小兒心肺復(fù)蘇

小兒心肺復(fù)蘇概念小兒心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitatioCPR)是指在心跳呼吸驟停，患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。這是需要心肺復(fù)蘇；心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitationCPR)是包括采用一組簡單的技術(shù)，使生命得以維持的方法。概述心肺復(fù)蘇技術(shù)的三個方面基本生命支持.基本生命支持(basiclifesupport)L童基本生命支持包括一系列支持或恢復(fù)呼吸或心跳呼吸停止兒童的有效的通氣或循環(huán)功能的技能。任何一個受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員都可以進(jìn)行基本生命支持，它對傷病兒童的最終恢復(fù)是非常重要的。當(dāng)心跳呼吸停止或懷疑停止時，同樣需要迅速將患兒送到能給以進(jìn)一步生命支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。高級生命支持2.高級生命支持(advancedlifesuppor為心肺復(fù)蘇的第二階段，有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員參與此時的搶救工作并且常有明確的分工，協(xié)調(diào)處理呼吸、胸外心臟按壓、輔助藥物應(yīng)用、輸液、監(jiān)護(hù)及必要的記錄。穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)3．穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)指為使復(fù)蘇后的病人穩(wěn)定而進(jìn)行的進(jìn)一步處理及監(jiān)護(hù)。小兒心跳呼吸驟停病因引起小兒心跳呼吸驟停的原因甚多如新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、胃食管反流、嚴(yán)重肺炎及呼吸衰竭、藥物、嚴(yán)重心律失常、中毒、代謝性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治療操作過程、各種意外損傷等。心跳呼吸驟停難以預(yù)料，但觸發(fā)的高危因素應(yīng)引起足夠的重視，其中最危險因素包括：1.心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)定，如大量失血、難治性心衰、低血壓和反復(fù)發(fā)作的心律失常。2．急速進(jìn)展的肺部疾病，如嚴(yán)重的哮喘、喉炎、重癥肺炎、肺透明膜病等。3．外科手術(shù)后的早期，如應(yīng)用全身麻醉及大量鎮(zhèn)靜劑足以使患兒對各種刺激的反射能力改變。4．安有人工氣道的患兒氣管插管發(fā)生堵塞或脫開。5.患兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病有急劇惡化時，如昏迷病人常無足夠的呼吸驅(qū)動以保證正常的通氣。另外，臨床的一些操作對于有高危因素的患兒能加重或觸發(fā)心跳呼吸驟停，包括：(1)氣道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心動過緩；(2)不適當(dāng)?shù)男夭课锢碇委?如拍背、翻身、吸痰等)，可使更多的分泌物溢出，阻塞氣道，也可使患兒產(chǎn)生疲勞；(3)任何形式的呼吸支持(如人工呼吸機(jī)的應(yīng)用)的撤離：使病人必須從以前的人工呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑龉?，如降低吸人氧濃度、撤離CPAP或機(jī)械通氣、拔除氣管插管等；(4)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：如麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥和止咳藥的應(yīng)用所致的呼吸抑制；(5)各種操作：如腰穿時使呼吸屏住，可使心跳驟停；(6)迷走神經(jīng)的興奮性增加：一些臨床操作可引起迷走神經(jīng)的興奮性增加，如鼻胃管的放置、氣管插管操作等。此外，高危嬰兒喂養(yǎng)時由于吞咽—呼吸的不協(xié)調(diào)也可引起心跳呼吸驟停。應(yīng)特別注意循環(huán)的失代償表現(xiàn)，包括外周循環(huán)不良、心動過緩、呼吸形式的改變或呼吸暫停、發(fā)紺、對刺激的反應(yīng)性下降等。有上述表現(xiàn)時應(yīng)盡可能停止相關(guān)的操作，并給以生命支持。診斷臨床表現(xiàn)為突然昏迷，部分有一過性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或紫紺，瞳孔散大和對光反射消失。大動脈(頸、股動脈)搏動消失，聽診心音消失。如做心電圖檢查可見等電位線、電機(jī)械分離或心室顫動等。心跳呼吸驟停的診斷并不困難。一般在患兒突然昏迷及大血管搏動消失即可診斷，而不必反復(fù)觸摸脈搏或聽心音，以免延誤搶救時機(jī)。搶救年長兒心率＜30次/分，新生兒心率＜60次/分為胸外心臟按壓的指征。新生兒無自主呼吸或為無效喘息，有自主呼吸但心率＜100次/分及用80%濃度的氧仍有中心性紫紺時即可進(jìn)行正壓通氣復(fù)蘇。治療對于心跳呼吸驟停，現(xiàn)場搶救(firstaid)十分必要，應(yīng)爭分奪秒地進(jìn)行，以保持呼吸道通暢、建立呼吸及建立人工循環(huán)的順序進(jìn)行，以保證心、腦等重要臟器的血液灌流及氧供應(yīng)。保持呼吸道通暢(一)保持呼吸道通暢(Airway,A)小兒低氧血癥和呼吸停止可能引起或造成急劇惡化和心跳呼吸停止。因此建立和維持氣道的開放和保持足夠的通氣是基本生命支持最重要的內(nèi)容。首先應(yīng)去除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物，有條件時予以口、鼻等上氣道吸引。將患兒頭向后仰，抬高下頜，一只手置于患兒的前額，將頭向背部傾斜處于正中位，頸部稍微伸展。用另一只手的幾個手指放在下頜骨的頦下，提起下頜骨向外上方，注意不要讓嘴閉上或推頜下的軟組織，以免阻塞氣道。當(dāng)頸椎完全不能運(yùn)動時，通過推下頜來開通氣道。也可放置口咽導(dǎo)管，使口咽部處于開放狀態(tài)。通過推下頜來開通氣道建立呼吸(二)建立呼吸(Breathing，B)當(dāng)呼吸道通暢后仍無自主呼吸時應(yīng)采用人工輔助通氣，維持氣體交換。常用的方法有：1．口對口人工呼吸此法適合于現(xiàn)場急救。操作者先深吸一口氣，如患者是1歲以下嬰兒，將嘴覆蓋嬰兒的鼻和嘴；如果是較大的嬰兒或兒童，用口對口封住，拇指和食指緊捏住患兒的鼻子，保持其頭后傾；將氣吹人，同時可見患兒的胸廓抬起。停止吹氣后，放開鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內(nèi)氣體。重復(fù)上述操作，兒童18?20次/分，嬰兒可稍加快?？趯诤粑词共僮髡_，吸人氧濃度也較低（＜18%），操作時間過長，術(shù)者極易疲勞，故應(yīng)盡快獲取其他輔助呼吸的方法替代。2．復(fù)蘇囊的應(yīng)用在多數(shù)兒科急診中，嬰幼兒可用氣囊面罩進(jìn)行有效的通氣。常用的氣囊通氣裝置為自膨脹氣囊，遞送的氧濃度為30%?40%。氣囊尾部可配貯氧裝置，保證輸送高濃度的氧氣。帶有貯氧裝置的氣囊可以提供60%?95%濃度氧氣。氣囊常配有壓力限制活瓣裝置，壓力水平在35?40cmH20。將連接于復(fù)蘇皮囊的面罩覆蓋于患兒的口。正確的面罩大小應(yīng)該能保證將空氣密閉在面部，從鼻梁到下頦間隙蓋住口鼻，但露出眼睛。用一只手將面罩固定在臉上并將頭或下頜向上翹起。對嬰幼兒，術(shù)者4、5指鉤住下頜角向上抬，第3指根部抵住下頜，保證面罩與面部緊密接觸。在面罩吸氧時，一定程度的頭部伸展能保證氣道通暢。嬰兒和幼兒要最好保持在中間的吸氣位置，而不要過度伸展頭部，以免產(chǎn)生氣道壓迫梗阻。3．氣管內(nèi)插管人工呼吸法當(dāng)需要持久通氣時，或面罩吸氧不能提供足夠通氣時，就需要用氣管內(nèi)插管代替面罩吸氧。小于8歲的患兒用不帶囊氣管內(nèi)插管，大于8歲的患兒用帶囊插管。插管內(nèi)徑的大小可用公式進(jìn)行估算：內(nèi)經(jīng)（n皿）二（16+患兒年齡）/4。插管后可繼續(xù)進(jìn)行皮囊加壓通氣，或連接人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。循環(huán)支持（三）循環(huán)支持（Circulation,C）當(dāng)氣道通暢，呼吸建立后復(fù)蘇仍不理想時應(yīng)考慮做胸外心臟按壓。對新生兒或小嬰兒按壓時可用一手托住患兒背部，將另一手兩手指置于乳頭線下一指處進(jìn)行按壓（圖18—2），或兩手掌及四手指托住兩側(cè)背部，雙手大拇指按壓（圖18—3）。對于1?8歲的兒童，可用一只手固定患兒頭部，以便通氣；另一手的手掌根部置于胸骨下半段（避開劍突），手掌根的長軸與胸骨的長軸一致。對于年長兒（＞8歲），胸部按壓方法與成人相同，應(yīng)將患兒置于硬板上，將一手掌根部交叉放在另一手背上，垂直按壓胸骨下半部。每次按壓與放松比例為1：1,按壓深度為胸部厚度的1/3?1,頻率在新生兒為100次、年長兒為80次/分。胸外心臟按壓與呼吸的配合在新生兒為3：1，年長兒為5：1。按壓后1分鐘判斷有無改善，觀察頸動脈（對于1?8歲兒童）、股動脈搏動，瞳孔大小及皮膚顏色等。在臨床上當(dāng)觸及大動脈搏動提示按壓有效；如有經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，其值上升也提示有效。（四）進(jìn)一步處理大多數(shù)患兒，尤其是新生兒在呼吸道通暢，呼吸建立后心跳可恢復(fù)。如胸外心臟按壓仍無效，可試用藥物。在心跳驟停時，最好靜脈內(nèi)給藥，但由于很難建立靜脈通路，有些藥物可在氣管內(nèi)給人，如阿托品、腎上腺素、利多卡因等。兒童氣管內(nèi)用藥最佳劑量尚不肯定，氣管內(nèi)用藥劑量應(yīng)比靜脈內(nèi)用量大，才能達(dá)到同樣的療效。藥物從骨髓腔注入能很好地被吸收，骨髓腔內(nèi)注射與靜脈內(nèi)注射效果相同。常用藥物有：1．腎上腺素兒科病人最常見的心律失常是心跳停止和心動過緩，腎上腺素有正肌力和正性頻率作用。劑量：0.0lmg/kg,（1：10000溶液0.1ml/kg），靜脈或骨髓腔內(nèi)給藥，或氣管內(nèi)給藥0.1mg/kg。間隔5分鐘可重復(fù)1次。2.碳酸氫鈉兒科病人中，心臟驟停的主要病因是呼吸衰竭，快速有效的通氣對于控制心跳呼吸驟停引起的酸中毒和低氧血癥很必要。碳酸氫鈉應(yīng)用可促進(jìn)CO2生成，而CO2比HCO3—更易通過細(xì)胞膜，可以引起短暫的細(xì)胞內(nèi)酸中毒，從而導(dǎo)致心肌功能不全。鑒于這些潛在毒性，輕、中度酸中毒、特別是有通氣不足存在時，不宜使用碳酸氫鈉。改善通氣和擴(kuò)容一般可以解決酸中毒。碳酸氫鈉劑量為lml/kg,可經(jīng)靜脈或骨髓腔給予。3.阿托品針：為低灌注和低血壓性心動過緩、預(yù)防氣管插管引起的迷走神經(jīng)性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯所引起的少見的癥狀性心動過緩。劑量：0.02mg/kg,靜脈、氣管內(nèi)或骨髓腔給藥，間隔5分鐘可重復(fù)使用。最大劑量兒童不能超過lmg,青少年不超過2mg。4.葡萄糖在嬰幼兒心臟復(fù)蘇時，應(yīng)快速進(jìn)行床邊的血糖檢測，有低血糖時應(yīng)立即給葡萄糖。劑量：0.5?1.Og/kg,以25%葡萄糖液靜脈注射。5.鈣劑僅在疑有低鈣血癥時才可給鈣劑，在治療高鉀血癥、高鐵血癥