。嗆咳：可能已有食管氣管瘺，可作碘油食管造影證實。出血：腫瘤若侵犯大血管可出現(xiàn)出血；如胸主動脈等。臨床表現(xiàn)3、終末期癥狀和并發(fā)癥：惡液質(zhì)、脫水、衰竭：系食管梗阻致滴水不進和全身消耗所致。腫瘤浸潤癥狀：食管穿孔至縱隔或氣管，引起縱隔炎和肺炎。全身轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)癥狀：黃疸、腹水、氣管壓迫致呼吸困難、聲帶麻痹、昏迷等。新輔助化療有助于：早期清除微小轉(zhuǎn)移病灶縮小腫瘤體積降低腫瘤期別提高手術(shù)切除率和局部控制率減少術(shù)中播散降低遠處轉(zhuǎn)移新輔助化療的適應(yīng)癥：①T3腫瘤侵犯食管壁②T4腫瘤侵及食管周圍組織及器官③N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移④M1a胸上段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胸下段食管癌出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移新輔助化療的禁忌癥：①臨床分期為T1、T2期且手術(shù)可切除的食管癌患者②患者高齡，合并多臟器疾患，KPS評分<60分小結(jié)放化療和手術(shù)治療對患者有相同的生存受益手術(shù)和放化療優(yōu)于單純放療食管癌的輔助治療中同期放化療所取得的效果最為顯著DDP為主方案為晚期食管癌姑息性化療的標準治療方案肺癌原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma（簡稱肺癌）是指起源于支氣管粘膜上皮、腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤。肺癌的分類按部位分:中央型:腫瘤發(fā)生在主支氣管、葉支氣管和段支氣管（即段以上的支氣管）。周圍型:腫瘤發(fā)生在段支氣管以下的小支氣管和細支氣管。按生物學(xué)分:小細胞肺癌:(15-20%)非小細胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細胞癌腺鱗癌其它擴散類型：1、直接擴散浸潤性生長沿支氣管壁生長并浸潤支氣管壁向周圍擴散侵入鄰近組織和器官2、淋巴轉(zhuǎn)移最常見途徑交叉轉(zhuǎn)移：對側(cè)縱隔氣管旁及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、血行轉(zhuǎn)移晚期表現(xiàn)小細胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移常見臨床表現(xiàn)：一、肺內(nèi)癥狀1、咳嗽。為最常見的初發(fā)癥狀，幾乎所有病人都有全病期咳嗽，初期多為干咳。2、咯痰。患者以咯痰為初步癥狀的約占15%，視情況痰可白可黃或帶血痰，大咯血發(fā)生率約5%左右。3、胸痛或不適。胸部不適發(fā)生最早，起初偶發(fā)，至終呈持續(xù)性，表現(xiàn)為脹滿、疼痛或壓迫感，當用力咳嗽或深呼吸時，患側(cè)尤其明顯。4、喘鳴、氣短。因支氣管部分梗阻造成狹窄，氣流通過時即出現(xiàn)喘鳴，并發(fā)肺部感染、肺不*、胸水則氣短較為明顯，活動時或情緒緊*時癥狀加重。5、發(fā)熱。由于氣管狹窄，排痰不暢易引起遠端感染或肺不*引發(fā)發(fā)熱，約占初步癥狀10%以內(nèi)，占全部肺癌患者的20%-30%。二、鄰近胸廓組織受累的臨床表現(xiàn)1、Horner-Bernard氏綜合征（交感神經(jīng)綜合征）。為頸上及第1胸交感神經(jīng)節(jié)受累的表現(xiàn)，包括患側(cè)眼球內(nèi)陷、上瞼下垂、下瞼稍抬高、眼裂狹窄、瞳孔縮小、患側(cè)顏面無汗和發(fā)紅。2.、聲帶麻痹所致聲嘶。左肺癌常因主動脈弓前下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累犯左側(cè)喉返神經(jīng)造成左側(cè)聲帶麻痹，或右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累犯右側(cè)喉返神經(jīng)造成右側(cè)聲帶麻痹。3.、上腔靜脈綜合征。是上腔靜脈的部分或完全堵塞或無名靜脈堵塞所致，此綜合征約97%來自惡性腫瘤（86%肺癌，7%HD，7%為其它癌轉(zhuǎn)移），3%來自良性腫瘤。上腔靜脈綜合征常因腫瘤直接侵犯靜脈（占68%）或靜脈外壓（占32%）。主要癥狀為氣短、咳嗽、面腫、頭痛，臥位時明顯，有上肢及頸部水腫，頸靜脈擴*，皮膚見特殊的紅色和青紫色毛細血管擴*，奇靜脈入口下方受壓僅表現(xiàn)為頭頸部水腫，奇靜脈入口下方或奇靜脈本身受壓，則上臂、胸腔和腹壁靜脈擴*。4、Pancoast綜合征（肺上溝瘤或肺尖腫瘤）。為臂叢神經(jīng)累及。5、膈肌麻痹。膈神經(jīng)受累，膈肌反常呼吸。6、吞咽困難。為食管受壓。7、心臟癥狀。心包積液，心律失常，心力衰竭。三、肺外癥狀1、肺外轉(zhuǎn)移。以血行轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的肺癌少見，主要為骨骼、肝、大腦。2、杵狀指。為肺性骨關(guān)節(jié)??；杵狀指為慢性肺功能不全所引致的不同，其特點為常有疼痛，病情發(fā)展快，甲床周圍常紅暈，肺癌治愈后杵狀指消失。3、黑棘皮病。對稱性皮膚病變，表現(xiàn)為皮膚角質(zhì)增生和色素沉著，上皮肥厚，皮紋明顯，常伴有皮膚搔癢，好發(fā)部位為四肢屈面、腋窩、腹股溝、會陰等處。肺癌的早期危險信號1、不明原因的刺激性干咳2、感冒后咳嗽持久不愈3、突發(fā)痰中帶血或鮮血絲4、固定部位反復(fù)發(fā)生肺炎胃癌病因：幽門螺旋桿菌感染、環(huán)境因素、遺傳因素、胃癌的癌前變化、癌前疾病胃腺瘤性息肉＞2cm者有惡變傾向，多發(fā)＞單發(fā)。Huppler報道465例胃腺瘤性息肉中，20%的惡變率。胃潰瘍癌變率為5%。萎縮性胃炎10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險性。殘胃癌1.3%－8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過時間呈正比，胃切除術(shù)25年后殘胃癌的發(fā)生率較對照組高6倍。胃巨皺襞癥血清蛋白經(jīng)巨大胃粘膜皺襞漏失，臨床上有低蛋白血癥與浮腫，約10%可癌變。惡性貧血惡性貧血患者中10%發(fā)生胃癌，胃癌的發(fā)生率為正常人群的5～10倍。異型增生，包括重度不典型增生和腸上皮化生。胃癌的分型1、按發(fā)生部位早期胃癌好發(fā)于胃竇部位及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見。進展期胃癌好發(fā)于胃竇部，占55.9%；依次為胃底賁門部，23.0%；胃體部15.0%。早期胃癌定義：胃癌細胞局限于胃粘膜層和粘膜下層，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌定義：胃癌細胞浸潤超過粘膜下層侵及肌層——中期侵及漿膜或漿膜外者——晚期2、按大體病理Ⅰ型息肉型Ⅱ型淺表型Ⅱa淺表隆起型Ⅱb淺表平坦型Ⅱc淺表凹陷型Ⅲ型潰瘍型特殊類型早期胃癌小胃癌：癌灶直徑在6～10mm。微小胃癌:癌灶直徑≤5mm。一點癌:胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標本系列取材找不到癌組織。胃癌的分型Ⅰ型，息肉型Ⅱ型，潰瘍限局型Ⅲ型，潰瘍浸潤型Ⅳ型，彌漫浸潤型胃癌轉(zhuǎn)移途徑1、直接蔓延2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、血行轉(zhuǎn)移4、腹腔內(nèi)種植臨床表現(xiàn)一、癥狀早期胃癌：多無癥狀或有輕度非特異性消化系統(tǒng)癥狀。進展期胃癌：上腹部脹痛、食欲減退、消瘦、進食梗阻和嘔吐、嘔血、黑便，轉(zhuǎn)移到受累器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀(肝、肺)。二、體征上腹部包塊、上腹壓痛、淋巴結(jié)腫大、腹膜轉(zhuǎn)移可發(fā)生腹水、盆底種植結(jié)節(jié)——肛門指檢、梗阻、黃疸、貧血貌、消瘦、惡病質(zhì)、伴癌綜合征（反復(fù)發(fā)作表淺性血栓性靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病、皮肌炎、膜性腎病。胃的淋巴引流第一站：淺表淋巴結(jié)（大小彎、賁門、幽門、脾門第二站：深組淋巴結(jié)（脾A干、肝總A干、胃左A干、胰十二指腸后）第三站：腹腔淋巴結(jié)（腹腔A、肝門、腸系膜根、結(jié)腸中動脈后）胃癌淋巴結(jié)清掃胃周淋巴結(jié)清除*圍以D（dissection）表示：D0?a?a胃切除，N1未清除者D1?a?a胃切除，N1全部清除者D2?a?a胃切除，N2全部清除者IB、IID3?a?a胃切除，N3全部清除者IIIa胃癌的化療分類：1、新輔助化療2、輔助化療及輔助放化療3、姑息化療新輔助化療適應(yīng)癥：無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（2A）胃癌根治術(shù)后進行輔助化療能提高生存率和無病生存期，減少復(fù)發(fā)率S1單藥輔助化療，提高了無復(fù)發(fā)生存和總生存率。術(shù)后輔助放化療，提高了生存率，降低了復(fù)發(fā)率術(shù)后輔助化療適用人群：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神經(jīng)受侵）三藥聯(lián)合方案有效，但毒性較大，臨床慎重選擇。DCF每周應(yīng)用多西紫杉醇是一種可選擇的低毒性方案結(jié)論：S-1聯(lián)合順鉑較S-1單藥顯著延長晚期胃癌患者的生存。胃癌手術(shù)根治程度A級－D＞N，即手術(shù)切除淋巴結(jié)的站別超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，切緣1cm無浸潤。是程度高效果好的根治術(shù)。B級－－D＝N，切除1cm內(nèi)有癌累及，也屬根治術(shù)，但根治的程度和效果次于A級。C級－－僅切除原發(fā)病灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者。為非根治性手術(shù)。手術(shù)方式1.局限性切除－－隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴結(jié)清掃。2.內(nèi)鏡下粘膜切除－－＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；或凹陷型癌＜10mm并且無肉眼的潰瘍。日本報道308例行這一手術(shù)，根治率64%，36%轉(zhuǎn)行開放性根治術(shù)。手術(shù)后復(fù)發(fā)率約1.3%。常見并發(fā)癥：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。3.腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點：創(chuàng)傷小、能徹底根除病灶、術(shù)后恢復(fù)快、住院時日縮短。適應(yīng)癥：粘膜癌隆起型≤25mm，凹陷型≤15mm，且無明顯潰瘍。4.根治性胃大部切除術(shù)近端胃大部切除應(yīng)切除食管下段3－4cm；遠端胃大部切除應(yīng)切除十二指腸3cm以上5.全胃切除術(shù)－－目前認為只有多發(fā)性癌、殘胃早期癌及BorrmannⅣ型癌才有必要行全胃切除術(shù)。困難不在于外科手術(shù)技術(shù)，重要的是全胃切除所致的后遺癥及營養(yǎng)障礙。重建術(shù)式：Rou*-en-Y吻合術(shù)、空腸間置術(shù)6.姑息性手術(shù)－－C級手術(shù)減量切除－－切除局部病灶，殘留遠處轉(zhuǎn)移灶；減輕出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥而行胃空腸吻合術(shù)。三級預(yù)防制1、強調(diào)病因?qū)W預(yù)防避免進食粗糙食物；少吃或不吃鹽腌食品；多吃新鮮的蔬菜水果，多飲牛奶；少吃煙熏油炸和烘烤食物；改進飲食習(xí)慣和方式；預(yù)防及治療幽門螺旋桿菌感染。2、強調(diào)普查早治對于癌前疾病等；尤其是有胃癌家族史，40歲以上胃病久治不愈者，定期觀察。試題WHO藥物治療癌痛主要原則：按時按階梯輕—非阿片類止痛藥+/-輔助藥中—弱阿片類止痛藥+/-非阿片類止痛藥+/-輔助藥重—強阿片類止痛藥+/-非阿片類止痛藥+/-輔助藥以口服為主劑量由小到大，根據(jù)止痛療效確定個體化給藥2.WHO癌痛藥物治療三階梯方案及代表藥物：非阿片類消炎鎮(zhèn)痛藥用于輕度痛，阿司匹林。弱阿片類鎮(zhèn)痛藥用于中度痛，可待因。強阿片類鎮(zhèn)痛藥用于重度痛，嗎啡。阿片類藥物過量和中毒的解救藥物：阿片受體拮抗劑納洛酮上腔靜脈綜合征的治療1.一般措施:頭部抬高、吸氧、限鹽、利尿、激素2.放射治療3.化學(xué)治療4.手術(shù)治療5.抗凝治療6.腔內(nèi)血管成形術(shù)腫瘤溶解綜合征的預(yù)防及治療：1.服用別嘌呤醇劑量300~600mg/d，以抑制次黃嘌呤氧化酶，減少尿酸的產(chǎn)生。2.水化使尿液保持在2000ml/24h以上，以防止尿酸在尿中過度飽和。3.堿化尿液（pH≥7）每日口服碳酸氫鈉6~8g，以提高尿酸是溶解性。4.利尿尿少時可用20%甘露醇或速尿。5.透析出現(xiàn)腎功能衰竭者進行血液透析?？鼓[瘤藥物分類細胞毒類藥物激素類：抗雌激素、芳香化酶抑制劑、孕激素、性激素、抗雄激素等。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：干擾素、ILs、胸腺肽單克隆抗體：西妥昔單抗、利妥昔單抗、曲妥珠單抗、貝伐單抗其他：細胞分化誘導(dǎo)劑、細胞凋亡誘導(dǎo)劑、新生血管抑制劑、表皮生長因子受體抑制劑輔助藥：升血藥、止吐藥、鎮(zhèn)痛藥、抑制破骨細胞藥細胞毒類:根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和來源根據(jù)抗腫瘤作用的生化機制根據(jù)藥物作用的周期或時相特異性抗癌藥物的合理使用及聯(lián)合化療的原則（掌握）聯(lián)合化療的原則：藥物的作用的機理不同藥物作用的周期、時相不同藥物的不良反應(yīng)盡量不要疊加最重要的是要應(yīng)用的聯(lián)合化療方案經(jīng)過嚴格的臨床試驗證明其有效性根據(jù)藥物作用的周期或時相特異性：細胞周期非特異性藥物（CSA）作用機制：可殺傷處于各種增殖狀態(tài)的細胞，包括G0期細胞，在大分子水平上破壞DNA雙鏈。特點：作用強而快與*線相似，劑量-反應(yīng)曲線接近直線。劑量依賴。細胞周期特異性藥物（CCSA）作用機制：只能殺傷處于增殖周期中各時相的細胞，在小分子水平上阻斷DNA合成。特點：作用弱而慢，劑量-反應(yīng)曲線是一條漸進線。時間依賴。六、化療的毒副作用及處理近期毒性骨髓抑制：白細胞、血小板減少胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹瀉、粘膜炎心肺毒性：心律失常、肺纖維化肝臟毒性：藥物性肝炎腎和膀胱毒性：出血性膀胱炎脫發(fā)：局部毒性：血栓性靜脈炎神經(jīng)毒性：末梢神經(jīng)炎過敏反應(yīng)：六、化療的毒副作用及處理遠期毒性致癌作用：發(fā)生與化療相關(guān)的第二種惡性腫瘤。不育和致畸：抗癌藥物的合理使用:化學(xué)治療與腫瘤細胞增殖動力學(xué)腫瘤細胞殺傷與劑量的關(guān)系聯(lián)合化療的原則五、抗癌藥物的合理使用及臨床應(yīng)用化療的分類根治性化療（CurativeChemotherapy）輔助性化療（AdjuvantChemotherapy）新輔助化療（NeoadjuvantChemotherapy）姑息性化療（PalliativeChemotherapy）研究性化療（InvestigativeChemotherapy）四、化療藥物的耐藥機制：腫瘤細胞位于多數(shù)藥物達不到的中樞或睪丸假抗藥現(xiàn)象：攝取減少、滅活增加、DNA修復(fù)加快，排泄增加試題抗腫瘤治療的不良作用有哪些？近期毒性:胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、心肺毒性、肝臟毒性、腎和膀胱毒性、脫發(fā)、局部毒性、神經(jīng)毒性、過敏性反應(yīng)遠期毒性：致癌作用、不育和致畸止吐藥的種類，各舉一例。常用止吐藥5-HT3受體拮抗劑：雷莫司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、氟哌啶醇、氯丙嗪抗焦慮藥：地西泮（安定）、勞拉西泮（氯羥安定）糖皮質(zhì)激素：地塞米松抗組胺藥：苯海拉明下列抗癌藥中，引起惡心嘔吐的發(fā)生率最高，程度最重的藥物是：A.紫杉醇B.卡鉑C.順鉑D.博來霉素多柔比星的終身累積劑量應(yīng)<550mg/m2表柔比星的終身累積劑量應(yīng)800-1000mg/m2可導(dǎo)致出血性膀胱炎的化療藥物有哪些？怎樣預(yù)防？機制？出血性膀胱炎化療藥物：CT*、IFO機制：CT*對泌尿道的毒性主要是由其在肝臟的代謝產(chǎn)物之一丙烯醛所造成的。預(yù)防：予CT*、IFO時，同時給予美司鈉，它可與丙烯醛結(jié)合使之成為無毒化合物。治療：及時停藥或減量用藥。水化利尿、膀胱沖洗、止血。導(dǎo)向治療的原理及研究流程細胞毒物質(zhì)定向作用于腫瘤細胞，必須具備兩個條件：具有可以區(qū)別惡性細胞與正常細胞的"標記”。一般用于導(dǎo)向治療的腫瘤要求瘤細胞上TAA分子表達高，每個瘤細胞表面要有105個抗原分子。具有可以區(qū)別靶細胞與非靶細胞的載體。單抗作為載體非抗體類導(dǎo)向治療—理化特性導(dǎo)向載